Graves' 病是臨床上最常見(jiàn)的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（以下簡(jiǎn)稱甲亢）病因，總體發(fā)病率大約在 0.5~1.0%。它的發(fā)病機(jī)理主要是 TSH 受體抗體（TRAb）對(duì) TSH 受體的持續(xù)刺激，模擬了 TSH 的作用，導(dǎo)致甲狀腺激素（T3、T4）合成不受控制地增加，導(dǎo)致了怕熱、多汗、體重下降等一系列臨床癥狀。Graves' 病的治療方案主要有抗甲亢藥物、放射碘治療、手術(shù)三種。臨床上應(yīng)用較廣泛的是抗甲亢藥物和放射碘治療。對(duì)于這兩種治療方案優(yōu)劣，始終存在爭(zhēng)議，而且具有明顯的地區(qū)差異。北美地區(qū)傾向?qū)⒎派涞庵委熥鳛槭走x，而歐洲和亞洲多數(shù)在服用硫脲類藥物 12~18 個(gè)月后才選擇放射碘治療。ATA（美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)）和ETA（歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)）對(duì)甲亢的治療方案推薦存在差異缺乏不同治療方案全因死亡率差異的大規(guī)模證據(jù)，是造成 Graves' 病治療方案不統(tǒng)一的原因之一。抗甲亢藥物和放射碘治療，哪一種方案能夠降低患者的全因死亡率和心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，是很多內(nèi)分泌醫(yī)生關(guān)注和困擾的問(wèn)題。最近著名的醫(yī)學(xué)期刊《lancet》旗下子期刊《The Lancet Diabetes &Endocrinology》，發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于 Graves' 病的研究結(jié)果，可以給臨床醫(yī)師一些啟發(fā)和參考。圖|《The Lancet Diabetes & Endocrinology》官網(wǎng)截圖在這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，研究人選取了 1998 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日在英國(guó)南威爾士的 TRAB 陽(yáng)性的甲亢患者 4189 名作為試驗(yàn)組，并通過(guò)全威爾士安全匿名信息鏈接（SAIL）數(shù)據(jù)庫(kù)獲得他們的臨床數(shù)據(jù)。
根據(jù)試驗(yàn)組的年齡和性別，在數(shù)據(jù)庫(kù)中按 1:4 的比例選取對(duì)照組 16756 人。試驗(yàn)組在診斷后 1 年后，根據(jù)主要的治療方案和治療結(jié)果分為：抗甲狀腺藥物組，放射性碘治療甲亢已控制組（放射性治療組 A）和放射性碘治療后甲亢未控制組（放射性治療組 B）。
研究的統(tǒng)計(jì)方法：使用具有里程碑意義的 Kaplan-Meier 和 Cox 回歸模型來(lái)分析治療與全因死亡率的主要結(jié)果和主要不良心血管事件（心肌梗死，心力衰竭，缺血性卒中或死亡）的次要結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)。
試驗(yàn)組與對(duì)照組全因死亡率和心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)比圖 | 文獻(xiàn)截圖研究結(jié)果表明，相對(duì)于對(duì)照組，Graves' 病組增加了 23% 的全因死亡率和 147% 的心腦血管疾病事件，這一研究結(jié)果也符合 Graves' 病的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn)。不同治療方案全因死亡率和心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比圖 | 文獻(xiàn)截圖在全因死亡率方面，早期和有效的放射治療，相比藥物治療降低了 50% 的死亡率；但在放射治療后甲亢未控制的患者中則相反，增加 51% 的死亡率；在主要心腦血管事件發(fā)生率方面的統(tǒng)計(jì)，也得到了類似的結(jié)果。治療 1 年后TSH水平相關(guān)的全因死亡率和心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)比 圖 | 文獻(xiàn)截圖根據(jù)基于 TSH 水平的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療 1 年后 TSH 水平仍低于正常值的 Graves' 病患者，死亡率和心腦血管事件分別增加了 55% 和 54% ；細(xì)分到藥物治療組和放射碘治療組，治療 1 年后 TSH 水平低于正常的患者，死亡率和心腦血管事件同樣有不同程度地增加。對(duì)于內(nèi)分泌科醫(yī)生而言，面對(duì)一個(gè)初發(fā)的 Graves' 病患者，到底應(yīng)該首選藥物治療還是放射碘治療，是一個(gè)十分糾結(jié)的問(wèn)題。國(guó)際權(quán)威指南推薦治療方案不統(tǒng)一、缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、患者的依從性不佳等因素，造成了臨床醫(yī)生在選擇治療方案時(shí)的猶豫不決。本研究通過(guò)對(duì)多達(dá) 4189 名患者的隨訪統(tǒng)計(jì)，給 Graves' 病的治療預(yù)后提供了高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。研究結(jié)果表明，決定 Graves' 病治療結(jié)果的主要因素并不是治療方案，而是治療結(jié)果——若是藥物治療和碘 131 治療均能控制甲亢，放射治療更適合 Graves' 病的患者；但若放射治療并不能控制甲亢，則不論藥物治療能否控制，均應(yīng)選擇藥物治療。也就是說(shuō)，不管是選擇藥物療法還是放射碘治療，能夠在短時(shí)間內(nèi)迅速緩解甲亢，才是有效降低 Graves' 病死亡率和心腦血管事件的治療方案。該研究結(jié)論也給臨床工作帶來(lái)了一些啟發(fā)，對(duì)于存在肝功能不全、白細(xì)胞減少、合并嚴(yán)重疾病等抗甲亢藥物禁忌癥，或者 TRAb 起始水平較高，藥物治療預(yù)期較差的初發(fā) Graves' 病患者，應(yīng)該首選放射碘治療，盡快緩解甲亢狀態(tài)，降低死亡率及心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn)：
Okosieme OE.et al.Primary therapyof Graves’ disease and cardiovascular morbidity and mortality: a linked-recordcohort study.Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Apr;7(4):278-287. doi:10.1016/S2213-8587(19)30059-2.
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