北大84級(jí)校友的“拔絲學(xué)堂”第43期，有幸邀請(qǐng)到北大81級(jí)生物系醫(yī)學(xué)預(yù)科的郁琦教授給我們講更年期保健問題。郁教授是北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的副主任，也是絕經(jīng)領(lǐng)域的一位專家，他目前擔(dān)任亞太絕經(jīng)聯(lián)盟的主席，這是在整個(gè)亞太地區(qū)絕經(jīng)領(lǐng)域的最高級(jí)的學(xué)會(huì)。同時(shí)還擔(dān)任了國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)的官方雜志的副主編。
本次講座文字的錄入和校對(duì)，由北大84級(jí)校友羅金環(huán)、周瑛、郭京華、徐媛、趙振平、蔣文、唐峋、邵宏偉完成。視頻由倪碧蓮錄制。
下面就是這次講座的視頻。
今天我就跟大家介紹一下關(guān)于如何去科學(xué)管理更年期這樣的一個(gè)話題。
首先，我們?yōu)槭裁磿?huì)有更年期這個(gè)問題？
為什么人會(huì)絕經(jīng)？其實(shí)這是挺怪異的一件事情。絕經(jīng)意味著卵巢功能的衰退。但是為什么到了50歲的時(shí)候，卵巢功能就都衰退了？為什么過去不太重視這件事，現(xiàn)在怎么大家都比較重視這件事情了？從這張圖上就可以看出來答案，這是全世界人口的壽命分布圖。
從這張圖上看，中國(guó)應(yīng)該還是比較綠色的，越綠表示活得越長(zhǎng)。北歐的那幾個(gè)國(guó)家特別厲害，是特別綠的深綠。人們總以為，在中國(guó)印度這些污染特別嚴(yán)重的國(guó)家，好像應(yīng)該肺癌的發(fā)生率很高，但是真正世界上肺癌發(fā)生率最高的幾個(gè)國(guó)家都是北歐的這些國(guó)家。這些國(guó)家的空氣極其清新，我不知道大家去過沒有，他們的pm2.5常年都在十幾，如果到了20、30，他們可能都覺得喘不過來氣了。
然而，從肺癌的發(fā)生率來說，恰好是那幾個(gè)國(guó)家是最高的。從道理上講肯定不會(huì)是因?yàn)榭諝馇逍?，所以肺癌發(fā)生率高。那么肯定是某種其他的原因。所謂的某種其他原因很簡(jiǎn)單，就是因?yàn)槟堑胤降娜嘶畹瞄L(zhǎng)?；畹迷介L(zhǎng)，癌癥發(fā)生率越高。任何的癌可能都是隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率越來越高的。
所以大家應(yīng)該有這樣一個(gè)概念，就是我們目前所面臨的重大的健康問題，都是因?yàn)槿说膲勖诓粩嗟匮娱L(zhǎng)所造成的。
絕經(jīng)的年齡從來沒有改變過，永遠(yuǎn)是50歲。在很早很早以前，幾千年以前，黃帝內(nèi)經(jīng)就描述人的絕經(jīng)年齡就在49歲左右，現(xiàn)在依然如是，沒有任何變化。但是人的壽命在不斷延長(zhǎng)。
所以為什么過去的人不在意或者不在乎絕經(jīng)，也沒有人去搞更年期研究？主要的原因不是因?yàn)檫^去的人皮實(shí)而我們現(xiàn)在比較嬌氣，跟這個(gè)沒關(guān)系，最主要的原因還是過去的人活不長(zhǎng)，大多數(shù)人是活不到絕經(jīng)的，活不到絕經(jīng)當(dāng)然就沒有更年期的問題了，這是最主要的問題。
其實(shí)大家可以有這樣的一個(gè)基本的概念，隨著壽命的延長(zhǎng)，各種各樣的器官功能都在退化，直至我們的心臟、大腦這些器官也衰竭了，那么人才會(huì)死。在這些重要的生命器官?zèng)]有衰竭之前，人是不會(huì)死的，但是其他的器官都會(huì)逐漸地衰竭。比如說骨關(guān)節(jié)衰退，那么會(huì)有人想辦法做個(gè)金屬的關(guān)節(jié)去置換，髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)現(xiàn)在都有很成熟的醫(yī)療器械和設(shè)備去置換這些關(guān)節(jié)。年紀(jì)大了以后容易得糖尿病，那么補(bǔ)充點(diǎn)胰島素來維持正常的血糖。甲狀腺功能減退了，就補(bǔ)充點(diǎn)甲狀腺素。這些是非常普遍的做法。
實(shí)際上卵巢功能衰退跟這些沒有區(qū)別，是一回事，只不過卵巢功能的衰退最早，是人體當(dāng)中第一個(gè)完成歷史使命后沒有功能的這樣一個(gè)器官。卵巢功能衰竭后，人并不會(huì)馬上就死掉。不像大腦和心臟，人沒有了卵巢功能還是活著，但是時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)造成各種各樣的問題。
那么現(xiàn)在人能活多長(zhǎng)？根據(jù)北京2018年的人口統(tǒng)計(jì)資料，女性的平均壽命現(xiàn)在已經(jīng)到了接近85歲了，超過男性大概5歲左右，也就是說女性普遍會(huì)比男性要多活5年左右。男女加在一起的平均壽命是82.2歲，這已經(jīng)接近或者超過了世界上絕大多數(shù)國(guó)家的平均壽命，已經(jīng)是非常先進(jìn)的狀態(tài)了。70年代的時(shí)候平均壽命才只有70歲，而現(xiàn)在是85歲。再往前50年左右，比如說40、50年代的時(shí)候，人類的平均壽命才剛剛過了50歲。50歲的時(shí)候才開始有絕經(jīng)的問題，但剛剛過平均壽命50歲沒多久就死了，因此絕經(jīng)所帶來的問題其實(shí)并不嚴(yán)重，所以那個(gè)時(shí)候是不需要關(guān)注絕經(jīng)的問題的。但是現(xiàn)在女性1/3以上的壽命是在絕經(jīng)后度過的，那么就會(huì)帶來無窮無盡的影響生活質(zhì)量的一些事情。
剛才說了，絕經(jīng)就是卵巢功能的衰退。而且相對(duì)于其他器官的功能衰退，卵巢功能幾乎是瞬間衰退的，而其他所有的器官都是逐漸衰退的。
我看大家問的問題里還包括男性更年期的問題。那么男性更年期為什么關(guān)注度不是那么高，大家不是那么想去處理它？主要的原因，也就是男性的更年期跟女性相比，它是一個(gè)緩慢的逐漸的過程。女性在50歲前后就幾年之間，突然卵巢功能就沒了，而男性會(huì)遷延到幾十年，60、70歲以上甚至80歲，也不會(huì)有完全的睪丸功能的衰竭，而只是一個(gè)功能逐漸下降的過程。所以男性更年期的表現(xiàn)并不顯著，雄激素的缺乏也不是突然的，而雌激素的缺乏真的是極其突然的。
圍絕經(jīng)期應(yīng)該被看成一種激素的缺乏狀態(tài)。其實(shí)不光是雌激素，各種各樣的雄激素的成分也會(huì)在女性當(dāng)中是缺乏的。大家可能覺得雄激素缺了也沒什么關(guān)系，是吧？但大家可以看出來，女性進(jìn)入更年期以后一個(gè)顯著的變化就是發(fā)胖，發(fā)胖主要還是腹部?jī)?nèi)臟脂肪的增加，體重明顯增加。女性進(jìn)入到更年期以后長(zhǎng)個(gè)10-20公斤，這是非常輕易的事情，對(duì)吧？
那么為什么呢？除了雌激素水平下降導(dǎo)致女性的三圍逐漸趨于一致這樣的變化以外，雄激素水平的下降使得雄激素的酮化激素，雄激素下降以后，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)現(xiàn)象叫做“肌少癥”——肌肉減少。肌肉減少了，必然是脂肪增加。所以整個(gè)人體來說，雖然可能體重你刻意去控制還是可以做到的，但是在相同體重的情況下，肌肉減少脂肪增加，那么你就顯得胖對(duì)吧？因?yàn)榉嗜饪偙仁萑庖p的多，所以相同的體重如果都是肥肉，那么一定是看上去很胖。這就是雄激素減少所造成的肌少癥,這是進(jìn)入老年的一個(gè)普遍現(xiàn)象.
所以從營(yíng)養(yǎng)保健上來說，平常年輕的時(shí)候可能一天吃一個(gè)雞蛋，那么到了老年以后，可能一天得吃兩個(gè)三個(gè)雞蛋，我覺得都是可以的，當(dāng)然蛋黃不要吃那么多。
因此我們可以說絕經(jīng)是一個(gè)在進(jìn)化當(dāng)中沒有被考慮到的事情。在我們進(jìn)化當(dāng)中，沒有任何一個(gè)階段的個(gè)體是能夠活到50歲以后的，長(zhǎng)期以來平均壽命都在30歲左右。
個(gè)人壽命的延長(zhǎng)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)結(jié)果。特別是抗菌素，沒有抗菌素的時(shí)候，人的壽命就是差不多30歲左右，一直以來變化是非常小的。有了抗菌素，人的壽命才會(huì)突飛猛進(jìn)的增長(zhǎng)。只有到了最近這幾十年，人的平均壽命才逐漸的超過50歲。
絕經(jīng)是一個(gè)在進(jìn)化當(dāng)中被忽略的問題。40年代50年代時(shí)候，平均年齡40多歲。只有平均壽命到70歲以后，絕經(jīng)才是一個(gè)需要解決的問題。
我們身體中的任何一個(gè)器官，比如說骨骼、肌肉，從來沒有準(zhǔn)備好要工作50年以上。如果人的壽命一直以來都是六七十歲，那么這些器官的功能我想由于進(jìn)化的選擇，自然選擇的這種過程，一個(gè)人的主要的器官都應(yīng)該在平均壽命之后才會(huì)有功能的逐漸缺失或者喪失。但是在進(jìn)化的過程中，根本就不需要考慮這個(gè)問題，因?yàn)榻^大多數(shù)的物種，在一兩百萬年的進(jìn)化歷程當(dāng)中，沒有一個(gè)個(gè)體也沒有一個(gè)階段是大家都能普遍活到絕經(jīng)以后的。
看看黃帝內(nèi)經(jīng)怎么說：女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。就是說二七14歲，開始來月經(jīng)了，可以生孩子了。到現(xiàn)在也差不多，對(duì)吧？那么三七、四七、五七、六七到了七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，形壞而無子也。黃帝內(nèi)經(jīng)1500年前的，這應(yīng)該是世界上第一本系統(tǒng)性的醫(yī)書。
當(dāng)然黃帝內(nèi)經(jīng)不主要是醫(yī)術(shù)，更多的是哲學(xué)和倫理方面的一部著作。它用了兩個(gè)非常形象的字，來形容女性到了更年期以后會(huì)怎么樣：形壞，里里外外可能都會(huì)損壞。那么地道不通，天癸竭掉，大家都理解，就是不來月經(jīng)了，無子就不能生孩子了。但是“形壞”我覺得才是最重要的。絕經(jīng)就帶來了損壞，絕經(jīng)是形壞的開始。
形壞都有什么呢？首先是生命質(zhì)量明顯的下降。健康期望壽命女低男高，這是很可怕的事情。剛才看了壽命女高男低，但是健康期望壽命女低男高，就說明女性在低質(zhì)量的生活狀態(tài)下，存活的時(shí)間要比男的長(zhǎng)的多得多，不過有十到二十年的亞健康狀態(tài)，主要原因就是慢性病。活著和健康的活著差了20年。換句話說，當(dāng)我們的平均壽命在50歲的時(shí)候都是健康的活著；到了平均壽命60歲的時(shí)候還差不多，基本上健康活著；到了平均壽命70歲的時(shí)候，我們能夠健康的活到60歲；到了平均壽命80歲的時(shí)候，我們還是只能健康的活到60歲，之后就是不健康的狀態(tài)了。
那么都有什么問題，造成人的不健康呢？
首先，精神狀態(tài)，這些所謂歇斯底里的狀態(tài)，在更年期是非常普遍的。為什么叫歇斯底里？這個(gè)詞不是我發(fā)明的，也不是我首先用來形容更年期女性的。我查到的世界上第一篇關(guān)于絕經(jīng)更年期治療的論文，大概是40年代初就發(fā)發(fā)表的一篇論文，第一次描述了更年期的問題，以及用雌激素來緩解更年期癥狀。那篇論文的題目叫做“用動(dòng)物卵巢的勻漿來治療歇斯底里的婦女”。這里面指的就是更年期婦女。
那么女性從40歲以后就開始進(jìn)入圍絕經(jīng)期了，到70歲、80歲、85歲，現(xiàn)在平均壽命甚至更長(zhǎng)，90歲100歲還大有人在。那么這個(gè)階段都會(huì)發(fā)生哪些“形壞”的事情呢？
首先在絕經(jīng)前，由于雌激素的波動(dòng)性下降、紊亂，就會(huì)出現(xiàn)各種各樣的血管收縮癥狀，就是潮熱出汗。然后失眠、月經(jīng)紊亂，心境變化，各種各樣的不講道理、愛發(fā)脾氣、鉆牛角尖等等這些事情。
到了50歲絕經(jīng)以后，完全缺乏雌激素了，逐漸的就會(huì)出現(xiàn)各種萎縮：陰道的萎縮，性欲下降，皮膚皺縮，這還只是表面上的。內(nèi)在的像各種粘膜，因?yàn)榇萍に馗械慕Y(jié)締組織都是關(guān)系密切的，那么這些黏膜的萎縮就會(huì)引發(fā)裂口等等，造成的影響還是非常巨大的。比如說腸粘膜，在絕經(jīng)前和絕經(jīng)后就是一個(gè)分水嶺，那么逐漸的，女性的結(jié)腸癌的發(fā)生率就會(huì)明顯增加。腸癌，跟雌激素有關(guān)系，肺癌也跟雌激素有關(guān)系。
包括我們現(xiàn)在炒的沸沸揚(yáng)揚(yáng)的新冠病毒，我們做過這些統(tǒng)計(jì)：新冠病毒的感染者，尤其是重癥的甚至死亡的，男的多，女的少，尤其是絕經(jīng)前的女的，絕經(jīng)就是50歲之前的，那么肯定是女的少男的多，是因?yàn)榇萍に貙?duì)于肺粘膜是有一定的保護(hù)作用的。
再往后到了65歲以后，真正嚴(yán)重的影響這個(gè)人的生活質(zhì)量的事情就會(huì)出現(xiàn)了：骨質(zhì)疏松，心腦血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)退化，老年癡呆，這些都是跟雌激素的長(zhǎng)期缺乏是有密切關(guān)系的。
為什么會(huì)得心血管疾??？主要是血脂的代謝改變了，膽固醇升高、低密度升高，甘油三酯升高，高密度下降。
那么還有血糖，糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病的發(fā)生率，在絕經(jīng)以后飛速的增加。
在協(xié)和醫(yī)院周邊我們選了幾個(gè)社區(qū)，從三四十歲開始就長(zhǎng)期的隨診，這些所有社區(qū)的所有女性都每年叫過來做一次檢查。大概絕經(jīng)的平均年齡是52歲。讓已經(jīng)絕經(jīng)的人回憶自己什么時(shí)候絕經(jīng)的，大家都回憶是50歲。其實(shí)真正從前瞻性這種隨訪來說，平均是52歲絕經(jīng)。
在這個(gè)社區(qū)的調(diào)查里頭發(fā)現(xiàn)，這些更年期癥狀的發(fā)生率遠(yuǎn)比我們想象的要高得多，比如潮熱出汗，這種發(fā)生率百分之八十幾。還有抑郁、焦慮，這些癥狀發(fā)生也是相當(dāng)高的。那么前三位的癥狀是渾身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，疲乏，失眠。第4位是潮熱，第5位易激動(dòng)。那么這5個(gè)癥狀占到了更年期癥狀的主體，這就是表面看上去的情況。
不知道大家是不是覺得很奇怪，肌肉關(guān)節(jié)疼痛怎么是第一位呢？去調(diào)查了以后發(fā)現(xiàn)還真是，甚至中國(guó)人還發(fā)明了一種病，這個(gè)病大多發(fā)生在女性身上，大家聽說過沒有，叫做“50肩”，就是50歲的肩膀這個(gè)意思。就是到了50歲以后肩膀突然就壞了，然后動(dòng)也動(dòng)不了了，然后抬不起來了，有各種各樣的癥狀了，然后發(fā)明了各種爬墻的這種體操，試圖去活動(dòng)肩膀。其實(shí)不用活動(dòng)，過了50歲，過幾年自然就好了。就是因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)間段，根本不是因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)、骨關(guān)節(jié)本身真的出了什么嚴(yán)重的問題，但是個(gè)別的人還有腱鞘炎之類的。但大多數(shù)人并非是肌肉關(guān)節(jié)本身出了問題，是雌激素的驟降，造成渾身哪兒都不舒服，就是不舒服，也說不出來，那就造成了各種抑郁焦慮癥狀的軀體表現(xiàn)。
還有骨丟失，這是最早也是第一個(gè)被闡明的跟雌激素缺乏有密切關(guān)系的這種現(xiàn)象。那么丟失到什么程度呢？大致在絕經(jīng)的頭5-10年丟得最快，唰一下，這骨密度一下子就下來了。之前還是平穩(wěn)的下降。那么到了絕經(jīng)10年以后，下降又歸于平穩(wěn)。
但是在絕經(jīng)了5-10年，這段時(shí)間就是女性在絕經(jīng)以后，骨頭里純的鈣質(zhì)的丟失，大概要5-7公斤這樣子。絕經(jīng)以后總的鈣質(zhì)丟失，這些年其中70%都是在絕經(jīng)頭5-10年丟掉的。你想這一副骨頭架子里頭的鈣要丟掉4、5公斤，就在5-10年之內(nèi)就丟掉了，那么骨骼的質(zhì)量，你想會(huì)好到哪兒去？肯定好不了。那么結(jié)果就是幻燈的右側(cè)的圖所展示這樣。
我們北京話叫做越老越抽抽，抽抽就是變矮了。變矮一方面它會(huì)直線的下降，另一方面駝背。那么駝背造成的身高的下降，矮掉多少呢？在七八十歲的時(shí)候，大概70歲左右，會(huì)矮掉10公分左右，這是平均矮掉的數(shù)，有的人還比這更多。那么毫無疑問這種就是骨質(zhì)疏松的結(jié)果，實(shí)際上更精準(zhǔn)一點(diǎn)的說法就是，脊柱的壓縮骨折所造成的，結(jié)果就是這樣子的。
那么中年女性更年期癥狀喪失尊嚴(yán)，老年慢性代謝性疾病也會(huì)造成這些人的生活質(zhì)量急劇下降。所以不管是剛剛絕經(jīng)的，還是絕經(jīng)很長(zhǎng)時(shí)間的，這些人的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。當(dāng)然她們希望有一個(gè)老而有尊嚴(yán)的生活，但是如果對(duì)更年期不理不睬的話，那么這樣的生活是可望不可及的。
剛才是外觀上的改變。內(nèi)在的這些不良的改變，你看這些所有的跟代謝有關(guān)的改變，通通的都是像不利于心血管系統(tǒng)的方向的在發(fā)展。
脂類的改變，所有好的血脂，高密度蛋白是降低的，所有壞的血脂，甘油三酯、低密度的總膽固醇、極低密度脂蛋白都在上升。那么明顯因素造成平衡被打破，沒有了雌激素以后總的趨勢(shì)是更加向高齡方向發(fā)展。那么很多人害怕因?yàn)檠a(bǔ)充雌激素而得血栓，其實(shí)沒有了雌激素也一樣，也會(huì)更有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。
那么機(jī)體組成，剛才說了雌激素下降，雄激素也下降，那么機(jī)體受眾身體里的瘦肉減少，肥肉增加，而且肥肉的增加主要是中心分布，就是所謂的腹部和內(nèi)臟脂肪明顯增加，而腹部?jī)?nèi)臟脂肪的增加是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這已經(jīng)有大量的研究證實(shí)了。
同樣是心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素還有血壓的升高。血壓為什么升高？因?yàn)榇菩约に蒯尫啪褪茄軆?nèi)皮合成一氧化氮，那么使得血管舒張這樣的一個(gè)作用。那么沒有了雌性激素以后，那么血管就變得僵硬，那么血管僵硬了以后，血壓必然升高，這也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素還有糖尿病。所以沒有了雌激素以后，糖代謝也受到極大的不利影響。那么胰島素抵抗，糖尿病的發(fā)生率在絕經(jīng)以后也是飛快的增加。所以這一切都使得心血管系統(tǒng)的疾病的發(fā)生率升高。
你看在絕經(jīng)前幾乎就是50歲甚至55歲之前，都很少有女的會(huì)得心臟病的。大家在各種各樣的媒體上經(jīng)常可以看出來，什么年輕的英年早逝的CEO，年輕有為的大夫突然心源性猝死。那么對(duì)于這些人大家可能總是關(guān)注說這么年輕死了可惜，但是我關(guān)注點(diǎn)跟大家不太一樣，我是看他的性別，大家注意到?jīng)]有，這些死的人基本上都是男的，幾乎沒有女的。
所以50或55歲之前的女性，她體內(nèi)受到雌激素的保護(hù)，這種保護(hù)作用我們說對(duì)于心血管是有利的。那么50歲以后沒有雌激素，再過幾年，心血管系統(tǒng)由于受到剛才所提到的一系列的心血管事件的不利因素的影響，那么冠心病的發(fā)生率就會(huì)逐漸增加。心血管疾病應(yīng)該是現(xiàn)在逐漸的超過了癌癥，成為人類的最主要的一個(gè)生命威脅了。
有人在美國(guó)做過一個(gè)社區(qū)的觀察，得出這樣的一個(gè)結(jié)果：同一個(gè)年齡段在同一個(gè)社區(qū)生存，環(huán)境是差不多的，在這樣的一個(gè)狀態(tài)下，同一個(gè)年齡段只要是絕經(jīng)的，就比沒絕經(jīng)的心血管疾病的發(fā)病率高出2-6倍，這是一個(gè)倍數(shù)的關(guān)系。
一倍相當(dāng)于100%，對(duì)吧？高出兩倍，就是200%。所以這樣的一個(gè)狀態(tài)必然使人想到，雌激素是對(duì)心血管是有保護(hù)作用的。通過剛才的這些中間指標(biāo)，血脂、血糖等等這些中間指標(biāo)的觀察，也確實(shí)是證明了這一點(diǎn)。多個(gè)RCT隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，這是循證醫(yī)學(xué)的研究的一個(gè)現(xiàn)在認(rèn)為是最可靠、有效的、最說明問題的、證據(jù)水平最高的這樣一個(gè)研究，隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。那么對(duì)23項(xiàng)隨機(jī)雙方對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于冠心病來說，如果你60歲之后才開始進(jìn)行補(bǔ)充雌激素這樣的事情沒有用，已經(jīng)沒有用了。因?yàn)閯偛盘岬降哪切┧械闹虚g指標(biāo)，血脂、血糖、血壓、凝血因子等等這些脂肪的分布的改變，經(jīng)過了絕經(jīng)10年以后已經(jīng)定型了，對(duì)吧？那么該破壞血管已經(jīng)破壞完了，你把這些中間指標(biāo)搞得再好，已經(jīng)沒有用了。所以你要想預(yù)防心血管系統(tǒng)的疾病，就應(yīng)該在剛剛絕經(jīng)的時(shí)候就得開始補(bǔ)充上雌激素，不要讓人有雌激素缺乏的間隔時(shí)間。激素缺乏的時(shí)間越長(zhǎng)，越不可逆。
60歲以后雌激素已經(jīng)缺乏10年了，再去補(bǔ)充雌激素，沒有用了。那個(gè)時(shí)候心血管已經(jīng)動(dòng)脈粥樣硬化了，已經(jīng)有附壁血栓了，在血管里的血栓形成了，這個(gè)時(shí)候把血脂、血壓、血糖等等弄得再好，也無力回天。
所以對(duì)于這些心血管系統(tǒng)疾病，包括老年癡呆、骨質(zhì)疏松，要引用黃帝內(nèi)經(jīng)里一句話，叫做“上醫(yī)醫(yī)未病之病”，就是所有這些病都是只能預(yù)防而無法治療的。所以要讓這些疾病不發(fā)生，好過等這些人骨折了，再去尋求骨科的幫助，去弄什么鋼板、打釘子、灌骨水泥。讓這些人不得心臟病，比未來在所有血管里都放滿了支架、搭橋等等，要好得多。尤其是像老年癡呆，一旦發(fā)生不可逆，完全不可糾正了。
所以更年期管理是一個(gè)綜合的事情，要運(yùn)動(dòng)，要控制飲食。因?yàn)槟昙o(jì)大了，代謝變慢，所以不能再像年輕時(shí)候吃那么多東西了。或者你要吃那么多東西的話，一定要運(yùn)動(dòng)量加大。但是年紀(jì)大了又不太可能運(yùn)動(dòng)量繼續(xù)增加，所以要控制飲食，要適量地運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)也不能太過，叫適量運(yùn)動(dòng)。戒煙、少喝酒，這些是必須的。在此基礎(chǔ)之上，適宜人群當(dāng)中，在醫(yī)生指導(dǎo)下開展絕經(jīng)激素治療。
更年期激素療法(MenopauseHormone Therapy)，是我們現(xiàn)在的一個(gè)在更年期的綜合的管理的方案。這是我們對(duì)更年期的一個(gè)總體的功能管理方案。
絕經(jīng)激素治療雖然好，但是如果沒有生活方式調(diào)整做基礎(chǔ)的話，對(duì)于一個(gè)好吃懶做的人，任何的靈丹妙藥應(yīng)該也是沒有用的。所以首先要有一個(gè)健康的生活方式，在此基礎(chǔ)之上再去尋求醫(yī)生的幫助。醫(yī)生會(huì)掌握好適應(yīng)癥、禁忌癥，在安全的前提下，進(jìn)行相應(yīng)的絕經(jīng)激素治療。
好的健康生活方式要包括：
合理的飲食：少油、少鹽、限酒、戒煙，多喝水，多吃蔬菜水果、全谷物纖維，肉當(dāng)然也得吃，剛才說了老年人還有肌少癥，補(bǔ)充蛋白，少了不行的，一定要有多的蛋白，甚至比年輕人可能蛋白還要再多一點(diǎn)，但是不要吃肥肉。
鍛煉：作為中老年人，不主張做大運(yùn)動(dòng)量鍛煉，主要是有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周有2到3次的無氧運(yùn)動(dòng)，也就是俗稱的舉鐵這樣的運(yùn)動(dòng)。
每年定期體檢。
除此之外還要增加社交活動(dòng)。
其實(shí)我跟外國(guó)人也有類似的講課，給外國(guó)人講課的時(shí)候我特別推崇中國(guó)人的中老年女性的生活方式，就是跳廣場(chǎng)舞、打太極拳、舞劍、舞扇子什么的。這些又運(yùn)動(dòng)了，又參加了集體活動(dòng)，又有了社交，又動(dòng)了腦子。甚至打麻將，我覺得也是一個(gè)非常好的可取的活動(dòng)。
在這些措施的基礎(chǔ)之上，就要開展絕經(jīng)激素治療了。絕經(jīng)激素治療的基本概念就是以雌激素為核心，有子宮的還要加孕激素，沒子宮的只用雌激素就可以了。它是針對(duì)絕經(jīng)相關(guān)癥狀的最有效的治療措施，沒有之一。最有效是毫無疑問的，其它所有的藥都沒有這個(gè)效果。雌激素對(duì)于治療絕經(jīng)的癥狀，就是潮熱、出汗、愛發(fā)脾氣等等，比它更有效的是沒有的，而且是唯一能夠一攬子解決所有的問題。就剛才所提到的所有“形壞”的問題，它都是可以解決的，癥狀也可以解決，預(yù)防老年慢性代謝疾病也是可以的。
但是再次強(qiáng)調(diào)，還是要在醫(yī)生指導(dǎo)下去合理的使用。
有效性我覺得不用多說了，肯定是有效的。有太多太多研究證實(shí)了。
關(guān)鍵是安全。安全體現(xiàn)在什么地方呢？絕經(jīng)管理經(jīng)過了半個(gè)多世紀(jì)的不斷的研究，國(guó)內(nèi)國(guó)外都做了大量研究，和完善，做到比較貼切，比較適合，這些都已經(jīng)沒有問題了。
實(shí)際上我們現(xiàn)在已經(jīng)知道孕激素對(duì)于我們所擔(dān)心的這些風(fēng)險(xiǎn)，包括乳腺癌等等，孕激素其實(shí)是非常重要的。雌激素其實(shí)不增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，孕激素才增加。要早用，就是剛才所說的窗口期，也就是一定要盡早開始使用，才能夠達(dá)到預(yù)防老年慢性代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)的這樣一個(gè)作用。
另外這是醫(yī)療措施，所以一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下，只有醫(yī)生才知道適應(yīng)癥和禁忌癥。不是什么問題都能解決的。我剛才說了，你要是好吃懶做，體重增加，大家應(yīng)該知道，體重增加所帶來的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，比任何一種雌孕激素所帶來的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)都要高出10倍還不止。所以健康的生活方式特別重要。
適應(yīng)癥就是以下這些：
絕經(jīng)癥狀：潮熱出汗、睡眠障礙、容易疲倦等。
泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題：尿頻、尿痛、尿失禁、尿潴留、排尿困難，各種脫垂、陰道干澀等等。
還有低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，也就是骨密度開始下降了。
就是這三大適應(yīng)癥，這是全世界所有國(guó)家國(guó)際組織的關(guān)于絕經(jīng)激素治療的指南，都一樣，都是這三個(gè)適應(yīng)癥，因?yàn)樗且患?jí)證據(jù)，這是沒有問題的，最高技術(shù)驗(yàn)證。
禁忌癥就是不能用的：
嚴(yán)重的肝腎功能障礙；是不是懷孕；正在出血，什么原因不知道，等等。這些我覺得不是太大的問題，因?yàn)檫@些情況下什么藥都差不多,都有不能用的。
對(duì)于絕經(jīng)激素治療來說，非常重要的一點(diǎn)就是已知或者懷疑有如下那種病人是不能用的。沒有乳腺癌的人會(huì)不會(huì)有問題，我們一會(huì)有詳細(xì)的說法，大家一定要知道這一點(diǎn)，就是已經(jīng)得了乳腺癌的人是不可以用的。
在中國(guó)的指南當(dāng)中，我們還羅列了一些所謂的慎用性，肌瘤、內(nèi)膜移位。肌瘤是最多人問的，有肌瘤多大多大，能不能用？其實(shí)這根本不是醫(yī)學(xué)問題，這是一個(gè)邏輯問題。邏輯很簡(jiǎn)單，子宮肌瘤一定是絕經(jīng)前長(zhǎng)出來的，沒有絕經(jīng)的卵巢產(chǎn)生雌激素，讓你的子宮長(zhǎng)出一個(gè)子宮肌瘤。但是這時(shí)候卵巢沒功能了，我們?cè)噲D去補(bǔ)充一點(diǎn)雌激素，補(bǔ)充的雌激素大約只相當(dāng)于在絕經(jīng)前卵巢所產(chǎn)生雌激素的大概1/10左右，劑量很低的。我們目的不是為了要讓這個(gè)人還能夠生孩子，而是為了維持我們剛才所說的這些東西，不出現(xiàn)癥狀，沒有骨質(zhì)疏松等等這些問題，所以只需要很小的劑量就夠了。
好，絕經(jīng)前那么高劑量的雌激素讓你長(zhǎng)出這樣一個(gè)肌瘤，絕經(jīng)后我們補(bǔ)充這么少的雌激素，你覺得能讓肌瘤變成什么樣子呢？所以，這個(gè)邏輯應(yīng)該是很清楚的。
在絕經(jīng)激素治療的時(shí)候，每年要做體檢，這是非常非常之重要的。體檢的目的就是要排除我剛才說的這些禁忌癥。實(shí)際上，需要做的體檢的項(xiàng)目，跟我們每年要做的體檢是完全一樣的，并不必多做，也沒有必要去多做。每年做一次就夠了。
所以，總的來說，我們要掌握的一個(gè)就是要盡早開始。什么叫做盡早？在絕經(jīng)10年之內(nèi)或者60歲之前，在這個(gè)階段就能夠形成一個(gè)對(duì)骨骼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期保護(hù)作用的時(shí)間段。泌尿生殖道的癥狀如果比較嚴(yán)重，需要用局部的雌激素，這里，不同的雌激素其實(shí)都可以。
另外，如果膀胱過度活動(dòng)癥，婦產(chǎn)科還專門成立了一個(gè)專門的亞專業(yè)，叫做“女性盆底”這樣一個(gè)專業(yè)，專門解決這些泌尿生殖道的問題。而這些泌尿生殖道的問題最主要的基本上都是在絕經(jīng)后逐漸發(fā)生的。
有一種雌激素陰道制劑，叫普羅雌烯的，只在陰道局部起作用，不吸收的。所以，相對(duì)來說安全性會(huì)更好一點(diǎn)。
全身用藥，就是為了解決剛才所說更年期癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松，早期使用，還可以改善血脂，預(yù)防心血管疾病。
我們?cè)O(shè)計(jì)了各種各樣的方法，包括有：能來月經(jīng)的、不來月經(jīng)的、沒有子宮的——就是單用雌激素的。如果在圍絕經(jīng)期，在絕經(jīng)前后，在絕經(jīng)前一段時(shí)間月經(jīng)很亂，這個(gè)時(shí)候千萬不能掉以輕心，這個(gè)時(shí)候缺乏了孕激素，以后在絕經(jīng)前月經(jīng)紊亂的四五年、五六年的時(shí)間，是子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡段。所以，一定要在這個(gè)時(shí)候補(bǔ)充孕激素，把月經(jīng)控制好，這樣能夠防止在未來得子宮內(nèi)膜癌。所以，孕激素也是非常重要的。
有沒有用呢？我想只舉我們自己做的一個(gè)研究的例子。絕經(jīng)激素治療，你看這個(gè)藍(lán)色的，就是絕經(jīng)激素治療組，紅色的安慰劑組。你看，絕經(jīng)激素治療總是在上面，在0以上，滿滿的正能量，對(duì)吧？安慰劑組一直是往下掉的。這是骨密度的變化，各個(gè)部位全是一樣。
有效性我想不必多說了。下面，簡(jiǎn)單說一下，大家最為關(guān)心的安全性的問題。安全性的問題無非就是常說的幾個(gè)，一個(gè)是內(nèi)膜癌，會(huì)不會(huì)得？發(fā)胖，用了激素會(huì)不會(huì)發(fā)胖？乳腺癌到底是怎么回事？
好，看看內(nèi)膜。這是一個(gè)隨機(jī)雙盲對(duì)照的RCP研究結(jié)果。
你看,這是安慰劑組，在各種各樣的子宮內(nèi)膜的病變發(fā)生率，這是什么藥都不用的，有這些，還有一個(gè)得癌的。什么藥都不用，還有一個(gè)得癌的。如果只用雌激素的話，你看：各種各樣的增生發(fā)生率確實(shí)提高了，明顯增加。但是現(xiàn)在，沒有人再會(huì)在有子宮的病人身上只用雌激素了。不管是序貫的，就是來月經(jīng)的方法，還是不來月經(jīng)的連續(xù)聯(lián)合的方法。我們?cè)谟凶訉m的病人身上一定要加雌激素。只要加了雌激素，各種各樣的子宮內(nèi)膜病變，包括單純?cè)錾?fù)合增生、不典型增生、腺癌的發(fā)生率都不會(huì)高于安慰劑了。
所以，子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)在是已經(jīng)解決了。怎么解決的？這在各個(gè)國(guó)家的指南都非常明確的說，有子宮的一定要加孕激素。就目前來說，由于證實(shí)在乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中，地屈孕酮和黃體酮膠囊并不會(huì)增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。所以，現(xiàn)在的孕激素都基本上用它了。也就是：如果用來月經(jīng)的方法，雌激素一直用著，那么，每個(gè)月要用10~14天的孕激素，就可以保護(hù)子宮內(nèi)膜了。如果想不來月經(jīng)，就每個(gè)月每天都用雌激素，然后每天都加用一半劑量的孕激素。以地屈孕酮為例，想要來月經(jīng)的，每個(gè)月用10~14天的10毫克地屈孕酮；如果不想來月經(jīng)，每天都用5毫克地屈孕酮，就能夠讓你不來月經(jīng)。所以，子宮內(nèi)膜癌已經(jīng)解決了。
我在門診當(dāng)中一提到應(yīng)用絕經(jīng)激素治療，所有人沒有例外地都會(huì)有一個(gè)反應(yīng)，就是問會(huì)不會(huì)胖？這是一個(gè)非常經(jīng)典的研究，在這么多組的隨機(jī)雙盲對(duì)照的前瞻性研究當(dāng)中，最終，一年以后，所有組體重都有所增加，但是增加體重最多的是安慰劑組，這個(gè)組不用藥卻增加了最多的體重。所以，其實(shí)，缺雌激素才是最會(huì)增加體重的。其他的所有用藥都會(huì)讓體重減少增加。
另外的研究也可以看出來，軀干的脂肪用了雌激素以后是明顯地減少了，所以，能夠恢復(fù)女性的正常的體型，這也是絕經(jīng)激素治療的一個(gè)非常大的作用。大家知道：腹部?jī)?nèi)臟脂肪的增加是心血管系統(tǒng)疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以，減少了軀干脂肪對(duì)心血管肯定是好的。
另外一種比較特殊的藥叫替勃龍，替勃龍里頭還有一點(diǎn)點(diǎn)雄激素的活性，對(duì)于情緒的障礙、失眠和性欲下降，這是有更多的好處的。有雄激素了，大家又擔(dān)心：有雄激素了，是不是真的會(huì)增加體重？這也是一年以后的結(jié)果：用藥組雖然增加了大概0.3公斤，但是對(duì)照組安慰劑組增加了差不多兩公斤。所以還是缺乏雌激素所帶來的體重增加會(huì)更明顯一些。發(fā)胖，從來不存在，根本沒這事。雌孕激素跟體重、跟發(fā)胖沒什么關(guān)系，倒是缺了才會(huì)更發(fā)胖。真正發(fā)胖的激素是腎上腺皮質(zhì)激素，跟我們的雌孕激素是完全不同種類的。
乳腺癌，乳腺癌的高危人群是什么？是老年女性，白種人，BRCA1、2基因突變，一級(jí)親屬得過乳腺癌的，單側(cè)乳腺癌，絕經(jīng)后乳腺密度增加，這些是乳腺癌的高危因素。
在各個(gè)國(guó)家乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是不一樣的，大多數(shù)的曲線都很高，都是隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增長(zhǎng)。大家看這張表里三角形的最下面這條曲線，這是日本人。中國(guó)人乳腺癌的發(fā)生，隨年齡變化跟它基本相似。日本人哪個(gè)年齡段是乳腺發(fā)生高峰呢？是45歲左右，中國(guó)人也差不多。絕經(jīng)前是發(fā)生乳腺癌的高峰，再隨著年齡增長(zhǎng)反而發(fā)生率有所下降。這是亞洲人的特點(diǎn)。很奇怪，原因不明，但是不同國(guó)家的統(tǒng)計(jì)都是一樣，都是這樣的。中國(guó)人的研究表明，40歲之前的乳腺癌的發(fā)生率都可以到10%到20%，20%左右，而美國(guó)的只有10%左右。
當(dāng)然對(duì)于中國(guó)人還是需要更多的研究。但是發(fā)病率第一，發(fā)病年輕，這是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。大家總擔(dān)心乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際上比用不好的雌激素，更危險(xiǎn)的是發(fā)胖。肥胖大大增加了絕經(jīng)后雌激素受體陽(yáng)性的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。
在激素治療過程當(dāng)中，什么因素才是乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因？
從目前的研究看，這是在美國(guó)做的一個(gè)史上最大規(guī)模的隨機(jī)雙盲對(duì)照的研究，當(dāng)然它主要研究目的不是乳腺癌，但是也觀察，次要研究目的是乳腺癌。那么在研究當(dāng)中，你從左邊這個(gè)圖可以看出來，用到9年，那么藍(lán)色的是用雌激素，這是單用雌激素，沒有子宮的。我們剛才說了單用雌激素就可以了。沒有子宮單用雌激素和安慰劑組相比，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)并沒有上升，甚至還有一點(diǎn)下降的趨勢(shì)。
右邊這個(gè)圖是有子宮的雌加孕，用的是安宮黃體酮。雌激素加了安宮黃體酮和安慰劑組相比，用藥頭5年還沒有什么區(qū)別。5年以后開始有區(qū)別了。用的雌加孕組確實(shí)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加。所以從這個(gè)研究，這都有數(shù)萬人參加的這個(gè)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，從這個(gè)研究就可以給大家一個(gè)基本的結(jié)論，就是雌激素本身并不增加乳腺癌得風(fēng)險(xiǎn)，而是為了保護(hù)子宮內(nèi)膜，所加的孕激素倒是反而有可能讓乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。
安宮黃體酮是增加了，其他的孕激素呢？所以就又進(jìn)行了大量的研究，這是基礎(chǔ)的研究。從乳腺癌細(xì)胞和這些雌孕激素共培養(yǎng)，在體外的系統(tǒng)當(dāng)中，如果凋亡大于增值，那說明他抑制乳腺癌細(xì)胞系對(duì)吧？那么如果增殖大于凋亡，說明它促進(jìn)了乳腺癌細(xì)胞系的繁殖。
看起來天然黃體酮不增加也不減少，B區(qū)孕酮替勃龍都是凋亡大于增值的。而其他的合成孕激素，甲醛孕酮就是剛才提到的安宮黃體酮，是明顯的增值大于凋亡的。帶著這個(gè)問題又去設(shè)計(jì)了好幾個(gè)臨床的研究，就是在人身上做的研究。這是兩個(gè)研究，法國(guó)和芬蘭。研究的設(shè)計(jì)幾乎一樣，沒有什么區(qū)別，結(jié)果也幾乎一樣。所以雖然這不是一個(gè)二次元研究，是前瞻性的隨機(jī)隊(duì)列研究，但是也很說明問題了。在這兩個(gè)研究得出的相同結(jié)果，就是天然黃體酮和B區(qū)孕酮，不增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。而雌激素加其他孕激素，包括安宮黃體酮，MPA就是安宮黃體酮，是明顯的增加了乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。
替勃龍就是剛才說的有一點(diǎn)點(diǎn)雄激素活性那個(gè)東西，增加了乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。在這個(gè)是RCt研究隨機(jī)雙盲對(duì)照的前瞻性研究，實(shí)際上是下降的，而且下降是有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的。P值是等于0.015了。小于0.05就有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異了。而且95%的可信線都在1%以下，說明確實(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。
當(dāng)然你看同時(shí)結(jié)腸癌，最早開始提到過結(jié)腸。結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)也是由統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的下降。p值是0.04，也是小于0.05的。所以其實(shí)乳腺癌的發(fā)生率還是可控的，我們已經(jīng)找到了不增加乳腺癌的用藥的配比。
美國(guó)影星安吉麗娜朱莉大家都應(yīng)該熟悉的，對(duì)吧？她做了很極端的事情，因?yàn)樗哪赣H在30多歲的時(shí)候得乳腺癌死了，所以她自己去查了這兩個(gè)基因，她又是白人，那么這兩個(gè)基因又是確實(shí)是有突變，所以她本人肯定是乳腺癌的高危人群。當(dāng)然她同時(shí)也是卵巢癌的高危人群。所以她去做了乳腺和卵巢的切除。30多歲就切了乳腺和卵巢了。
那么切完了以后，她開始進(jìn)行絕經(jīng)激素治療了。又可以改善癥狀，又可以預(yù)防，防止了她得卵巢癌和乳腺癌。需要指出的是有這樣的基因突變的人，她的乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)是增高了，但是用絕經(jīng)激素治療并不會(huì)進(jìn)一步增高，有這些基因突變風(fēng)險(xiǎn)的人的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。
所以我們說這些也是有大量的研究證實(shí)的。這里教大家看一下乳腺的檢查報(bào)告。不管是B超還是鉬靶，都會(huì)有這樣的所謂的BaR的分級(jí)，甲狀腺還有一個(gè)PR的分級(jí),PIRABS。這乳腺就是BIRABS。那么我們通常認(rèn)為沒有什么太大問題的，是一二三這幾個(gè)級(jí)別。0級(jí)不是最好，0級(jí)還需要做其他檢查。4級(jí)就有可能惡性了，要做活檢。CA4B 4C，那么5級(jí)就非常有可能了。6級(jí)就是證實(shí)了。所以大家在拿到體檢報(bào)告，看到是一級(jí)二級(jí)三級(jí)，基本上是可以放心的。而且一級(jí)二級(jí)三級(jí)都是可以應(yīng)用絕經(jīng)激素治療的。4級(jí)做活檢之前是不要用的。
還會(huì)有人會(huì)做了檢查，會(huì)有一個(gè)報(bào)告拿到，說是乳腺增生。那么乳腺增生是什么？不知道大家百度過沒有。百度里說了，乳腺增生既非腫瘤也不是炎癥。那是什么？乳腺增生的原因是內(nèi)分泌失調(diào)和精神情志紊亂所造成的。情志紊亂，造成乳腺增生。原來乳腺增生是個(gè)精神病。
所以總的來說，絕經(jīng)激素治療和乳腺癌的關(guān)系問題復(fù)雜，沒有明確答案。絕對(duì)影響很小，但是影響因素眾多。為什么各種各樣的研究得出的結(jié)果完全不同，但是盡管不同，不管是增加的，還是減少的，還是不變，差異都是非常小的。因?yàn)橛盟幍姆桨浮⒎N類、時(shí)間、啟動(dòng)時(shí)機(jī)、停藥，患者的自身的胖瘦、基因型、生活方式、醫(yī)療條件，做不做體檢什么的，都是不一樣。所以到現(xiàn)在為止沒有明確答案。
沒有明確答案其實(shí)就是一個(gè)答案。因?yàn)檫@件事已經(jīng)研究了半個(gè)多世紀(jì)了，半個(gè)多世紀(jì)都搞不清楚的事情。就說明即使這兩者有一點(diǎn)關(guān)系的話，這種關(guān)聯(lián)也是非常弱的。如果是強(qiáng)關(guān)聯(lián)，早就清楚了，哪還用得著50年去研究。所以對(duì)健康者而言風(fēng)險(xiǎn)不大，低于常見不良生活方式的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。
孕激素比較重要。我們現(xiàn)有的孕激素看起來對(duì)乳腺是安全的，過去用的可能不行，所以乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)被過分夸大了。雖然可能有一定風(fēng)險(xiǎn)，但這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是很小的。目前對(duì)于絕經(jīng)激素治療建議在有適應(yīng)癥沒有禁忌癥，在絕經(jīng)早期。如果有進(jìn)行絕經(jīng)激素治療，改善生活質(zhì)量的意愿，在這樣的前提下，開始每年做體檢，體檢沒有發(fā)現(xiàn)禁忌癥（就可以用）。病人如果有繼續(xù)應(yīng)用的意愿，那就繼續(xù)用，不規(guī)定終止的時(shí)間，這個(gè)原則現(xiàn)在幾乎全世界都一樣。
2017年之前的美國(guó)絕經(jīng)學(xué)會(huì)的指南，還推薦用5年，為什么？很簡(jiǎn)單，剛才那個(gè)研究是在美國(guó)做的，5年以后雌加孕會(huì)增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，這也是美國(guó)人得出的結(jié)果?，F(xiàn)在美國(guó)人也充分意識(shí)到了，原來不是絕經(jīng)激素治療本身的問題，而是其中的孕激素安宮黃體酮的問題。用了其它孕激素這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是不存在的。所以在2017年的時(shí)候，美國(guó)絕經(jīng)協(xié)會(huì)的主席，在新加坡開“亞太絕經(jīng)聯(lián)盟大會(huì)”的時(shí)候，特意找到我，給了我一份美國(guó)絕經(jīng)學(xué)會(huì)的最新指南，直截了當(dāng)提出要求，希望我能支持他們的新指南。
我當(dāng)時(shí)覺得他說用5年就得停這個(gè)觀點(diǎn)，因?yàn)槿澜鐩]有這樣的觀點(diǎn)，我肯定不想支持。但既然他找到我，發(fā)了郵件給我，我馬上看了。外國(guó)的指南動(dòng)輒100多頁(yè)，快快翻過去找到持續(xù)用藥時(shí)間這一點(diǎn)。結(jié)果在美國(guó)現(xiàn)有的指南當(dāng)中，在2017年6月份或7月份發(fā)表在美國(guó)的更年期（manopause）雜志上的美國(guó)絕經(jīng)協(xié)會(huì)的最新指南，在用藥時(shí)間這一欄里，是這樣說的：有一種觀點(diǎn)認(rèn)為絕經(jīng)激素治療只用15年，用到15年就應(yīng)該停藥，這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。
看到這樣的話，我毫不猶豫回了郵件表示支持。你們可以看到在2017年6月份更年期（manopause）這個(gè)雜志上，登出了新的美國(guó)絕經(jīng)協(xié)會(huì)的指南，有剛才我說的那句話，同時(shí)它還在上面標(biāo)志此指南得到了中國(guó)絕經(jīng)協(xié)會(huì)的支持。
但是我要再次強(qiáng)調(diào)這一定得在醫(yī)生指導(dǎo)下做，自己不能到藥店里隨便買雌激素，孕激素就吃，這是不可以的。
所以我們說更年期管理是一個(gè)綜合的事情，要運(yùn)動(dòng)飲食控制，戒煙限酒，然后在適宜人群當(dāng)中，在醫(yī)生指導(dǎo)下開始激素治療。這樣才會(huì)有一個(gè)健康的生命的后1/3。
好，謝謝大家。
下面有一些問題，我簡(jiǎn)單回答一下。一個(gè)問題是絕經(jīng)激素治療是否要終身用？我們剛才已經(jīng)說得很清楚了，只要每年的體檢沒有發(fā)現(xiàn)禁忌癥，理論上可以繼續(xù)用下去的，但是當(dāng)然要你自己決定。你只要用下去了，覺得好的話，主動(dòng)要停藥的欲望會(huì)比較小。
我們科里有幾位老教授，用到了90歲，還在用。90歲的人還在彈鋼琴打乒乓球，很難想象。
還有人問什么食物可以幫助維持雌激素，這是一個(gè)經(jīng)常問到的一個(gè)問題。那么大家想象一下，如果某種食物里頭有雌激素，這種食物一定是不可以讓男的吃的，對(duì)吧？包括豆?jié){，從來沒有聽說過豆?jié){是禁止男士服用。所以沒有食物里是含有雌激素的，這一點(diǎn)非常明確，否則男的喝了豆?jié){要變成女的了，這是不可能發(fā)生的事情。藥物就是藥物，食物就是食物，你要想不餓，想吃飽，就要吃食物。但是要想治病，補(bǔ)充激素，就要看醫(yī)生。
如果沒有潮熱出汗易發(fā)怒等癥狀，還需要絕經(jīng)激素治療嗎？這些潮熱出汗癥狀的發(fā)生率，在一般人群當(dāng)中，在我們的調(diào)查當(dāng)中發(fā)生率極高，差不多是83-84%。如果你認(rèn)為你是那百分之十幾的少數(shù)，由你自己決定。大多數(shù)人還是有癥狀的。一些人，包括我們很多醫(yī)務(wù)工作者都有些誤區(qū)，覺得我哪有癥狀，我根本沒癥狀，我平穩(wěn)度過，我什么藥都沒有用。這其實(shí)是更年期的典型癥狀，否認(rèn)自己有癥狀，而且用那么激烈的方式去否認(rèn)，一定是癥狀。
激素藥我這里不做推薦，因?yàn)檫@一定得在醫(yī)生指導(dǎo)下用，我剛才說了一定不能夠去藥店自己買了吃。所以適合用什么藥，一定是醫(yī)生根據(jù)你的體檢的結(jié)果來決定用藥的劑量，用藥的方式以及用藥的種類。
如果是有禁忌癥的不能用激素的，那么怎么辦？有什么辦法解決嗎？當(dāng)然還有很多其它的方法，但是其它的方法我們要分別去解決。比如說你要是想緩解癥狀，莉芙敏是一個(gè)選擇。莉芙敏作為一個(gè)植物藥，它緩解癥狀的作用還是有的，但是它沒有預(yù)防骨質(zhì)疏松，改善血脂，預(yù)防心腦血管疾病的作用。所以我們還要用其它的藥，比如說雙膦酸鹽預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，用他汀阿司匹林解決心血管方面的問題。用降壓藥治療高血壓。這樣就把事情變得非常復(fù)雜了。但如果本人確實(shí)已經(jīng)得了乳腺癌，確實(shí)不適合用激素，那也沒辦法，只能用這種方法了。
基本上在我們絕經(jīng)以后再補(bǔ)充雌激素的過程當(dāng)中，我們是通常不查雌激素的，因?yàn)槲覀冇玫乃幍膭┝渴欠浅５偷?。高血壓的？本身不沖突，但是高血壓不能放著，對(duì)吧？還是要去治療，要去心內(nèi)科去控制血壓。那么在這個(gè)基礎(chǔ)上，用絕經(jīng)激素治療應(yīng)該還是可以的。降壓藥？實(shí)在是太多了，我這里不做推薦，因?yàn)檫@還是要看心內(nèi)科大夫，它有不同的機(jī)制。但是需要指出一點(diǎn)，像糖尿病、高血壓這一類的疾病，大多數(shù)還是需要有一個(gè)長(zhǎng)期的控制和治療的，不能吃吃停停的，吃吃停停肯定造成的結(jié)果是最壞的。
協(xié)和和其他所有的醫(yī)院，如果要看女性更年期的話，去婦科內(nèi)分泌或者是專門的更年期門診，都是可以的。我本人在國(guó)內(nèi)也是絕經(jīng)這個(gè)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)者，所以我們?cè)谌珖?guó)范圍內(nèi)推動(dòng)各個(gè)醫(yī)院去建立更年期門診，也推動(dòng)國(guó)家衛(wèi)健委在各個(gè)地級(jí)醫(yī)院，至少在地級(jí)醫(yī)院建立更年期門診?，F(xiàn)在在全國(guó)已經(jīng)有一二百家了，所以大家應(yīng)該還是能找到婦科內(nèi)分泌或者更年期門診。
絕經(jīng)意思是什么？就是50歲前后有一年以上不來月經(jīng)了，就叫絕經(jīng)。如果是這樣有癥狀，那么當(dāng)然就可以開始用了。每個(gè)月的月經(jīng)時(shí)間很長(zhǎng)，月經(jīng)時(shí)間亂了，如果是40歲以上的，我們通常認(rèn)為你就進(jìn)入更年期了。所以在這樣的階段，我們剛才說了，由于排卵障礙缺乏孕激素，這是子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)年齡。特別是肥胖的人，40多歲就進(jìn)入子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)的這種狀態(tài)了，所以一定要把月經(jīng)控制好，補(bǔ)充好孕激素，防止內(nèi)膜癌的發(fā)生。
停經(jīng)半年后出現(xiàn)外陰騷癢，然后服用芬嗎通（你還是非常先進(jìn)的）癥狀緩解，但是月經(jīng)中間時(shí)有輕微癢，這個(gè)月又嚴(yán)重了，是激素量不夠還是什么？如果在絕經(jīng)前2-10的芬嗎通。就是里頭含有兩毫克的雌激素，兩毫克雌激素還是比卵巢功能正常的時(shí)候，卵巢所產(chǎn)生雌激素要小。所以我個(gè)人做法就是，如果在48歲之前，我們通常用2-10的芬嗎通，48 、49歲我用1-10的，就是減少點(diǎn)劑量，到了50歲換成不來月經(jīng)的聯(lián)系人和方案，大概是這樣。所以2-10的芬嗎通劑量是足夠了，這個(gè)是沒有問題的。
外陰陰道的瘙癢，很可能是有陰道炎癥，還需要到醫(yī)院婦科去做一些病原體的檢查，有針對(duì)性的治療，包括霉菌、滴蟲。霉菌是很癢的。還有吃安今益的，非常好，咱們同學(xué)當(dāng)中還都是觀念很先進(jìn)的。內(nèi)膜有所增厚，乳房脹痛，小腹痛。內(nèi)膜增厚，不知道多厚？一般來說，如果在補(bǔ)充雌激素期間，內(nèi)膜大概0.6、0.7，還是可以接受的，關(guān)鍵的一點(diǎn)是有沒有異常的出血，這是比較關(guān)鍵的。如果沒有異常出血，內(nèi)膜厚一點(diǎn)不要緊，但是如果內(nèi)膜確實(shí)厚一點(diǎn)，就不要一年做一次檢查了，半年做一次B超還是必要的。
月經(jīng)不是我們追求的目標(biāo)，做激素治療的目的也不是為了保持月經(jīng)，而是為了補(bǔ)充雌激素，補(bǔ)充雌激素可以不來月經(jīng)，所以跟月經(jīng)沒有關(guān)系，是有雌激素的狀態(tài)保持得越長(zhǎng)時(shí)間越好。當(dāng)然你要出現(xiàn)了禁忌癥不能用，那沒辦法。
孕激素就是我剛才說的，就是天然黃體酮膠囊膠丸或者是地屈孕酮，是現(xiàn)在在絕經(jīng)激素治療當(dāng)中主要用的。40歲開始，40歲如果月經(jīng)還好，那就不要用了。
我們的原則是缺什么補(bǔ)什么，對(duì)吧？這也是中醫(yī)經(jīng)常講這個(gè)原則，缺什么補(bǔ)什么，缺了才需要補(bǔ)，不缺就不補(bǔ)。要不要治療，要不要吃藥，主要看有沒有月經(jīng)的紊亂，這是進(jìn)入更年期的一個(gè)標(biāo)志性現(xiàn)象。大家可以計(jì)算一下自己的月經(jīng)周期。
那么什么叫進(jìn)入更年期了？40歲以后，相鄰兩個(gè)月的月經(jīng)周期的長(zhǎng)度變化，在7天以上，這就是更年期。如果同時(shí)有癥狀，那么就真的需要干預(yù)了。運(yùn)用了絕經(jīng)激素治療來月經(jīng)，這個(gè)不是排卵還是沒有排卵，這是跟懷不懷孕沒有關(guān)系。絕經(jīng)激素治療是缺乏雌激素就可以開始，有癥狀就可以開始。國(guó)內(nèi)醫(yī)生推薦孕激素可以讓經(jīng)期規(guī)律持續(xù)，這個(gè)就是我剛才說的，在圍絕經(jīng)期由于缺乏孕激素，是子宮內(nèi)膜癌的高發(fā)，就是造成了子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。所以還是應(yīng)該用孕激素保持月經(jīng)，這個(gè)是沒有問題的。
有一些中藥緩解癥狀還是有用的。但是同樣的問題，對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松，改善血脂，預(yù)防心腦血管疾病，這個(gè)效果就沒有了。圍絕經(jīng)期用地屈孕酮，當(dāng)然可以長(zhǎng)期，就是我剛才說的，只要用地屈孕酮能夠定期的撤退來月經(jīng)就應(yīng)該用下去。什么時(shí)候用了地屈孕酮也不來月經(jīng)了，這時(shí)候要加雌激素了，或者出現(xiàn)癥狀，這時(shí)候要加雌激素了。
48歲，半年前突然開始兩個(gè)多月一次月經(jīng)，那么就是我剛才說的需要孕激素定期撤退，現(xiàn)在的目的是為了預(yù)防子宮內(nèi)膜癌。我們還有同學(xué)用了替勃龍兩年(這真是知識(shí)越多越接近真理)7月體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉，這個(gè)跟替勃龍沒有關(guān)系，還是可以用。膽結(jié)石？有點(diǎn)關(guān)系，那么這個(gè)需要慎重，但是如果只是息肉的話沒有關(guān)系。地屈孕酮如果目的是為了預(yù)防子宮內(nèi)膜癌的話，一個(gè)月不能少于10天。每個(gè)月比較簡(jiǎn)單的方法，如果月經(jīng)很亂，兩個(gè)三個(gè)月來一次月經(jīng)，比如說每個(gè)月吃10天，簡(jiǎn)單的說就是每個(gè)月1號(hào)到10號(hào)吃10天，這樣就可以了。
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