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隨著生活方式的改變，肥胖合并 2 型糖尿病（T2DM）的患者在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)。肥胖和 T2DM 關(guān)系密切，調(diào)查顯示中國(guó)超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為 12.8% 和 18.5%。而在糖尿病患者中超重比例為 41%、肥胖比例為 24.3%、腹型肥胖患者高達(dá) 45.4%。

體重增加是 T2DM 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體重或腰圍增加均可加重胰島素抵抗，增加 T2DM 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及血糖控制的難度。那么面對(duì)此類(lèi)患者我們?cè)撊绱诉M(jìn)行診療呢？

#1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)

按發(fā)病機(jī)制及病因，肥胖可分為單純性（原發(fā)性）和繼發(fā)性兩大類(lèi)。按脂肪積聚部位，肥胖可分為中心型肥胖（腹型肥胖，「梨形」肥胖）和周?chē)头逝郑ㄆは轮拘头逝?，?nbsp;蘋(píng)果形」肥胖）。

（1）以 BMI 為診斷肥胖的標(biāo)準(zhǔn)：BMI（kg/m²）= 體重 / 身高²

表 1 以BMI為診斷肥胖的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)

圖源：作者繪制

（2）以腰圍診斷中心型肥胖：腰圍測(cè)量方法為被測(cè)量者取立位，測(cè)量腋中線肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平位置處體圍的周徑。

表 2 以腰圍為診斷肥胖的中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)

圖源：作者繪制

中心型肥胖較為精確的診斷方法為采用 CT 或 MRI，選取第 4 腰椎與第 5 腰椎間層面圖像，測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪面積含量，中國(guó)人群面積 ≥80 cm² 定義為中心型肥胖。

（3）以體脂率診斷肥胖：體脂率（body fat percentage，BF%）是指身體內(nèi)所有脂肪組織的質(zhì)量與體重的比值（主要為皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪）。

表 3 以體脂率為診斷肥胖的標(biāo)準(zhǔn)

ASBP：美國(guó)減肥專(zhuān)科醫(yī)學(xué)會(huì)

圖源：作者繪制

2. 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

表 4 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

圖源：作者繪制

#2 篩查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

并發(fā)癥篩查：除 2 型糖尿病外，肥胖患者還可能合并血脂異常、高血壓、非酒精性脂肪肝、脂肪變性、脂肪性肝炎、多囊卵巢綜合征、女性不孕、男性性腺軸功能減退癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、哮喘/氣道反應(yīng)性疾病、骨關(guān)節(jié)炎、壓力性尿失禁、胃食管反流病、抑郁癥等。必要時(shí)完善血脂、肝臟 B 超及肝功能檢查、血尿酸指標(biāo)等檢查進(jìn)行篩查。

生活方式風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：膳食營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；非運(yùn)動(dòng)心肺適能評(píng)估；3 min 臺(tái)階試驗(yàn)等。

#3 控制目標(biāo)

表 5 肥胖合并T2DM患者綜合控制目標(biāo)

圖源：作者繪制

#4 治療

肥胖患者的胰島素水平顯著增高且存在胰島素抵抗，而胰島素具有抑制脂肪分解、促進(jìn)脂肪合成的作用，可見(jiàn)肥胖與糖尿病之間存在協(xié)同作用。因此對(duì)于肥胖合并 T2DM 患者的治療，減重與降糖同等重要，應(yīng)兩手抓兩手都要硬。

1. 生活方式干預(yù)

應(yīng)作為所有肥胖合并 T2DM 治療的基礎(chǔ)性措施并長(zhǎng)期堅(jiān)持。

（1）合理的飲食及營(yíng)養(yǎng)

健康的減肥目標(biāo)是體重降低 0.5 ~ 1.0 kg/周，快速減肥可能會(huì)對(duì)身體造成傷害。

限制能量平衡膳食的基本原則為低能量、低脂肪、適量蛋白質(zhì)、含復(fù)雜糖類(lèi)（如谷類(lèi)），同時(shí)增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重，避免進(jìn)食油炸食物，盡量采用蒸、煮、燉的烹調(diào)方法，避免加餐、飲用含糖飲料，限鹽，戒煙限酒。對(duì)于肥胖者特別是中度肥胖者可調(diào)整三餐比例為 4:4:2 或 4:5:1。

高蛋白質(zhì)膳食是一類(lèi)每日蛋白質(zhì)攝入量超過(guò)每日總能量的 20% 或 1.5 g/kg/d，但一般不超過(guò)每日總能量的 30%（或 2.0 g/kg/d）的膳食模式。

輕斷食模式也稱(chēng)間歇式斷食，一類(lèi)采用 5 2 模式，即 1 周中 5 天相對(duì)正常進(jìn)食，其他 2 天（非連續(xù)）則攝取平常的 1/4 能量（約女性 500 kcal/d，男性 600 kcal/d）的膳食模式。

（2）適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)：建議超重或肥胖者每天累計(jì)達(dá)到 60 ~ 90 min 中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周 5 ~ 7 d。

抗阻運(yùn)動(dòng)：抗阻肌肉力量鍛煉隔天進(jìn)行，每次 10 ~ 20 min。

個(gè)性化建議：根據(jù)自身健康狀況及個(gè)人偏好，合理選擇運(yùn)動(dòng)方式并循序漸進(jìn)。

運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)逐漸遞增，最終目標(biāo)應(yīng)為每周運(yùn)動(dòng) 150 min 以上，每周運(yùn)動(dòng) 3 ～ 5 d。

2. 藥物治療

（1）減重藥物

適應(yīng)癥：

① 食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量較多；

② 合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；

③ 合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛；

④ 肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；

⑤ BMI ≥24 kg/m² 且有上述并發(fā)癥情況；

⑥ BMI ≥28 kg/m²，不論是否有并發(fā)癥，經(jīng)過(guò) 3 個(gè)月的單純飲食方式改善和增加活動(dòng)量處理仍不能減重 5%，甚至體重仍有上升趨勢(shì)者。

藥物：目前在我國(guó)獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)有肥胖治療適應(yīng)證的藥物只有奧利司他。其為胃腸道脂肪酶抑制劑。禁用于 18 歲以下患者、妊娠及哺乳期婦女，對(duì)其成分過(guò)敏的患者，慢性吸收不良綜合征、膽汁淤積癥患者，器質(zhì)性肥胖（如甲狀腺功能減退），器官移植者及服用環(huán)孢素患者，未超重者。

（2）降糖藥物

選擇降糖藥時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減重或?qū)w重影響中性的藥物。而胰島素、噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)藥物在降糖同時(shí)可增加體重，在為此類(lèi)患者選擇藥物的時(shí)候應(yīng)衡量利弊慎重選擇。

表 6 常用降糖藥物對(duì)血糖水平、體重及內(nèi)臟脂肪的影響

圖源：作者根據(jù)《中國(guó) 2 型糖尿病合并肥胖綜合管理專(zhuān)家共識(shí)》繪制

（3）手術(shù)治療

經(jīng)上述生活和行為方式治療及藥物治療未能控制的程度嚴(yán)重的肥胖合并 T2DM 患者，可考慮代謝手術(shù)治療。

表 7 肥胖患者手術(shù)適應(yīng)癥

圖源：作者繪制

（4）其他治療

包括自我管理、心理評(píng)估、咨詢和治療等。同時(shí)此類(lèi)患者應(yīng)更加強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)及復(fù)查，以達(dá)到良好的體重及血糖的控制。

對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，在術(shù)后第一年至少要進(jìn)行三次門(mén)診隨訪。同時(shí)，肥胖合并 T2DM 確診后，至少每年評(píng)估一次心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)因素，必要時(shí)給予降壓、調(diào)脂及抗血小板等治療。

總結(jié)

肥胖合并 T2DM 患者的體重和血糖控制相對(duì)困難，療程長(zhǎng)，合并癥多，有時(shí)可能需要內(nèi)分泌醫(yī)生、心理醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練員或教練、甚至外科醫(yī)生等多學(xué)科參與，同時(shí)也需要患者及親屬的配合及監(jiān)督。

? 本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生等專(zhuān)業(yè)人士參考

投稿 | daidongjun@dxy.cn

策劃 | 琦敏

參考文獻(xiàn)（上下滑動(dòng)查看）

1. 中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)（2016 年版）中華糖尿病雜志 2016 年 9 月第 8 卷第 9 期 525-540.

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