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1.病因病機

梅教授認(rèn)為，產(chǎn)后汗出總責(zé)之營衛(wèi)失調(diào)，然營衛(wèi)失調(diào)又有營衛(wèi)氣弱和營衛(wèi)運行不暢之分。氣血耗傷所致營衛(wèi)氣弱產(chǎn)后汗出病機，前人均有描述，此不贅述。營衛(wèi)運行受阻，主要責(zé)之濕（痰）熱邪氣。營衛(wèi)之氣來源于中焦脾胃運化的水谷精微，太陰脾運化不及易生濕邪，陽明胃易從燥化，加之現(xiàn)代生活條件普遍得到改善，產(chǎn)后飲食不節(jié)，盲目進補，中焦易生濕（痰）熱邪氣；營衛(wèi)之氣、濕熱同出于中焦，或素體即為脾胃濕熱體質(zhì)，則營衛(wèi)運行尤易受濕（痰）熱邪氣阻滯。營衛(wèi)運行不暢，濕熱彌漫三焦，向外蒸騰，迫津外泄，見自汗或盜汗。《景岳全書·汗證》云：“濕氣乘脾者，亦能作汗。凡證有身重困倦……多屬濕證”，薛生白《濕熱病篇》曰：“濕熱證，始惡寒，后但熱無寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”，分別從內(nèi)傷雜病和外感溫病角度，說明了濕（痰）熱邪氣能致汗出的觀點。

2.主要治法

2.1 調(diào)和營衛(wèi)

對于自汗、盜汗明顯者，無論虛實，總與營衛(wèi)失調(diào)有關(guān)，梅教授常以桂枝-白芍藥對1∶1合用來調(diào)營衛(wèi)、和氣血、平陰陽。此藥對之用，舌象當(dāng)為苔薄白、舌質(zhì)淡。若舌象為白苔絳底，而自汗、盜汗明顯者，則常在此藥對基礎(chǔ)上佐以清熱化濕方藥，如溫膽湯以及竹葉、荷葉、絲瓜絡(luò)、蘆根、滑石等。若患者汗出時伴有燥熱、乍熱等體內(nèi)熱象嚴(yán)重的癥狀時，則不用桂枝-白芍藥對，因桂枝偏于溫燥，有助邪熱之弊。

2.2 益氣固表

對于自汗、盜汗者，若患者汗出后惡風(fēng)畏寒，平素易反復(fù)外感、聲低氣怯、少言懶語、面色淡白或淡黃、舌苔薄白、舌質(zhì)淡紅、淡白等，梅教授常辨主證為產(chǎn)后氣血虧虛、衛(wèi)氣不固之虛象，常以桂枝湯合玉屏風(fēng)散治療，以調(diào)和營衛(wèi)、益氣固表而止汗。玉屏風(fēng)散由黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成，黃芪甘溫，內(nèi)可大補脾肺之氣，外可固表止汗；白術(shù)益氣健脾，培土生金，助黃芪益氣固表實衛(wèi)之功；防風(fēng)辛潤祛風(fēng)，為風(fēng)中之潤藥，使黃芪固表而不留邪。三藥相伍，共奏益氣固表止汗之功。

臨證中，梅教授不過分執(zhí)著于自汗、盜汗的鑒別及區(qū)分治療，正如《景岳全書·汗證》云：“諸古法云自汗者屬陽虛……盜汗者屬陰虛……自汗、盜汗亦各有陰陽之征，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。

2.3 清化濕熱

對于汗出伴有燥熱感、心煩易怒、大便不成形等癥，舌質(zhì)紅或絳，苔白膩、白厚、黃膩、黃厚者，梅教授常辨主證為濕（痰）熱阻滯。葉天士《外感溫?zé)崞吩疲骸鞍滋{底者，濕遏熱伏也”，說明舌質(zhì)絳或紅、苔白亦可為濕（痰）熱內(nèi)蘊之象。三焦是全身津液上下輸布運行的通道，要使?jié)駸釓捏w內(nèi)去，必須宣暢調(diào)理三焦，利用三焦運行水液、氣化功能，使?jié)駸崛?，梅教授常用溫膽湯加減治療。

溫膽湯理氣化痰、清熱化濕、分消走泄，能使?jié)駸崛?。若患者無惡心、反胃癥狀，常去竹茹。荷葉清暑化濕、升發(fā)清陽，竹葉清心火、利小便，絲瓜絡(luò)除濕通絡(luò)，三者輕清宣透，化濕通絡(luò)，使?jié)駸犭x脈絡(luò)去，無力向肌表、腠理蒸騰，使汗出止，為梅教授治療濕熱汗出的常用藥對。外陰汗出多者，多為濕熱下注所致，常加二妙散清下焦?jié)駸嶂购埂?/span>

2.4 收斂止汗

產(chǎn)后汗出不止若不及時治療，易留病根，變生他證，梅教授常使用麻黃根10克、浮小麥30-50克、煅龍牡各30克，以收斂止汗，及時改善汗出帶來的不適。需指出的是，收斂止汗為治標(biāo)之法，使用時要以辨證為基礎(chǔ)，適當(dāng)加用此法。單純收澀，不能治本，使療效有所欠缺；倘若疾病為實邪所致，還有閉門留寇之弊。

3.驗案舉隅

3.1 濕熱彌漫，熱郁胸膈證

王某，女，32歲。初診：2021年9月24日。

主訴：產(chǎn)后汗出伴燥熱感1個月余。患者順產(chǎn)后44d，汗多怕熱，頭汗、下半身汗出較多，上半身燥熱感明顯，體溫正常。伴有指關(guān)節(jié)晨僵，子宮脫垂。平素飲食尚可，大便1d2次，偶爾不成形。舌紅，苔白厚，脈緩。診斷：產(chǎn)后汗出（濕熱彌漫三焦，上蒸頭頸，熱郁胸膈）。治法：清利濕熱，分消走泄，清透郁熱。方擬溫膽湯合涼膈散加減。

法半夏10克、陳皮10克、茯苓30克、枳實20克、石菖蒲10克、遠志10克、郁金10克、連翹10克、竹葉10克、荷葉20克、絲瓜絡(luò)10克、浮小麥50克、麻黃根10克、煅龍牡各30克

14劑，水煎，每日1劑，分3次溫服。

二診：2021年10月1日。燥熱感、汗出減輕。手腕及頸部刺痛，無壓痛?；诔踉\方加劉寄奴20克、徐長卿20克。7劑，煎服法同前。

三診：2021年10月8日。汗出不明顯，右手指關(guān)節(jié)仍晨僵，身痛，晨起口苦，打噴嚏，流涕（既往有過敏性鼻炎病史）。大便日1-2次，不成形。舌質(zhì)絳，苔白略厚，脈緩?；诙\方加蒼耳子10克、紅景天20克。14劑，煎服法同前。

【按】本案患者產(chǎn)后汗多，伴有燥熱感，為體內(nèi)濕熱邪氣彌漫三焦，向上蒸騰，熱擾胸膈所致。頭為諸陽之會，濕熱向上蒸騰，兩陽相加，故見頭汗多；濕邪趨下，見下半身出汗也多。濕性黏滯，熱擾胸膈，阻滯營衛(wèi)氣血運行，故見上半身燥熱感、怕熱，而體溫正常。梅教授認(rèn)為，產(chǎn)后汗出、燥熱，看似屬腎陰津不足，陰虛火旺，迫津外泄所致，治當(dāng)滋陰清熱。然陰虛火旺者，其舌苔應(yīng)薄而干，或少苔，舌紅，燥熱亦多見于午后，而此患者舌雖紅，但苔白厚，“白苔絳底者，濕遏熱伏也”，故不能診斷為陰虛火旺證。否則，用滋陰生津藥治之，則濕熱病邪愈重。治以清化濕熱、分消走泄、清透郁熱，處方以溫膽湯合涼膈散加減，前者清利濕熱、分消走泄，后者清透胸膈之熱、除上半身燥熱。石菖蒲、遠志、郁金亦能化濕清心涼血，荷葉、絲瓜絡(luò)化濕通絡(luò)。最后佐以浮小麥、麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗以治標(biāo)。二診時患者訴燥熱感、汗出減輕，手腕、頸部刺痛，效不更方，按一診方加劉寄奴、徐長卿祛風(fēng)除濕、活血止痛。三診時汗出不明顯，說明患者病情已好轉(zhuǎn)，身痛，晨起口苦，為濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)之象，繼用前方；伴打噴嚏、流涕癥狀，加蒼耳子以通鼻竅、紅景天益氣活血扶助正氣。

3.2 營衛(wèi)不和，濕熱彌漫證

董某，女，36歲。初診：2022年2月18日。

主訴：產(chǎn)后間斷汗出4個月余?；颊?個月前行剖宮產(chǎn)術(shù)，后出現(xiàn)自汗、盜汗癥狀，活動后加重，汗后伴惡風(fēng)畏寒。平素口干、心煩，夢多易醒，耳鳴，咽喉異物感。產(chǎn)后33d月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期21-22d，經(jīng)期7-8d。大便日1次，不成形。舌紅，苔白厚，脈緩。診斷：產(chǎn)后汗出(營衛(wèi)不和，濕熱彌漫，熱擾心神)。治法：調(diào)和營衛(wèi)，清化濕熱，清心除煩。方擬桂枝湯、溫膽湯合梔子豉湯加減。

桂枝10克、白芍10克、法半夏15克、陳皮10克、茯苓50克、枳實20克、石菖蒲10克、遠志10克、郁金10克、煅龍牡各30克、澤瀉10克、荷葉20克、麻黃根10克、浮小麥50克、焦梔子10克、淡豆豉10克、酸棗仁50克

14劑，水煎，每日1劑，分3次溫服。

二診：2022年3月4日。汗出不明顯，大便日1-3次，成形，易醒，夜間干咳，偶爾噯氣。舌絳，苔薄白，脈緩。基于初診方加浙貝母20克、桔梗10克。14劑，煎服法同前。

【按】患者產(chǎn)后自汗、盜汗明顯，活動后加重，伴惡風(fēng)畏寒，看似屬營衛(wèi)虛弱、腠理疏松、表陽不固之虛象，然其舌紅、苔白厚、脈緩，說明體內(nèi)還有濕熱實邪，治療上則不可只專注益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)，還應(yīng)清化濕熱，攻補兼施，使正邪兼顧，防止?jié)駸嵝皻庠隗w內(nèi)滋生?？诟?，心煩，夢多易醒，為熱擾心神所致。處方以桂枝湯、溫膽湯合梔子豉湯加減，桂枝湯只取桂枝、白芍兩藥，寓調(diào)和營衛(wèi)之意，生姜、大棗、炙甘草過于滋膩，故舍去；溫膽湯加減合石菖蒲-遠志-郁金藥對、澤瀉-荷葉藥對清化濕熱、分消走泄；麻黃根、煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗；梔子豉湯清宣郁熱，清心除煩，亦可針對失眠；另加大劑量酸棗仁，茯苓用至50克（常用劑量為30克），法半夏用至15克（常用劑量為10克），以養(yǎng)心益肝、健脾化痰而安神。二診時汗出已不明顯，舌絳，苔薄白，說明患者體內(nèi)濕熱十去其七。伴夜間干咳，效不更方，繼用一診方加浙貝母、桔梗以祛痰止咳。

本文摘自黃蓓、周健華、曾祥法《國醫(yī)大師梅國強治療產(chǎn)后汗出經(jīng)驗擷華》，特表致謝！