糖尿病（diabetes mellitus,DM)是由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足（胰島素分泌缺
陷）,以及機(jī)體靶組織或靶器官對(duì)胰島素敏感性降低（胰島素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。隨著社會(huì)的發(fā)展、經(jīng)濟(jì)水平和科學(xué)科技的進(jìn)步、人口的老齡化和生活方式的改變，相應(yīng)的疾病譜也發(fā)生了巨大的改變，糖尿病的發(fā)病率越來(lái)越高，已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第三位嚴(yán)重的慢性非傳染性疾病[2]。我國(guó)糖尿病的患病率持續(xù)快速增長(zhǎng)[3-5],已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[6]。
糖尿病屬于中醫(yī)“脾癉”、“消渴”等范疇。在長(zhǎng)期與疾病做斗爭(zhēng)的過(guò)程中，中醫(yī)對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)逐步完善并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》明言“消渴”，它所涉及的疾病范圍較廣，除糖尿病外還可能包括甲狀腺功能亢進(jìn)和尿崩癥等[8]。
“消渴”是由唐代的甄立言提出的，至宋形成上、中、下三焦分型論治消渴的格局，并由此產(chǎn)生了三消分治的辨治方法。其后歷代醫(yī)家多有補(bǔ)充，近代醫(yī)家提出三型辨證及中滿內(nèi)熱理論具有較好的代表性[9-11]。
目前，中醫(yī)藥治療糖尿病被廣泛應(yīng)用，2007年頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南》也起到了較好的指導(dǎo)作用，但近年來(lái)一些新認(rèn)識(shí)、新觀點(diǎn)及新的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，有鑒于此，我們編寫本指南，以期基于已有的中醫(yī)藥治療糖尿病的循證醫(yī)學(xué)研究成果，對(duì)中醫(yī)藥治療糖尿病提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh。
1 疾病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)
1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)
本病的診斷參照《1999年WHO專家咨詢委員會(huì)的糖尿病的定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》
和《糖尿病中醫(yī)防治指南》[12]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，診斷要點(diǎn)如下：
(1)癥狀：以多飲、多食、多尿及原因不明的消瘦等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。也有多飲、多食、多尿癥狀不明顯，以肺痹、眩暈、胸痹心痛、水腫、中風(fēng)、眼疾、瘡癰等病癥，或因煩渴、煩躁、神昏等病就診，或無(wú)癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)本病。
(2)體征[13]:早期病情較輕，大多無(wú)明顯體征。病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性并發(fā)癥有失水等表現(xiàn)，病久則出現(xiàn)與大血管、微血管、周圍或內(nèi)臟神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)等各種并發(fā)癥相應(yīng)的體征[14]。
(3)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《1999年WHO專家咨詢委員會(huì)的糖尿病的定義、分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》：
(1)糖尿病癥狀（多尿、多飲及不能解釋的體重下降）,并且隨機(jī)（餐后任何時(shí)間）血漿葡萄糖（VPG)≥11.11.1mmol/L(200mg/dl);或
(2)空腹（禁熱量攝入至少8h)血漿葡萄糖（FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl);或
(3)葡萄糖（75g脫水葡萄糖）耐量試驗(yàn)（OCTT)中2h的血漿葡萄糖（2hPG)水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)注：在不引起急性代謝失代償?shù)母哐乔闆r下，應(yīng)在另一日重復(fù)上述指標(biāo)中任何一項(xiàng)，以確證糖尿病的診斷，不推薦做第三次OCTT測(cè)定。
糖尿病的診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2h血糖值確定的。
空腹指8~14h內(nèi)無(wú)任何熱量攝入；
任意時(shí)間指一天內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無(wú)關(guān)；
OGTT是指以75g無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服（如含1分子水的葡萄糖為82.5g)。
必須注意，在無(wú)高血糖危象，即無(wú)糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按表內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù)查明確。
再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)無(wú)高血糖危象者診斷糖尿病時(shí)，絕不能依據(jù)一次血糖測(cè)定值進(jìn)行診斷。
急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖升高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。
兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。
妊娠婦女的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期以來(lái)未統(tǒng)一，建議亦采用75gOGTT。
流行病學(xué)調(diào)查時(shí)可采用空腹和（或）OGTT后2h血糖標(biāo)準(zhǔn)。最好進(jìn)行OGTT,如因任何原因不能采用OGTT,則可單用空腹血糖（FBG)進(jìn)行調(diào)查。但應(yīng)注意，某些個(gè)體空腹血糖水平及OGTT后2h血糖水平的判斷結(jié)果可不一致，以致分別以此兩水平調(diào)查所得的糖尿病患病率尤其在老年人中，有時(shí)可有差異。理想的調(diào)查是空腹及OGTT后2h血糖值并用。
1.2辨證分型
本辨證分型參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《糖尿病中醫(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)（草案）》和《糖尿病中醫(yī)防治指南》，并參考前期的文獻(xiàn)整理及臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果制定[15-19]。
糖尿病本病的中醫(yī)發(fā)展進(jìn)程基本圍繞郁熱虛損進(jìn)行[20、21],早期以開郁清熱為主，中晚期以補(bǔ)虛為宜，并針對(duì)兼夾痰、濕、濁、瘀等致病因素辨證施治[22、23]。
1.2.1 糖尿病期
1.2.1.1 熱
a)肝胃郁熱證
主癥：面色紅赤，心煩易怒，口干口苦。
次癥：脘腹痞滿，胸脅脹悶，形體偏胖，腹部脹大，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
b)痰熱互結(jié)證
主癥：形體肥胖，腹部脹大，口干口渴。
次癥：胸悶脘痞，喜冷飲，飲水量多，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，舌體胖，苔黃膩，脈弦滑。
c)肺胃熱盛證
主癥：口大渴，易饑多食，汗出多。
次癥：喜冷飲，飲水量多，小便多，面色紅赤，舌紅，苔薄黃，脈洪大。
d)胃腸實(shí)熱證
主癥：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)難行。
次癥：口干口苦，或有口臭，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力，右關(guān)明顯。
e)腸道濕熱證
主癥：脘腹痞滿，大便黏膩不爽，或臭穢難聞。
次癥：小便色黃，口干不渴，或有口臭，舌紅，舌體胖大，或邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。
f)熱毒熾盛證
主癥：口渴引飲，心胸?zé)帷?br>次癥：體生僑瘡、癰、疸，或皮膚瘙癢，便干渡黃，舌紅，苔黃。
1.2.1.2虛
a)熱盛傷津證
主癥：口大渴，汗多，乏力。
次癥：喜冷飲，飲水量多，易饑多食，尿頻量多，口苦，渡赤便秘，舌干紅，苔黃燥，脈洪大而虛。
b)陰虛火旺證
主癥：五心煩熱，急躁易怒。
次癥：口干口渴，時(shí)時(shí)汗出，少寐多夢(mèng)，小便短赤，大便干，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。
c)氣陰兩虛證
主癥：消瘦，疲乏無(wú)力，易汗出，口干口苦。
次癥：心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)數(shù)。
d)脾虛胃滯（熱）證
主癥：心下痞滿，乏力納呆，口苦。
次癥：水谷不消，便溏，或腹瀉，口干口苦，乏力，納差，或干嘔呃逆，舌淡胖苔膩或薄黃膩，舌下絡(luò)瘀，脈弦滑無(wú)力。
e)上熱下寒證
主癥：心煩口苦，下利。
次癥：胃脘灼熱，或嘔吐，手足及下肢冷甚，舌紅，苔根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀閉。
1.2.1.3損（并發(fā)癥期）
肥胖與非肥胖2型糖尿病日久均可導(dǎo)致肝腎陰虛或腎陰陽(yáng)兩虛，出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生死亡。
a)肝腎陰虛證：小便頻數(shù)，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顏紅，口干咽燥，多夢(mèng)遺精，皮膚干燥，雀目，或蚊蠅飛舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
注：在糖尿病中本證主要見于糖尿病合并視網(wǎng)膜病變[24.25]。
b)陰陽(yáng)兩虛證：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，神疲，耳輪干枯，面色熏黑；腰膝酸軟無(wú)力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽(yáng)痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質(zhì)淡，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。
注：本證主要見于糖尿病腎病、糖尿病合并周圍神經(jīng)病變等后期[26.27]。
c)脾腎陽(yáng)虛證：腰膝酸冷，夜尿頻，畏寒身冷，小便清長(zhǎng)或小便不利，大便稀糖，或見浮腫，舌淡胖大，脈沉細(xì)。
1.2.1.4 兼證
除以上證候外，痰、濕、濁、瘀是本病常見的兼證[28],兼痰主要見于肥胖糖尿病患者[29];兼濕主要見于糖尿病胃腸病變[30.31];兼濁主要見于糖尿病血脂、血尿酸較高的患者[32、33];兼瘀主要見于糖尿病血管病變[34.35]。
a)兼痰：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。
b)兼濕：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，大便唐泄或黏滯不爽，小便不利，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。
c)兼濁：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)室檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，
脈滑。
d)兼瘀：肢體麻木或疼痛，胸悶刺痛，或中風(fēng)偏癱，語(yǔ)言睿澀，或眼底出血，或下肢紫暗，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋暴露，苔薄白，脈弦澀。
2 中醫(yī)治療
2.1 治療原則
糖尿病多因稟賦異常、過(guò)食肥甘、多坐少動(dòng)及精神因素而成。病因復(fù)雜，變證多端。
辨證當(dāng)明確熱、虛、損等不同病程特點(diǎn)。本病郁久化熱，肝胃郁熱者，宜開郁清胃；根據(jù)肺熱、腸熱、胃熱諸證辨證治之。燥熱傷陰，壯火食氣終致氣血陰陽(yáng)俱虛，則須益氣養(yǎng)血，滋陰補(bǔ)陽(yáng)潤(rùn)燥。脈損、絡(luò)損諸證更宜及早、全程治絡(luò)，應(yīng)根據(jù)不同病情選用辛香疏絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、活血通絡(luò)諸法，有利于提高臨床療效[36]。
2.2辨證論治
2.2.1 熱
a)肝胃郁熱證
癥狀：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，腹部脹大，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
治法：開郁清熱[37、38]。
方藥：大柴胡湯（《傷寒論》）加減[39-44]。柴胡、黃芩、半夏、枳實(shí)、白芍、大黃、生姜。（Ib強(qiáng)推薦）
加減：舌苔厚膩加化橘紅、陳皮、茯苓；舌苔黃膩、脘痞加五谷蟲、紅曲、生山楂；舌暗，舌底脈絡(luò)瘀加水蛭粉、桃仁。
b)痰熱互結(jié)證
癥狀：形體肥胖，腹部脹大，胸悶脘痞，口干口渴，喜冷飲，飲水量多，心煩口苦，大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，舌體胖，苔黃膩，脈弦滑。
治法：清熱化痰[45-48]。
方藥：小陷胸湯（《傷寒論》）加減（49-52)。黃連、半夏、全瓜蔞、枳實(shí)。（b強(qiáng)推薦）加減：口渴喜飲加生牡礪；腹部脹滿加炒萊菔子、檳椰；不寐或少寐加竹茹、陳皮。
c)肺胃熱盛證
癥狀：口大渴，喜冷飲，飲水量多，易饑多食，汗出多，小便多，面色紅赤，舌紅，苔薄黃，脈洪大。
治法：清熱瀉火[53]。
方藥：白虎湯[54.55](《傷寒論》）加減或桑白皮湯（《古今醫(yī)統(tǒng)》）合玉女煎[56-58](《景岳全書》）加減。石膏、知母、生甘草、桑白皮、黃芩、天冬、麥冬、南沙參。（Ⅱb弱推薦）
加減：心煩加黃連；大便干結(jié)加大黃；乏力、汗出多加西洋參、烏梅、桑葉。
d)胃腸實(shí)熱證
癥狀：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)難行，口干口苦，或有口臭，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力，右關(guān)明顯。
治法：清泄實(shí)熱[59、60]。
方藥：大黃黃連瀉心湯[61-63](《傷寒論》）加減或小承氣湯（《傷寒論》）加減[64]。大黃、黃連、枳實(shí)、石膏、葛根、元明粉。（Ⅱb弱推薦）
加減：口渴甚加天花粉、生牡礪；大便干結(jié)不行加枳殼、厚樸，并加大大黃、元明粉用量；大便干結(jié)如球狀加當(dāng)歸、首烏、生地；口舌生瘡、心胸?zé)?，或齒、鼻出血加黃芩、黃柏、梔子、蒲公英。
e)腸道濕熱證
癥狀：脘腹痞滿，大便黏膩不爽，或臭穢難聞，小便色黃，口干不渴，或有口臭，舌紅，舌體胖大，或邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。
治法：清利濕熱[65]。
方藥：葛根芩連湯（《傷寒論》）加減[66.67]。葛根、黃連、黃苓、炙甘草。（Ib強(qiáng)推薦）加減：苔厚腐膩去炙甘草，加蒼術(shù)。納食不香，脘腹脹悶，四肢沉重，加蒼術(shù)、藿香、佩蘭、炒薏苡仁；小便不暢，尿急、尿痛加黃柏、桂枝、知母；
濕熱下注、肢體酸重加秦皮、威靈仙、防己；濕熱傷陰加天花粉、生牡蠣。
f)熱毒熾盛證
癥狀；口渴引飲，心胸?zé)幔w生疥瘡、癰、疸，或皮膚瘙癢，便干溲黃，舌紅，苔黃。
治法：清熱解毒[68,69]。
方藥：三黃湯[70-72](《千金翼方》）合五味消毒飲[73、74](《醫(yī)宗今鑒》）加減。黃連、黃芩、生大黃、銀花、地丁、連翹、黃芩？、梔子、魚腥草。（IV弱推薦）
加減：心中懊?而煩，臥寐不安加梔子；皮膚瘙癢甚加苦參、地膚子、白鮮皮；癰疽瘡癤，熱紅腫甚加丹皮、赤芍、蒲公英。
2.2.2虛
a)熱盛傷津證
癥狀：口大渴，喜冷飲，飲水量多，汗多，乏力，易饑多食，尿頻量多，口苦，溲赤便秘，舌干紅，苔黃燥，脈洪大而虛。
治法：清熱益氣生津[75]。
方藥：白虎加人參湯[76、77](《傷寒論》）或消渴方[78.79](《丹溪心法》）加減。石膏、知母、太子參、天花粉、生地、黃連、葛根、麥冬、藕汁。（Ⅱb強(qiáng)推薦）加減：口干渴甚加生牡礪；便秘加玄參、麥冬；熱象重加黃連、黃芩，太子參易為西洋參；大汗出，乏力甚加浮小麥、烏梅、白芍。
b)陰虛火旺證
癥狀：五心煩熱，急躁易怒，口干口渴，時(shí)時(shí)汗出，少寐多夢(mèng)，小便短赤，大便干，舌紅赤，少苔，脈虛細(xì)數(shù)。
治法：滋陰降火[80-82]。
方藥：知柏地黃丸（《景岳全書》）加減[83-86]。知母、黃柏、生地、山萸肉、山藥、丹皮。（IV級(jí)弱推薦）
加減：失眠甚加夜交藤、炒棗仁；火熱重加黃連、烏梅；大便秘結(jié)加玄參、當(dāng)歸。
c)氣陰兩虛證
癥狀：消瘦，疲乏無(wú)力，易汗出，口干口苦，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈虛細(xì)數(shù)。
治法：益氣養(yǎng)陰清熱[87]。
綜方藥：生脈散[88-91](《醫(yī)學(xué)啟源》）合增液湯（《溫病條辨》）加減[92.93]。人參、生地、五味子、麥冬、玄參。（Ⅱb弱推薦）
加減[94]:口苦、大汗、舌紅脈數(shù)等熱象較著加黃連、黃柏；口干渴、舌干少苔等陰虛之象明顯加石斛、天花粉、生牡礪；乏力、自汗等氣虛癥狀明顯加黃芪。
d)脾虛胃滯（熱）證
癥狀：心下痞滿，口干，乏力，納差，嘔惡納呆，水谷不消，便溏，或腹瀉，干嘔呃逆，舌淡胖苔膩或薄黃膩，舌下絡(luò)瘀，脈弦滑無(wú)力。
治法：辛開苦降，運(yùn)脾理滯[95、96]。
方藥：半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減[97-101]。半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜、炙甘草。（Ⅱb弱推薦）或干姜黃芩黃連人參湯（《傷寒論》）加減[102]。干姜、黃芩、黃連、人參。（Ⅲa弱推薦）
加減：腹瀉甚易干姜為生姜；嘔吐加蘇葉、蘇梗、旋覆花等；便秘加檳椰、枳實(shí)、大黃；瘀血內(nèi)阻加水蛭粉、生大黃；熱盛者宜西洋參易人參；手腳麻木者加雞血藤通絡(luò)。
e)上熱下寒證
癥狀：心煩口苦，胃脘灼熱，或嘔吐，下利，手足及下肢冷甚，舌紅，苔根部腐膩，舌下絡(luò)脈瘀閉。
治法：清上溫下[103]。
方藥：烏梅丸（《傷寒論》）加減[104、105]。烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、當(dāng)歸、肉桂、黨參。（Ⅱb弱推薦）
加減：下寒甚重用肉桂；上熱明顯重用黃連、黃芩；
虛象著重用黨參，加黃芪；瘀血內(nèi)阻加水蛭粉、桃仁、生大黃。
2.2.3損（并發(fā)癥期）
肥胖與非肥胖2型糖尿病日久均可導(dǎo)致肝腎陰虛或腎陰陽(yáng)兩虛，出現(xiàn)各種慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。
a)肝腎陰虛證
癥狀：小便頻數(shù)，渾濁如膏，視物模糊，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，五心煩熱，低熱顴紅，口干咽燥，多夢(mèng)遺精，皮膚干燥，雀目，或蚊蠅飛舞，或失明，皮膚瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋補(bǔ)肝腎[106]。
方藥：杞菊地黃丸（《醫(yī)級(jí)》）加減[107、108]。枸杞、菊花、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、女貞子、墨旱蓮。（Ⅱa弱推薦）或六味地黃丸（《小兒要證直訣》）加減109]。熟地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉。（Ⅱb弱推薦）
加減：視物模糊加茺蔚子、桑椹子；頭暈加桑葉、天麻。
注：在糖尿病中本證主要見于糖尿病視網(wǎng)膜病變。
b)陰陽(yáng)兩虛證
癥狀：小便頻數(shù)，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱，口干咽燥，神疲，耳輪干枯，面色黧黑；腰膝酸軟無(wú)力，畏寒肢涼，四肢欠溫，陽(yáng)痿，下肢浮腫，甚則全身皆腫，舌質(zhì)淡，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。
治法：滋陰補(bǔ)陽(yáng)。
方藥：金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減[110、111]。制附子、桂枝、熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮。（Ib強(qiáng)推薦）
加減：腎陽(yáng)虛選右歸飲（《景岳全書》）加減[112-114];腎陰虛選左歸飲（《景岳全書》）加減[115-117]。
注：本證主要見于糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等后期。
c)脾腎陽(yáng)虛證
癥狀：腰膝酸冷，夜尿頻，畏寒身冷，小便清長(zhǎng)或小便不利，大便稀溏，或見浮腫，舌淡胖大，脈沉細(xì)。
治法：溫補(bǔ)脾腎[118、119]。
方藥：附子理中丸（《傷寒論》）加減[120]。制附子、干姜、人參、炒白術(shù)、炙甘草。(Ⅲb弱推薦）
加減：偏于腎陽(yáng)虛倍用肉桂；偏于腎陰虛重用知母，加生地；腎陽(yáng)虛水腫甚加茯苓、澤瀉利水消腫；兼心陽(yáng)虛衰欲脫加山萸肉、肉桂，人參易為紅參；水腫兼尿中大量泡沫加金櫻子、芡實(shí)。
2.2.4 兼證
除以上證候外，痰、濕、濁、瘀是本病常見的兼證，兼痰主要見于肥胖糖尿病患者；兼濕主要見于糖尿病胃腸病變患者；兼濁主要見于糖尿病血脂、血尿酸較高的患者；兼瘀主要見于糖尿病血管病變患者。
a)兼痰
癥狀：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，惡心口黏，頭重嗜睡，食油膩則加重，舌體胖大，苔白厚膩，脈滑。
治法：行氣化痰[121]。
方藥：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）加減[122]。半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、生姜、大棗。（Ⅲb弱推薦）
b)兼濕
癥狀：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆，大便溏泄或黏滯不爽，小便不利，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。
治法：燥濕健脾。
方藥：平胃散（《太平惠民和劑局方》）加減[123]。蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、茯苓。(Ⅱb弱推薦）
c)兼濁
癥狀：腹部肥胖，實(shí)驗(yàn)室檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩，脈滑。
治法：消膏降濁。
方藥：紅曲、五谷蟲、生山楂、西紅花、威靈仙[124-126]。（IV弱推薦）
d)兼瘀
癥狀：肢體麻木或疼痛，胸悶刺痛，或中風(fēng)偏癱，語(yǔ)言謇澀，或眼底出血，或下肢紫暗，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋暴露，苔薄白，脈弦澀。
治法：活血化瘀[127]。
方藥：桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減[128、129],以眼底或腎臟絡(luò)脈病變?yōu)橹髡?，宜抵?dāng)湯《傷寒論》）加減[130、131]。桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、生地、白芍、酒大黃、水蛭。（Ⅱb弱推薦）
2.3 中成藥
中成藥的選用必須適合該品種的證型，切忌盲目使用。建議選用無(wú)糖顆粒劑、膠囊劑、濃縮丸或片劑。
(1)津力達(dá)顆粒：用于2型糖尿病氣陰兩虛兼瘀血證，一次9g,一日3次[132、133]。
(Ia強(qiáng)推薦）
(2)消渴丸：用于2型糖尿病氣陰兩虛證，一次5~10丸，一日2~3次，飯前15~20min[134-136]。（Ia強(qiáng)推薦）
(3)天芪降糖膠囊：用于2型糖尿病氣陰兩虛證，一次5粒，一日3次[137]。（Ib強(qiáng)推薦）
(4)芪藥消渴膠囊：用于糖尿病氣陰兩虛證，一次6粒，一日3次[138、139]。（Ⅱa弱推薦）
(5)金芪降糖片：用于消渴病氣虛有熱證，一次7~10粒，飯前服用[140.141]。（Ia強(qiáng)推薦）
(6)天麥消渴片：用于消渴病氣陰兩虛、陰虛內(nèi)熱證，一次1~2片，一日2
次[142、143]。（IIb弱推薦）
(7)渴樂(lè)寧膠囊：用于糖尿病氣陰兩虛證，一次4粒，一日3次[144]。（Ⅱb弱推薦）
(8)養(yǎng)陰降糖片：用于消渴病氣虛有熱證，一次8片，一日3次[145、146]。（Ib弱推薦）
(9)降糖甲片：用于消渴病氣陰兩虛證，一次6片，一日3次[147]。（Ⅲb弱推薦）
(10)消渴平片：用于消渴病陰虛有熱證，一次6~8片，一日3次，或遵醫(yī)囑[148]。(Ⅱb強(qiáng)推薦）
(11)消糖靈膠囊（消渴平膠囊）:用于消渴病陰虛有熱證，一次3片，一日2次或遵醫(yī)囑149、150】。（Ib弱推薦）
(12)糖尿靈片：用于消渴病氣陰兩虛證，尿糖升高者，一次4~6片，一日3次[151]。（Ⅱa弱推薦）
(13)玉泉丸：用于治療因胰島功能減退而引起的物質(zhì)代謝、糖類代謝紊亂，血糖升高之糖尿病，肺胃腎陰虧損，熱病后期。一次6g,一日4次；7歲以上小兒一次3g,3~7歲小兒一次2g[152、153]。（IIb弱推薦）
(14)生津消渴膠囊：用于消渴病陰虛有熱證，一次3~4粒，一日3次[154155]。（IIb弱推薦）
(15)糖樂(lè)膠囊：用于糖尿病氣陰兩虛證，一次4粒，一日3次[156]。（Ⅲb弱推薦）
(16)通脈降糖膠囊：用于糖尿病氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證，一次3~4粒，一日3次[157]。（Ⅲb弱推薦）
(17)玉蘭降糖膠囊：用于消渴病陰虛有熱證，一次3~5粒，一日3次，飯前服用[158]。（IIb弱推薦）
(18)玉泉顆粒：用于消渴病氣陰兩虛有熱證，一次5g,一日4次[159]。（Ib弱推薦）(19)山藥參芪丸：用于糖尿病氣陰兩虛證，一次30丸，一日3次；并外貼山藥參芪膏[160]。（Ⅲb弱推薦）
2.4綜合治療
糖尿病中醫(yī)治療除中藥治療外，尚涵蓋食療、運(yùn)動(dòng)治療及心理調(diào)攝。現(xiàn)有證據(jù)表明，中醫(yī)食療藥膳對(duì)改善糖代謝有一定影響，中醫(yī)食療藥膳配合常規(guī)治療效果較好[161、162](IIb弱推薦）。
運(yùn)動(dòng)治療方面，中醫(yī)傳統(tǒng)治療如太極拳、八段錦、五禽戲等均有一定作用。其中，五禽戲鍛煉可降低2型糖尿病患者末梢血糖和HbAlc水平（163)(Ⅲb弱推薦）。八段錦運(yùn)動(dòng)鍛煉可降低糖尿病患者的血糖值，且對(duì)血脂有改善作用[164](Ⅱa弱/段錦推薦）。另有研究顯示，2型糖尿病患者進(jìn)行太極拳鍛煉有助于調(diào)節(jié)其血糖及血脂水平，改善IR,提高患者生活質(zhì)量[165、166]
(Ⅱb弱推薦）。
3 指南推薦要點(diǎn)
中藥內(nèi)治法包括辨證論治和中成藥，是糖尿病中醫(yī)治療的基本方法。
糖尿病的辨證規(guī)律以郁熱虛損為主線，早期以實(shí)證、熱證為主，中晚期以虛實(shí)夾雜、虛證為主，并針對(duì)兼夾痰、濕、濁、瘀等致病因素辨證施治。在此基礎(chǔ)上可運(yùn)用氣血津液辨證、臟腑辨證等辨證方法以辨證兼夾證、主證與主證或主證與兼夾證之間的多種組合證型。推薦辨病與辨證相結(jié)合的中藥單方辨證加減、高度基于主要基本病機(jī)的中藥單方及部分中成藥治療糖尿病。
5 當(dāng)代名老中醫(yī)及專家治療老年糖尿病的經(jīng)驗(yàn)
施今墨辨治消渴，認(rèn)為本病的致病因素是綜合性的，尤其與情志不舒、嗜酒、喜食厚味有關(guān)。病因病機(jī)為火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟(jì)；真陰虧耗，水源不充，相火獨(dú)亢，虛熱妄炎，耗損肺、胃（脾）、腎諸臟。以虛為本，又有陰虛燥熱、脾氣虛損、陽(yáng)虛陰寒的主次之分[167]。據(jù)證立養(yǎng)陰生津、益氣健脾、清熱解毒、滋腎養(yǎng)血、斂精固澀、活血化瘀、平肝息風(fēng)、潤(rùn)腸通便、芳化醒脾、回陽(yáng)固脫十法[168]。施氏認(rèn)為，三消之表現(xiàn)，僅為糖尿病的一個(gè)證候，而多數(shù)患者均伴有不同程度的自汗懶言、倦怠喜臥、虛胖無(wú)力或日漸消瘦、舌質(zhì)胖大或有齒痕、脈沉緩或弱無(wú)力等正氣虛弱的征象。故治療糖尿病，除滋陰清熱外，健脾補(bǔ)氣法也不可忽視。施氏治療糖尿病有三消者，常從脾、肺、腎三臟入手，尤以脾腎為重點(diǎn)?；痉接命S芪、山藥、蒼術(shù)、玄參、生地黃、熟地黃、黨參、麥門冬、五味子[148]。施氏臨證發(fā)現(xiàn)糖尿病辨證以虛熱多見，常以虛實(shí)寒熱為綱，但不將其完全獨(dú)立分開，而是非常注重兼顧虛、熱、實(shí)的主次統(tǒng)籌用藥，此乃施氏辨證特色之一。以三焦為目，分屬臟腑辨證，上消病在肺，以口干思飲、渴飲無(wú)度為主癥；中消病在脾胃(膽）,以消谷善饑、食不知飽為主癥；下消病在腎與肝，以飲一溲二、尿量頻多、夜間尤甚為主癥[169]。施氏臨證分三消而不泥于三消，按三焦及臟腑病變的主次用藥，上消常選甘寒生津的生脈散或麥門冬湯；中消常選苦寒堅(jiān)陰清熱的三黃石膏湯或清胃散；下消常選味厚質(zhì)濃的六味地黃湯或固澀類[170]。施氏在遣方用藥上善用對(duì)藥，在辨證的基礎(chǔ)上多加用黃芪伍山藥、蒼術(shù)配玄參兩對(duì)藥味，黃芪配山藥，氣陰兼顧，補(bǔ)脾功用益彰；蒼術(shù)配燥潤(rùn)互制，健脾滋陰雙效[150]。臨證時(shí)時(shí)注重滋陰養(yǎng)液生津，處方中多用山藥、山茱萸、生地黃、何首烏、枸杞子、女貞子、天花粉、石槲、玉竹、天門冬、麥冬等益陰生津之品，在養(yǎng)陰生津時(shí)，隨證酌配或益氣，或清熱，或溫陽(yáng)，或理氣，或活血之味。施氏用藥圓機(jī)活法，不拘一格，若遇服湯劑不便或短期內(nèi)湯劑不能控制的患者，則分別緩急自148]。擬丸劑以期常服[150];又常用豬、鴨、雞胰臟等以臟補(bǔ)臟的臟器療法。
祝湛予辨治糖尿病主要繼承其師施今墨先生的學(xué)術(shù)思想，力倡較高層次的中西醫(yī)結(jié)合。較高層次的中西醫(yī)結(jié)合的實(shí)踐指把西醫(yī)的病因病理、診斷方法、化驗(yàn)指標(biāo)及藥理研究等有機(jī)地應(yīng)用到中醫(yī)治療中。祝氏治療糖尿病，善于在運(yùn)用傳統(tǒng)四診等宏觀辨證方法的同時(shí)，結(jié)合血糖、尿糖、酮體、血液流變學(xué)測(cè)定等微觀檢查指標(biāo)，綜合分析進(jìn)行辨證分型，以增強(qiáng)遣方藥的針對(duì)性[171]。祝氏在大量臨床觀察的基礎(chǔ)上，參考西醫(yī)學(xué)成果，首次提出以活血化瘀法治療血瘀證糖尿病患者，開創(chuàng)了活血化瘀法治療糖尿病的新思路。祝氏認(rèn)為，糖尿病血瘀證主要是由氣陰兩虛所致。氣為血帥，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行不暢，而成瘀血；陰虛火旺，煎熬津液，津血同源，津虧液少則血液黏稠不暢亦可成瘀，瘀血形成后又可阻滯氣機(jī)，津液失于敷布，加重糖尿病病情而出現(xiàn)多種并發(fā)癥，創(chuàng)立了著名的活血化瘀，生津止渴的葛根、丹參藥對(duì)，結(jié)合其師施今墨先生的“生黃芪配生地黃，蒼術(shù)配玄參”的經(jīng)驗(yàn)，組成“降糖基本方”，又名“降糖對(duì)藥方”，除此之外，還擬立了調(diào)氣活血方（廣木香、當(dāng)歸、益母草、赤芍、川芎）,或五香散（五靈脂、香附、黑白丑）,進(jìn)而形成了一整套包括益氣活血、逐瘀活血、溫經(jīng)活血、清熱活血、軟堅(jiān)活血等治法在內(nèi)的糖尿病及其并發(fā)癥活血化瘀療法。雖創(chuàng)立了降糖對(duì)藥方等辨病論治方劑，但祝氏不拘泥于基本方，十分重視辨證與辨病相結(jié)合的原則。通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)，將本病分為氣陰兩虛、陰虛火旺、燥熱入血、瘀血阻絡(luò)和陰陽(yáng)兩虛五個(gè)證型，其中，氣陰兩虛證方用降糖對(duì)藥方(生黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、丹參、葛根）;陰虛火旺證方用一貫煎加味；燥熱入血證方用溫清飲合降糖對(duì)藥方；瘀血阻絡(luò)證方用降糖活血方（葛根、丹參、蒼術(shù)、玄參、生地黃、生黃芪、赤芍、廣木香、當(dāng)歸、益母草、川芎）;陰陽(yáng)兩虛證方用桂附地黃湯加味。對(duì)于糖尿病合并高血壓、冠心病、高血脂的患者，祝氏自擬降糖生脈方（又名降糖2號(hào)方）(生黃芪、生地黃、熟地黃、北沙參、麥冬、五味子、生山楂、天花粉）治療，凡是心絞痛者加菖蒲、郁金、羌活、菊花；血壓高者加牛膝、夏枯草、黃芩、鉤藤；血脂高者加制首烏、丹參、草決明等，進(jìn)一步延伸了中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證論治方法[172]。此外，祝氏診治糖尿病還特別重視對(duì)患者的飲食宜忌的健康教育，強(qiáng)調(diào)飲食定量、定質(zhì)、定時(shí)，忌飲酒和甜食，進(jìn)行綜合調(diào)理[152]。
呂仁和治療糖尿病，認(rèn)為傳統(tǒng)的“三消”辨證已不足以應(yīng)對(duì)糖尿病不同分型及各個(gè)階段的證候特點(diǎn)。由此創(chuàng)立了反映糖尿病病情不同階段的“三期”辨證，即以脾癉、消渴、消癉來(lái)概括糖尿病，從前期的隱匿期到發(fā)病期乃至并發(fā)癥期不同階段的證候特點(diǎn)[148]。各期又有其各自的病機(jī)特點(diǎn)，如I期的病機(jī)特點(diǎn)為虛，分為陰虛肝旺、陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛三個(gè)證型。Ⅱ期為陰虛化熱，分為陰虛燥熱；胃腸結(jié)熱；肺胃實(shí)熱；濕熱困脾；肝郁化熱；肺熱化毒；氣陰兩傷，經(jīng)脈失養(yǎng)七個(gè)證型。Ⅲ期變證較多，又分早中晚三期，早期以氣陰兩虛，經(jīng)脈不和為主；中期以痰瘀互阻，陰損及陽(yáng)為主；晚期以氣血陰陽(yáng)俱虛，痰濕瘀郁互結(jié)為主[15];臨床當(dāng)根據(jù)具體情況，進(jìn)一步分期分型辨證治療。呂氏在臨床實(shí)踐中十分重視“病-期-證-癥”相結(jié)合的診療思路，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床總結(jié)，創(chuàng)立“六對(duì)論治”的思路與方法，具體包括對(duì)病論治、對(duì)病辨證論治、對(duì)病分期辨證論治、對(duì)癥狀論治、對(duì)癥辨證論治、對(duì)癥辨病與辨證論治。和糖尿病及其并發(fā)癥防治的“二、五、八”方案、“三自如意表”，共同被譽(yù)為“三件寶”?！岸?、五、八”方案中的“二”，即兩個(gè)治療目標(biāo)：健康、長(zhǎng)壽；“五”，即五項(xiàng)觀察指標(biāo)：血糖（包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白）、血脂（包括三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白等）、血壓、體重、多系統(tǒng)臨床癥狀；“八”，即八項(xiàng)治療措施，具體包括三項(xiàng)基礎(chǔ)治療措施（飲食、運(yùn)動(dòng)、心理）和五項(xiàng)選擇治療措施（中醫(yī)藥辨證論治、口服西藥、應(yīng)用胰島素、針灸、按摩和氣功）。體現(xiàn)了從整體觀認(rèn)識(shí)疾病，發(fā)揮中西醫(yī)綜合治療和個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)?！叭匀缫獗怼卑ㄗ圆椤⒆哉?、自調(diào)三方面，通過(guò)這種方法，為糖尿病患者制訂了簡(jiǎn)單易行而又行之有效的自我防治方法。呂氏曾師從施今墨、祝湛予先生，臨床上也擅于應(yīng)用“對(duì)藥”，且在此繼承基礎(chǔ)上發(fā)展為把固定三個(gè)藥或四個(gè)藥組合到一起應(yīng)用的“藥串”，如藥串狗脊、續(xù)斷、杜仲、木瓜，呂氏常用其治療糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥、老年退行性病變、骨關(guān)節(jié)炎，以及多種腎臟病所致的腰腿疼痛、伸屈不利、筋骨酸痛等。呂氏認(rèn)為沖、任、督、帶四脈皆循行于腰間；狗脊、木瓜藥對(duì)配合杜仲、續(xù)斷等可以固沖任，通督脈，攝帶脈，所以常用于治療肝腎虧虛、沖、任、督、帶經(jīng)脈失養(yǎng)所致的各種腰腿痛 。
林蘭[174]創(chuàng)建了糖尿病三型辨證理論，分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛三型，指出此三型代表了糖尿病病程發(fā)展的早、中、晚三個(gè)不同時(shí)期。其中，陰虛貫穿本病始終，為糖尿病之本；氣陰兩虛為基本證型；血瘀為主要兼證。“三型辨證”在各型下存在不同亞型（分層辨證）,三型各自有不同的臨床特點(diǎn)、內(nèi)在規(guī)律和證治特點(diǎn)。陰虛熱盛型包括肺胃熱盛（方選白虎湯合消渴方加減）、心胃火盛（方選玉女煎加味）、心火亢盛（方選瀉心湯合黃連阿膠雞子黃湯加減）、肝陽(yáng)偏亢（方選天麻鉤藤飲合知柏地黃湯加減）;氣陰兩虛型包括心肺兩虛（方選生脈散加減）、心脾兩虛（方選歸脾湯加減）、心腎兩虛(方選補(bǔ)心丹合交泰丸加減）、心肝兩虛（方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合一貫煎加減）、肺氣陰兩虛(方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合一貫煎加減）;陰陽(yáng)兩虛型包括腎陰陽(yáng)兩虛（方選右歸飲加減）、脾腎陽(yáng)虛（方選四君子湯合四神丸加減）、脾胃陽(yáng)虛（方選大、小建中湯加減）,并擬定了“降糖甲片”。
熊曼琪[175]認(rèn)為，消渴病的病機(jī)以脾虛、氣陰兩虛兼有血瘀為主，糖尿病證候主要是陰虛燥熱：陰虛為本，燥熱為標(biāo)，互為因果?？偟闹蝿t為泄熱，降火，生津，滋陰。根據(jù)所出現(xiàn)的并發(fā)癥相應(yīng)予以益氣、活血、解毒、溫陽(yáng)、祛濕、養(yǎng)肝、息風(fēng)等治法。臨床上對(duì)上、中、下三消，分別用白虎加人參湯、桃核承氣湯、真武湯等經(jīng)方加減治療。同時(shí)，針對(duì)其“脾虛”的基本病機(jī)，應(yīng)根據(jù)不同證候應(yīng)用健脾益氣法或加用健脾益氣藥顧護(hù)脾氣?；钣媒?jīng)方時(shí)方，以活血降糖飲和加味桃核承氣湯為主。根據(jù)糖尿病病機(jī)以脾虛為主，氣陰兩虛兼有血瘀為主癥，自擬活血降糖飲（黃芪、生地黃、丹參、太子參、五味子、麥冬、懷山藥、黃精、牡丹皮、大黃、川紅花、桃仁）對(duì)癥治療，方中黃芪、太子參補(bǔ)脾益氣，生地黃、牡丹皮清熱涼血，麥冬配黃精滋腎潤(rùn)肺、益胃生津，丹參、川紅花、大黃、桃仁活血化瘀。
程益春[176、177]認(rèn)為，脾虛是糖尿病發(fā)病的病理基礎(chǔ)，脾的氣機(jī)升降失常是糖尿病的重要病理機(jī)制，糖尿病及其并發(fā)癥正是在脾虛的基礎(chǔ)上由脾及肺、腎、心、肝五臟。糖尿病的并發(fā)癥也是在脾虛的基礎(chǔ)上氣虛血瘀累及其余五臟而變證叢生，瘀血阻于經(jīng)脈之中則發(fā)生大血管病變，瘀血阻于周圍絡(luò)脈則發(fā)生微血管病變。其中，糖尿病視網(wǎng)膜病變涉及肝脾；糖尿病腎病涉及肺脾腎；糖尿病合并心臟病涉及心脾；糖尿病周圍神經(jīng)病變涉及心肝脾。最后氣虛及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，至陰陽(yáng)兩虛。故健脾法是治療糖尿病的基礎(chǔ)。同時(shí)認(rèn)為并發(fā)癥的產(chǎn)生不離一個(gè)“瘀”字，所以治療糖尿病活血化瘀是貫穿始終的。臨床上常用的辨證分型為燥熱傷肺型、肺胃燥熱型、濕熱中阻型、腸燥傷陰型、脾氣虧虛型、脾虛肺胃蘊(yùn)熱型等，并創(chuàng)制了健脾降糖飲，隨證加減，臨床多獲良效。健脾降糖飲的基本方：生黃芪、黃精、白術(shù)、山藥、茯苓、葛根、雞內(nèi)金。臨床加減又參考三消辨證，以口渴為主病在中上焦，治在脾肺，健脾益氣兼生津潤(rùn)燥，故在健脾降糖飲的基礎(chǔ)上加天花粉、川連、生地、麥冬等藥養(yǎng)陰潤(rùn)燥生津止渴。以多食易饑為主病在中焦，治在脾胃，健脾益氣，清熱生津，故在健脾降糖飲的基礎(chǔ)上加白虎湯、人參白虎湯、小承氣湯等清胃瀉火生津。以多尿?yàn)橹鞑≡谥邢陆梗卧谄⒛I，健脾益氣，補(bǔ)腎益精縮尿，故在健脾降糖飲的基礎(chǔ)上加用山萸肉、枸杞、蓮子肉、芡實(shí)、金櫻子等固腎縮尿之品。
丁學(xué)屏[178]治療糖尿病的主要治則治法為清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津；益氣養(yǎng)陰，毓養(yǎng)肝腎；從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰；辛苦芳淡，上下分消；顧護(hù)脾胃，藥忌滋膩剛燥；治療并發(fā)癥，重視肝脾腎。清熱潤(rùn)燥，方用黃連阿膠湯加減：桑葉、黃連、生地黃、女貞子、枸杞子、玉竹、制首烏、阿膠、天花粉、知母、地骨皮等。益氣養(yǎng)陰，毓養(yǎng)肝腎，方用地黃飲子加減：珠兒參、生黃芪、麥冬、五味子、生地黃、山萸肉、女貞子、枸杞子、百合、知母等。調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，方用《三因極一病證方論》的鹿茸丸加減：珠兒參、麥冬、五味子、生黃芪益氣養(yǎng)陰；玄參、熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)腎陰；鹿茸、補(bǔ)骨脂、菟絲子、肉蓯蓉溫煦腎陽(yáng)；益母草、茯苓、澤蘭、澤瀉疏瘀行水。辛苦芳淡，上下分消，方用《證治準(zhǔn)繩》清熱滲濕湯、《內(nèi)經(jīng)》鹿含白術(shù)澤瀉湯加減：黃連、蒼術(shù)、鹿銜草、澤瀉、土茯苓、菝契、黃柏、知母、茯苓、冬葵子、地膚子等。丁氏認(rèn)為，臨床在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥理藥化，組方遣藥重用有降糖作用的中藥，常可提高療效。如清熱常用知母、黃連、黃柏、生地黃、玄參、紫草等；養(yǎng)陰常用麥冬、玉竹、黃精、女貞子、枸杞子等；益氣常用黃芪、人參、山藥、白扁豆等；芳香化濕用蒼術(shù)；(淡滲利濕常用茯苓、豬苓、澤瀉、冬葵子、薏苡仁、玉米須等；活血化瘀常用凌霄花、衛(wèi)矛、三七等。
栗德林179〕將病因病機(jī)概括為“五臟柔弱，內(nèi)熱熏蒸，傷津耗氣，血稠液濃”。栗教授指出，氣陰兩虛伴隨糖尿病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。立法益氣養(yǎng)陰，生津止渴。方劑以自擬芪黃消渴方加減化裁：人參15g,黃芪25g,麥門冬15g,黃連15g,生地黃20g,玄參20g,天花粉10g,山藥20g,蒼術(shù)15g,五味子10g,丁香葉15g。栗氏認(rèn)為糖尿病冠心病病機(jī)為“五臟柔弱、內(nèi)熱熏蒸、傷津耗氣、血稠液濃、瘀阻痰凝”，治以益氣養(yǎng)陰、活血化痰為法，自擬經(jīng)驗(yàn)方并研制芪玄益心膠囊（組成：人參、麥門冬、五味子、黃連、葛根、丹參、山楂、降香、冰片、黃芪、蒼術(shù)、山藥、玄參、生地黃、天花粉、赤芍16味藥）。栗氏將糖尿病腎病的中醫(yī)病因病機(jī)概括為“五臟柔弱，內(nèi)熱熏蒸，傷津耗氣，血稠液濃，蓄濁失精”，提出益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)固腎、祛瘀化濁這一新的治療方法，擬定了治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)方麥地參腎消膠囊，有益氣養(yǎng)陰、溫陽(yáng)固腎、祛瘀化濁之效，組方：君藥，人參、麥門冬、五味子；臣藥，黃芪、山藥、牛蒡子、玄參、肉桂；佐藥，茴香、川楝子、黃連、五味子、草果、水蛭、大黃。
呂靖中[180]結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將消渴病分為氣陰兩虛、肺胃熱盛、濕熱困脾、氣虛血瘀和陰陽(yáng)兩虛五種證型。氣陰兩虛型相當(dāng)于糖尿病早期，尚無(wú)合并癥發(fā)生的階段。基本治法為益氣養(yǎng)陰，方選七味白術(shù)散合生脈飲加減。肺胃熱盛型相當(dāng)于糖尿病中期或合并各種感染的階段?；局畏榍宸挝笩?，養(yǎng)陰生津，方選玉女煎或消渴方加減。尿頻量多者加桑螵蛸、芡實(shí)；大便干者加草決明、瓜蔞；心煩失眠者加炒棗仁、合歡皮。濕熱困脾證基本治法為清熱健脾利濕，方選黃連溫膽湯或三仁湯加減。氣虛血瘀證相當(dāng)于糖尿病中后期合并血管和神經(jīng)病變者，幾乎各型均可兼有?；局畏橐鏆猓钛?，通絡(luò)止痛，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯或黃芪桂枝五物湯。陰陽(yáng)兩虛證相當(dāng)于糖尿病后期合并肝腎病變，此證可分三個(gè)亞型：偏肝腎陰虛者，表現(xiàn)為眩暈、失明、耳鳴、耳聾等；偏脾腎陽(yáng)虛者，表現(xiàn)為泄瀉、水腫、陽(yáng)痿等；陰竭陽(yáng)脫，即消渴病之危證，包括各種糖尿病昏迷或腎衰竭尿毒癥期、中風(fēng)、心肌梗死等。
查玉明[181]在辨證治療糖尿病中重視濕濁瘀血，臨證中深感“陰虛燥熱”無(wú)法全面概括消渴病復(fù)雜多變的病機(jī)。查氏積60余年之經(jīng)驗(yàn)，打破常規(guī)，將消渴之病因、病機(jī)、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸概括為“肝腎陰虛是其本，燥熱是其標(biāo)，濕熱濕寒是其化，氣陰兩虛是其常，脈絡(luò)瘀阻是其變，火熱濕濁瘀是其因，陰陽(yáng)衰竭是其果”。從臨床實(shí)際出發(fā)，認(rèn)為傳統(tǒng)的三消辨證方法已不再適用于現(xiàn)代糖尿病，將糖尿病之病變歸納為燥熱證、濕證（濕熱、濕寒）、氣陰兩虛證、脈絡(luò)瘀阻證、陰陽(yáng)虛衰證五組癥候群，以此為綱辨治消渴。查氏通過(guò)大量臨床實(shí)踐，在糖尿病的治療上，總結(jié)出一套行之有效的方案：燥熱證，治以泄熱養(yǎng)陰，滋陰以降火，方用白虎加人參湯合大補(bǔ)陰丸加麥冬、玄參、天花粉、玉竹；濕寒證，治以健脾益氣，溫中化濕，方用參苓白術(shù)散加黃芪、佩蘭、雞內(nèi)金；濕熱證，治以清熱養(yǎng)陰兼以化濕，方用甘露飲加梔子、龍膽草、黃連、天花粉；氣陰兩虛證，治以益氣養(yǎng)陰，方用生脈散合四君子湯加黃芪、菟絲子、枸杞子、生地；脈絡(luò)瘀阻證，常從血瘀論治，并發(fā)心血管疾病者，多采用血府逐瘀湯配伍丹參、葛根治療；并發(fā)腦血管病者，多用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加天麻、全蝎、丹參、葛根等治療；并發(fā)末梢神經(jīng)炎者，多以桃紅四物湯為主方，配合桂枝、細(xì)辛、西洋參、天花粉、雞血藤、鉤藤、天麻、全蝎等；陰陽(yáng)虛衰證，治以補(bǔ)陽(yáng)益陰，方用二仙湯合六味地黃湯加黃芪、懷牛膝、紅花。查氏在臨證中十分重視濕濁瘀血對(duì)本病的影響，提出“濕熱、濕寒是其化，脈絡(luò)瘀阻是其變”，指出這一變一化，使得糖尿病病情復(fù)雜多變，纏綿難愈。在臨床上，脾氣被傷，中洲失運(yùn)，升降失調(diào)，水濕內(nèi)蘊(yùn)，聚濕生痰，痰濕內(nèi)停更傷脾陽(yáng)，而致脾氣愈虛。故查氏常言，消渴勿忘濕化，意在強(qiáng)調(diào)糖尿病從脾論治的重要性，臨證須溫陽(yáng)化濕，健脾益氣，以復(fù)化源。查氏還認(rèn)識(shí)到血瘀證貫穿于糖尿病的始終，尤其多見于各種并發(fā)癥中，提出了將活血化瘀法恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用于糖尿病的治療中是影響療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
劉啟庭辨治糖尿病不闔三消分說(shuō)，深參病機(jī)，獨(dú)標(biāo)新見，認(rèn)為消渴之發(fā)生，乃陰陽(yáng)失衡、臟腑功能失調(diào)所致，立三因五損之說(shuō)。三因，即氣虛、陰虛、燥熱三大病理因素；五損，即心、肝、脾、肺、腎五臟虛損，是消渴患者臟腑功能失調(diào)的具體體現(xiàn)。劉氏根據(jù)以上辨證觀點(diǎn)及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從肺脾腎三臟著手，滋養(yǎng)培本，益氣養(yǎng)陰，溫補(bǔ)元陽(yáng)，擬定了治療消渴病的基本方，藥物組成為黃芪、山藥、枸杞子、山萸肉、沙苑子、蠶繭、麥冬、天粉、地骨皮、茯苓、玉米須、水蛭、丹參、黃連、大黃。此亦為施今墨先生治療消渴的常用藥方。蠶繭一味，以血肉有情之身，補(bǔ)精氣至虛至損，以蟲藥善行之體，暢榮臟腑寓補(bǔ)于通，培元溫陽(yáng)，益氣生津，尤為劉氏所喜用[151]。劉氏常在臟腑辨證的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)臨床用藥，臨證之時(shí)，多中西合參，合理搭配中西藥物，強(qiáng)調(diào)解決好病與證、局部與整體的問(wèn)題。辨治高胰島素血癥立法健運(yùn)中宮，化瘀泄?jié)?；低胰島素血癥主張脾腎同治，氣陰雙補(bǔ)，陰陽(yáng)雙調(diào)，且擅用蠶繭，溫補(bǔ)元陽(yáng)，取其“同類相求”之意，以血肉有情之品，直補(bǔ)臟腑；空腹高血糖者治以滋陰潤(rùn)燥，清熱涼血；餐后高血糖者立法益氣健脾，毓陰清熱；尿糖改變者，注重治腎，復(fù)其開闔[182]。對(duì)老年人糖尿病，根據(jù)其生理病理特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰的同時(shí)勿忘溫陽(yáng)，注重脾腎的調(diào)理，且要標(biāo)本兼顧，注重化瘀降濁法的應(yīng)用[183]。劉氏認(rèn)為，中藥見效慢，但改善癥狀好，易于鞏固，而西藥見效快但改善癥狀慢，副作用大，故善合理搭配中西藥物，以期盡快達(dá)到治療目標(biāo)，且長(zhǎng)久維持療效。經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐，劉氏總結(jié)出糖尿病的“358”診治方案：“3”指通過(guò)留意不典型癥狀、尿的改變、OGTT試驗(yàn)及其胰島素反應(yīng)3方面的結(jié)合，爭(zhēng)取早期診斷。“5”指治療糖尿病的5項(xiàng)措施，即飲食、精神、療法、中西藥物治療及保健療法，整體調(diào)理。“8”指預(yù)防糖尿病及其并發(fā)癥的8項(xiàng)對(duì)策，分別為增強(qiáng)體質(zhì)健康、節(jié)制飲食和情欲、積極防治各種感染、積極降低血糖、合理控制飲食、合理安排生活加強(qiáng)自我調(diào)護(hù)、早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和注意壞疽的早期預(yù)防[184]。
李賽美[185、186]擅用經(jīng)方治療糖尿病，遵循仲景學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī)。辨治糖尿病臨證實(shí)踐中，以抓主證為先；其次病癥結(jié)合，對(duì)應(yīng)經(jīng)文，重視細(xì)節(jié)；最后落實(shí)到“有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝”的原則上以抓尋病機(jī)。李氏認(rèn)為六經(jīng)辨證是所有辨證體系的基礎(chǔ)，“六經(jīng)詮雜病”，根據(jù)臨床實(shí)際，立足《傷寒論》六經(jīng)辨證，將這一體系融入到糖尿病整體、全程辨治過(guò)程，使局部與整體、短期與長(zhǎng)期、標(biāo)本與緩急有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，靈活辨證，取得了較好的臨床效果。李氏經(jīng)過(guò)大量的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)糖尿病的演變進(jìn)程是由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，由腑傳臟，由實(shí)及虛，由熱化寒的動(dòng)態(tài)發(fā)展，從病理角度來(lái)說(shuō)，這屬于疾病從“陰陽(yáng)失調(diào)”向“陰陽(yáng)離決”方向的轉(zhuǎn)歸。另《內(nèi)經(jīng)》云“陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏”，即陰陽(yáng)之間實(shí)際上以陽(yáng)的變化為主導(dǎo)。故臨床辨治糖尿病過(guò)程中，主張平調(diào)陰陽(yáng)，立足陽(yáng)主陰從的思想，調(diào)整陰陽(yáng)的偏盛偏衰，以期達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的相對(duì)穩(wěn)態(tài)。在糖尿病治療上，李氏尤擅用經(jīng)方，表現(xiàn)為活用經(jīng)方，拓展經(jīng)方的應(yīng)用范圍，充分發(fā)揮經(jīng)方的治病潛力，并且總結(jié)出“主證對(duì)應(yīng)、病機(jī)求同、治法類從及藥理演繹”四種診療方法，顯示出論治糖尿病的多樣性。李氏擅用經(jīng)方，但不泥于經(jīng)方，處方靈活多變，發(fā)展出經(jīng)方與經(jīng)方疊加、經(jīng)方與時(shí)方疊加、經(jīng)方與特異性用藥相結(jié)合的治療模式，充分契合疾病病機(jī)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，體現(xiàn)了活用經(jīng)方的優(yōu)越性。
南征[187]認(rèn)為，本病以“散膏”即今之胰腺為發(fā)病核心，波及五臟、胃及三焦，尤以肺、胃、腎為主，消渴雖以陰虛燥熱為其基本病機(jī)，更重要的根本在于多變，即“一源多支”?！耙辉凑摺保幪?，主要為肺、胃、腎陰虛；“多支者”，氣虛、血瘀。消渴病初起以陰虛燥熱為主，病程日久后必有氣虛血瘀。南氏認(rèn)為毒損肝絡(luò)是2型糖尿病胰島素抵抗的病理基礎(chǔ)，主張根據(jù)病位、病機(jī)立法組方，從散膏入手，注重培補(bǔ)先后天，以滋陰清熱為主，益氣、活血、生津、溫陽(yáng)貫穿始終。南氏強(qiáng)調(diào)滋陰重在滋腎之陰以固本；益氣重在補(bǔ)脾胃之氣。顧護(hù)散膏以利散精，從整體上調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)的平衡量。臨證中在任繼學(xué)教授常用方劑“柳氏方”的基礎(chǔ)上摸索出一個(gè)經(jīng)驗(yàn)方。用生地、知母、黃連為主藥，以枸杞、玉竹養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥，必用人參補(bǔ)五臟，溫陽(yáng)補(bǔ)脾益氣，丹參養(yǎng)血活血，白術(shù)行氣祛瘀，且與大量補(bǔ)益藥相伍，防傷正并可制補(bǔ)藥呆滯之性，寓補(bǔ)于通。在消渴早期即加入行氣活血之品，旨在“疏其氣血，令其條達(dá)”以祛“無(wú)形之瘀”而使血活。中、后期血瘀之證顯現(xiàn)時(shí)，常用土鱉蟲、水蛭，以五味子斂耗散之正氣，滋腎固小便，與黃連相伍可交通心腎；以肉桂引火歸元，從陽(yáng)引陰，溫腎脾，制滋陰清熱藥之寒涼之性。
仝小林[188]對(duì)糖尿病的治療經(jīng)驗(yàn)主要分為以下幾方面：①將糖尿病分為肥胖型和消瘦
型。他認(rèn)為由于生活方式的改變、診斷的前移及藥物的提前干預(yù)等原因，現(xiàn)代糖尿病的臨床特征已經(jīng)發(fā)生了極大變化，以肥胖為特征的2型糖尿病患者成為主體人群，這部分人群并不表現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀，仍處于糖尿病早中期，隨著病程發(fā)展才會(huì)逐漸出現(xiàn)典型的消渴癥狀。另一部人則起病即消瘦，多與遺傳有關(guān)。故辨治糖尿病首先分胖瘦。②創(chuàng)新脾癉理論，確立中滿內(nèi)熱為糖尿病早中期脾癉階段的核心病機(jī)，填補(bǔ)早中期證治的空白。傳統(tǒng)的消渴實(shí)際上相當(dāng)于糖尿病的中晚期，無(wú)論在癥狀及病機(jī)上與肥胖型糖尿病均不相符。肥胖型糖尿病歸屬“脾癉”范疇，在病機(jī)上以中滿內(nèi)熱為核心病機(jī)，在證候上以肝胃郁熱證、胃腸實(shí)熱證、腸道濕熱證等為主要表現(xiàn)，由此確立開郁清熱法為脾癉階段的基本治則，建立了開郁清胃、清利濕熱、通腑瀉濁、辛開苦降等治法，確證了大柴胡湯、小陷胸湯、葛根芩連湯等系列有效方劑。③總結(jié)出郁、熱、虛、損是糖尿病發(fā)展的自然病程。郁，相當(dāng)于糖尿病前期，脾郁、肝郁是其本，表現(xiàn)可有氣、血、痰、火、濕、食六郁。熱，相當(dāng)于早期階段，中滿內(nèi)熱是這一階段的主要病機(jī)。虛，相當(dāng)于糖尿病中晚期，由脾癉階段逐漸進(jìn)入消渴階段，前一階段燥、熱未除，壯火散氣，燥熱傷陰，氣陰兩傷為始，進(jìn)而陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛。這一階段雖以各種不足為其矛盾主要方面，但多虛實(shí)夾雜，可兼夾熱、痰、濕、瘀等。損，相當(dāng)于糖尿病慢性并發(fā)癥階段后期，或因虛極而臟腑受損，或因久病入絡(luò)，絡(luò)瘀脈損而成。結(jié)合糖尿病的現(xiàn)代研究，這一時(shí)期的根本在于絡(luò)損(微血管病變）、脈損（大血管病變）基礎(chǔ)上臟器的損傷。④提出糖尿病絡(luò)病理論。他認(rèn)為無(wú)論大血管并發(fā)癥或微血管并發(fā)癥，都屬于“糖尿病絡(luò)病”范疇，在糖尿病的全程中，瘀的改變貫穿始終，因此提出早期治絡(luò)、全程通絡(luò)，在糖尿病發(fā)生的伊始即啟動(dòng)治絡(luò)，預(yù)防并發(fā)癥，并確立了辛香疏絡(luò)、化瘀通絡(luò)、破血通絡(luò)、涼血通絡(luò)、補(bǔ)虛通絡(luò)等治法。
魏子孝[189]認(rèn)為，陰傷燥熱一氣陰兩虛一陰陽(yáng)俱虛為消渴病的病機(jī)發(fā)展過(guò)程。治療中即清瀉需顧護(hù)中氣，滋補(bǔ)需顧護(hù)元陽(yáng)。在臨床中以“三多癥”為提綱，三多癥明顯，先驗(yàn)舌質(zhì)。凡舌紅瘦而老者，是陰虧熱盛，擬清上滋下，以張景岳玉女煎（石膏、知母、生地、麥冬、牛膝）加太子參、玄參為基礎(chǔ)方?？噬跫由０灼?、地骨皮、天花粉，以瀉肺熱；饑甚加黃連、鮮蘆根；便秘再加生大黃以瀉胃火；尿多加肉桂以護(hù)腎陽(yáng)。凡舌淡胖而嫩者，是津氣不升，擬益氣升津，以張錫純玉液湯（山藥、黃芪、葛根、天花粉、知母、五味子、雞內(nèi)金）加減?？噬跫犹訁?、北沙參以助氣津；饑甚加黃連、鮮蘆根，去雞內(nèi)金，以清胃和中；便唐加太子參、炒白術(shù)，增葛根，以升舉清陽(yáng)；尿多加益智仁，以攝津液。三多癥不明顯者，必辨陰陽(yáng)，凡舌紅煩熱者，是腎陰耗傷，擬益氣滋腎，用參芪麥味地黃湯加減。煩熱明顯加知母、黃柏以瀉相火；頭暈耳鳴加鉤藤、石決明；兼便秘再加草決明以平肝陽(yáng)；視物模糊加桑葉、枸杞子，以養(yǎng)肝明目。凡舌淡憎寒者，是腎陽(yáng)虛損，用參芪地黃湯加菟絲子、肉桂為基礎(chǔ)方。四肢不溫加淫羊藿、桂枝，去肉桂，以溫經(jīng)散寒；肢端麻木加淫羊藿、雞血藤，以溫經(jīng)通絡(luò)；大便溏薄加白術(shù)、肉豆蔻，以溫補(bǔ)脾腎；小便不利，加生姜皮、桂枝，去肉桂，以通陽(yáng)化氣。
趙進(jìn)喜[190]認(rèn)為，糖尿病的病因尤其與“熱”關(guān)系密切，熱當(dāng)包括火熱、痰熱、濕熱、郁熱、熱毒等諸多種。治療上清熱的同時(shí)還應(yīng)當(dāng)益氣養(yǎng)陰，具體表現(xiàn)在：益氣方面，若患者氣虛明顯，則以黃芪、山藥相伍健脾益氣，氣虛的同時(shí)出現(xiàn)口干等傷陰癥狀時(shí)，則以黃芪、生地黃、沙參、葛根相配益氣養(yǎng)陰，而且在方中加用仙鶴草，補(bǔ)虛而不斂邪；養(yǎng)陰方面，多以葛根、生地黃、石斛、麥冬等養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥；口干明顯提示津傷嚴(yán)重者，則加用天花粉、五味子等酸甘生津；大便干者，加大生地黃用量以通便；傷陰明顯，則酌加知母、山萸肉等滋補(bǔ)肝腎之陰。熱象不顯，重視固護(hù)脾胃之氣方以四君子湯、參苓白術(shù)散加減，同時(shí)兼顧到糖尿病熱傷氣陰的病機(jī)特點(diǎn)，佐以黃芩、黃連等少許清熱之品?；钛鲐灤┦冀K，糖尿病初中期，常用當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤等活血化瘀之品；瘀血內(nèi)阻，疼痛癥狀明顯者，則
加乳香、沒(méi)藥等活血化瘀止痛；血瘀日久，瘀而化熱見有熱象者，酌加茜草、赤芍等涼血活血；若瘀血久攻不去，常以三棱、莪術(shù)同用破血消瘀，或適當(dāng)加入地龍、水蛭等蟲藥入絡(luò)。糖尿病中后期，并發(fā)糖尿病周圍血管神經(jīng)病變而見四肢麻木、發(fā)涼者，以補(bǔ)陽(yáng)還五湯、黃芪桂枝五物湯等為基礎(chǔ)方，加用水蛭、地龍、土鰲蟲、穿山甲、九香蟲等蟲蟻搜剔之品，以達(dá)到活血通絡(luò)化瘀之效；并發(fā)糖尿病腎病者，補(bǔ)虛亦不忘活血化瘀散結(jié)。
6 利益沖突的宣言及經(jīng)費(fèi)支持
糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南的制定是由國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥臨床研究基地全國(guó)中醫(yī)糖尿病臨床研究聯(lián)盟委托中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院全小林教授制定的，經(jīng)費(fèi)由中
國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院資助提供。指南制定小組所有成員均聲明，完全獨(dú)立進(jìn)行指南的編制工作，未與任何利益團(tuán)體發(fā)生聯(lián)系。
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