眩暈是一種普遍的、籠統(tǒng)的術(shù)語(yǔ)，它包括各種損害空間感知的癥狀。眩暈是門診中第二大常見(jiàn)的主訴，占神經(jīng)內(nèi)科門診轉(zhuǎn)診比例的25%和急診神經(jīng)內(nèi)科(ED)會(huì)診比例的13%。
引起患者眩暈的周邊性原因(如良性陣發(fā)性位置性眩暈，前庭神經(jīng)炎)比中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原因更為常見(jiàn)，神經(jīng)學(xué)家經(jīng)常需要評(píng)估那些頭暈主訴的病人。因此，神經(jīng)學(xué)家必須了解常見(jiàn)的引起眩暈的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原因。
前庭性偏頭痛（VM）
約有10%的成人在專門的眩暈門診確診為前庭性偏頭痛。大約35%的病人在耳神經(jīng)檢查中確診為前庭性偏頭痛。
這種頭痛有許多稱呼，包括眩暈性偏頭痛，偏頭痛性眩暈，偏頭痛相關(guān)的頭暈，和偏頭痛相關(guān)的眩暈等?！扒巴バ云^痛”這個(gè)詞比較準(zhǔn)確，因?yàn)椴∪丝赡軙?huì)經(jīng)歷各種各樣的前庭癥狀，而不僅僅是眩暈的癥狀。
前庭癥狀的自發(fā)性發(fā)作可以持續(xù)幾秒鐘到幾周時(shí)間(但最常見(jiàn)的時(shí)間72小時(shí)之內(nèi))，且這一過(guò)程經(jīng)常伴隨著偏頭痛的特征(畏光、聲音恐懼、典型性偏頭痛以及視覺(jué)先兆等)。
有些患者有位置性眩暈，與良性的陣發(fā)性位置性眩暈不同的是，與前庭性偏頭痛相關(guān)的位置性眩暈，只要患者保持發(fā)作眩暈的位置，眩暈就會(huì)一直持續(xù)并且不會(huì)緩解。
2012年前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)，用以幫助診斷前庭行偏頭痛。從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，如果患者經(jīng)歷了至少5次以上，且中等強(qiáng)度以上的前庭癥狀(即足以影響日常活動(dòng))，每一段發(fā)作時(shí)間持續(xù)5分鐘至72小時(shí)，大多數(shù)發(fā)作都與偏頭痛表現(xiàn)有關(guān)(畏光、聲音恐懼、頭痛或視覺(jué)先兆)。
在評(píng)估疑似前庭偏頭痛的病人時(shí)，排除其他導(dǎo)致眩暈的原因是很重要的。臨床醫(yī)生常常會(huì)與梅尼埃病的診斷混淆，特別是當(dāng)前庭性偏頭痛發(fā)作時(shí)伴有耳鳴、聽(tīng)力低沉模糊或耳壓增高等癥狀。如果有低頻率聽(tīng)力損失的情況更有可能是梅尼埃病。如果存在先兆腦干癥狀(如復(fù)視、構(gòu)音障礙等)與前庭失調(diào)癥狀時(shí)，則暗示可能是基底性偏頭痛。
影響中樞前庭結(jié)構(gòu)的多發(fā)性硬化斑塊可能會(huì)導(dǎo)致前庭癥狀的復(fù)發(fā)，特別是在疾病和高溫暴露(遇熱及疲倦時(shí)出現(xiàn)的神經(jīng)癥候)期間。這種發(fā)作與偏頭痛或聽(tīng)覺(jué)癥狀無(wú)關(guān)，且在核磁共振成像上可以看到脫粒狀斑塊。
后顱窩中風(fēng)
急性前庭綜合癥指的是一種急性、單相眩暈(通常是眩暈或嚴(yán)重的不平衡)，伴有惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)定、眼球震顫和頭部運(yùn)動(dòng)不耐受，這些癥狀通常持續(xù)至少24小時(shí)。如果急性前庭綜合癥伴有其他中樞定位信號(hào)(如偏癱、眼動(dòng)麻痹等)，則可以輕松診斷出后顱窩中風(fēng)。
然而，獨(dú)立的急性前庭綜合癥則是一個(gè)更具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。臨床醫(yī)生必須判斷是外周的還是中樞的前庭病變。雖然外周的原因(如前庭神經(jīng)炎)更常見(jiàn)，但中樞的原因也并不少見(jiàn)，如果遺漏了中樞的原因(特別是由椎基底動(dòng)脈缺血引起)，后果可能是致命的。
在美國(guó)，每年大約有80萬(wàn)次中風(fēng)發(fā)生，其中18%位于后顱窩，中風(fēng)的患者中有70%的人出現(xiàn)眩暈癥狀。
由于急診通常無(wú)法可靠地評(píng)估患者的頭暈。因此，正確診斷和治療急性前庭綜合癥的責(zé)任通常會(huì)交給專門的神經(jīng)學(xué)家。因此，對(duì)于神經(jīng)學(xué)家而言，區(qū)分外圍原因(可以出院回家)還是中樞原因(這需要更徹底的住院評(píng)估)是非常重要的。
HINTS檢查(頭部沖激、眼球震顫、偏斜測(cè)試)是一種三步臨床檢查，由頭部脈沖測(cè)試(評(píng)估前庭眼反射通路的完整性)，對(duì)眼球震顫的評(píng)估，以及交替的覆蓋測(cè)試來(lái)尋找偏斜度。經(jīng)證實(shí)，與早期彌散加權(quán)MRI相比，HINTS檢查對(duì)檢測(cè)后顱窩中風(fēng)更敏感和具體。具體地說(shuō)，HINTS檢查陽(yáng)性是強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)后腦后窩中風(fēng)的指標(biāo)，HINTS檢查陰性通常指的是周圍性前庭病因。
然而，需要強(qiáng)調(diào)的是，前下小腦動(dòng)脈中風(fēng)也可以導(dǎo)致一側(cè)頭部脈沖測(cè)試不正常，因?yàn)槊月穭?dòng)脈是前下小腦動(dòng)脈一個(gè)分支。因?yàn)槎伜托∧X對(duì)前下小腦動(dòng)脈中風(fēng)缺乏抵抗力，所以中樞前庭信號(hào)(即引起眼球震顫和偏斜偏差)和急性單側(cè)感神經(jīng)性耳聾也會(huì)出現(xiàn)。
I型小腦扁桃體下疝畸形
I型小腦扁桃體下疝畸形是小腦扁桃體下疝畸形中最常見(jiàn)的。它的定義是小腦扁桃體的嵌入枕骨大孔至少5毫米。在前二十或三十年，癥狀通常是隱伏的?；颊咄ǔＵf(shuō)枕部和頸部疼痛，這種疼痛是由增加顱內(nèi)壓力的運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作引起的。
在這種情況下，耳部癥狀也很常見(jiàn)。這些癥狀包括不平衡、眩暈、眼球震顫(水平和下行是最常見(jiàn)的）、聽(tīng)力損失和耳鳴等。此外，還可能觀察到耳悶和聽(tīng)力下降，從而造成了與梅尼埃病的混淆?；颊呖赡苡休^低的顱內(nèi)神經(jīng)病變和上肢功能混亂。
有癥狀的小腦扁桃體下疝畸形應(yīng)涉及神經(jīng)外科的評(píng)估并且考慮對(duì)后窩減壓。值得注意的是，I型小腦扁桃體下疝畸形可能是無(wú)癥狀的，很可能是當(dāng)病人因不同的病因而導(dǎo)致眩暈之后行MRI時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)的。要確定患者小腦扁桃體下疝畸形是否真正有癥狀，或者是否有其他病因可能導(dǎo)致其頭暈的癥狀，那就必須仔細(xì)研究病史。如果患者沒(méi)有由咳嗽或瓦爾薩爾瓦動(dòng)作引起的頭痛、頸部疼痛或前庭癥狀，則不能確定是I型小腦扁桃體下疝畸形。這樣的患者不該直接接受手術(shù)。
腦震蕩后綜合征
在美國(guó)，每年大約有380萬(wàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的腦震蕩事件。腦震蕩是創(chuàng)傷性腦損傷中最輕微的一種。它是由直接創(chuàng)傷、頭部快速加減速或爆炸壓力引起的一種暫時(shí)性功能障礙。據(jù)報(bào)道，30%到80%的腦震蕩患者患有腦震蕩后綜合征。雖然多數(shù)腦震蕩患者通常在3個(gè)月內(nèi)痊愈，但約20%的腦震蕩患者的腦震蕩后綜合癥可能會(huì)長(zhǎng)期持續(xù)。
頭痛和頭暈是很常見(jiàn)的癥狀。其他癥狀包括光和聲音敏感、惡心、耳鳴、認(rèn)知功能障礙(精神模糊)、視覺(jué)焦點(diǎn)問(wèn)題、睡眠變化、抑郁、焦慮和易怒等。眩暈可能是由創(chuàng)傷造成的CNS(造成軸突損傷和其他微結(jié)構(gòu)損傷)和前庭性偏頭痛和神經(jīng)精神疾病(如焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)直接影響。創(chuàng)傷后的良性陣發(fā)性位置性眩暈在腦震蕩中并不少見(jiàn)，但創(chuàng)傷后的其他外周性前庭器官損傷(如淋巴管瘺、耳石損傷、迷路震蕩)很少出現(xiàn)。在評(píng)估頭暈時(shí)，詳細(xì)的病史和檢查是至關(guān)重要的，因?yàn)橹委熜枰獙ふ覞撛诘牟∫颉?/span>
神經(jīng)退行性疾病
眩暈可能是許多神經(jīng)退行性疾病的表現(xiàn)。有一些帕金森癥患者可能會(huì)把曳步和慌張步態(tài)描述為“頭暈”或“不平衡”。如左旋多巴或多巴胺激動(dòng)劑(如普拉克索,鹽酸羅匹尼羅)等藥物治療時(shí)也可能會(huì)導(dǎo)致直立性低血壓，從而導(dǎo)致暈厥。
帕金森疊加的疾病經(jīng)常導(dǎo)致許多癥狀被解釋為“眩暈”。家族性多系統(tǒng)萎縮自主神經(jīng)機(jī)能異常(引起直立性暈厥前期或暈厥)、眩暈、眼球震顫(引起振動(dòng))以及小腦異常的表現(xiàn)(導(dǎo)致步態(tài)共濟(jì)失調(diào))都可以導(dǎo)致眩暈的發(fā)生。漸進(jìn)性超核性麻痹通常表現(xiàn)為跌倒和不平衡。在下樓梯時(shí)，視角的缺乏經(jīng)常也會(huì)導(dǎo)致不平衡。
脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)是一組遺傳性退行性疾病，其特征是隱性的、漸進(jìn)性的小腦共濟(jì)失調(diào)，有時(shí)伴有其他這類型的神經(jīng)系統(tǒng)的缺陷。
總結(jié)
中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的眩暈在神經(jīng)科中并不少見(jiàn)。最常見(jiàn)的CNS導(dǎo)致眩暈是前庭性偏頭痛，而后顱窩中風(fēng)則是急性前庭綜合癥的最緊急的病因，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至是死亡。對(duì)前庭系統(tǒng)做詳細(xì)的病史研究和仔細(xì)的神經(jīng)學(xué)檢查，基本都能揭示導(dǎo)致眩暈的潛在原因。
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