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失眠障礙的臨床表現(xiàn)
失眠障礙（insomnia disorder）的基本特征是睡眠數(shù)量或質(zhì)量的不滿意，伴隨著有臨床意義的社交、職業(yè)或其他重要功能的損害。
失眠癥狀既可以獨(dú)立存在，也可能發(fā)生在其他精神障礙或軀體疾病的病程中。
失眠的不同表現(xiàn)可以發(fā)生在睡眠期間的不同階段。
1、入睡困難。發(fā)生在睡眠的起始階段，表現(xiàn)為入睡困難，通常定義為主觀睡眠潛伏期超過20-30分鐘。
2、維持睡眠困難。表現(xiàn)為頻繁地覺醒或醒后再入睡困難。
3、早醒，且不能再入睡。早醒并沒有標(biāo)準(zhǔn)的定義，如果覺醒時間早于預(yù)定時間30分鐘以上，或者總睡眠時間未達(dá)到6小時30分鐘就覺醒，可被認(rèn)為是早醒。
失眠障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)：主訴對睡眠數(shù)量或質(zhì)量的不滿，伴有前述至少1種睡眠困難的表現(xiàn)；睡眠困難每周至少出現(xiàn)3晚，持續(xù)至少3個月（可以是連續(xù)的，也可以是間歇累計）；并且導(dǎo)致了顯著的痛苦或重要功能的損害。
失眠經(jīng)常與生理和認(rèn)知的不當(dāng)喚起，以及干擾睡眠條件反射的因素有關(guān)。
過度關(guān)注和努力試圖睡眠會干擾正常的睡眠起始機(jī)制——越想睡眠越增加睡眠的挫折感而進(jìn)一步影響睡眠。
持續(xù)失眠的個體可能有不良的睡眠習(xí)慣（在床上花過多的時間、不規(guī)律的睡眠時間表、白天打盹）和負(fù)性認(rèn)知（害怕失眠、擔(dān)心日間功能受損、不能睡眠時高度關(guān)注時間），這些認(rèn)知和行為的反復(fù)出現(xiàn)會加重條件性覺醒，加重睡眠困難。
失眠可能會伴隨著各種各樣的日間主訴和癥狀，包括疲乏、精力下降和心境失調(diào)等。可能存在焦慮或抑郁癥狀，但未達(dá)到特定障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。還可能存在過度關(guān)注感受到的睡眠不足對日間功能的影響。
流行病學(xué)和病程
約有三分之一的成年人有失眠的癥狀，10%-15%的成年人失眠癥狀影響到日間功能，6%-10%的成年人符合失眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
女性對失眠的主訴比男性更為普遍，其比例約為1.44:1。
失眠癥狀的起病可出現(xiàn)在生命周期的任一階段，但其第一次發(fā)作多見于青年期。失眠較少始于兒童期或青春期。
隨訪研究發(fā)現(xiàn)，診斷失眠障礙的患者，未來7年中持續(xù)或間歇發(fā)作，呈現(xiàn)為慢性失眠的比例為45%-75%。
即使失眠的病程變?yōu)槁?，每晚的睡眠情況也會變化，在數(shù)個不良的夜間睡眠之間，偶爾也會穿插良好的夜間睡眠。
失眠癥狀的類型隨著年齡而改變，在青年人中最常見的是入睡困難，而在中年和老年人更經(jīng)常出現(xiàn)維持睡眠的問題。
診斷失眠障礙時要考慮它是一個獨(dú)立的疾病，還是與其他障礙（例如，重性抑郁障礙）共病。
失眠的發(fā)展過程可伴有焦慮和抑郁癥狀，失眠也可以是焦慮或者抑郁障礙的一個伴發(fā)癥狀；持續(xù)的失眠可以是抑郁障礙的風(fēng)險因素，也是其治療后常見的殘留癥狀。
當(dāng)失眠和其他障礙同時出現(xiàn)時，治療上可能需要分別針對這兩種障礙。精確地確定失眠障礙與其他障礙之間關(guān)系的本質(zhì)常常是困難的，并且，這種關(guān)系也常常會隨著時間的變化而發(fā)生改變。
因此，當(dāng)失眠障礙與其他障礙共存時，沒有必要在兩種障礙之間做出因果歸屬，分別進(jìn)行診斷即可。
并且，只有當(dāng)失眠癥狀嚴(yán)重到需要獨(dú)立的臨床關(guān)注時，才需給予同時出現(xiàn)的失眠障礙的診斷，否則不需要額外的診斷。
需要與睡眠障礙相鑒別的情況
1、正常的睡眠變異：正常的睡眠時間因人而異，有些人需要很少的睡眠（短睡眠者），也沒有特征性的日間癥狀（疲乏、專注力問題、易激惹等）。
2、睡眠剝奪：由于缺乏睡眠的機(jī)會（例如，上夜班）或環(huán)境原因（例如，噪音干擾）所致的睡眠不足。
3、與呼吸相關(guān)的睡眠障礙：這類患者有嚴(yán)重打鼾、睡眠中呼吸暫停，以及日間過度困倦等表現(xiàn)。高達(dá)50%有睡眠呼吸暫停的個體也報告有失眠的癥狀。
4、不寧腿綜合征：有沖動去移動腿并伴隨著腿部令人不快的感覺，經(jīng)常會有起始和維持睡眠的困難。
5、物質(zhì)/藥物所致的失眠：物質(zhì)（毒品、藥物濫用、毒素）所導(dǎo)致的失眠。
睡眠障礙的行為治療
薈萃分析結(jié)果表明：行為治療可以明顯地縮短睡眠潛伏期、減少睡眠開始后的覺醒時間。大約70%-80%的失眠患者接受行為治療是有效的，效果上與促眠藥物相當(dāng)。
刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知行為治療被證明是最有效的方法?？偟恼f來，行為治療對中年人的效果優(yōu)于老年人。
行為治療的要點(diǎn)：
1、只有感到有睡意并且打算睡覺時才上床。
2、不在床上做睡眠以外的事情，如讀書、看電視、聊電話、玩游戲等。
3、如臥床10-20分鐘（不要看表，相當(dāng)于兩次試圖入睡的時間）仍不能入睡，起床離開臥室。有睡意時再回來睡。
4、每天早晨用鬧鐘定時起床，白天不要打盹或小睡。
5、應(yīng)用安慰性想象去替代覺醒性精神活動，減輕睡前的反復(fù)思慮。
睡眠障礙的藥物治療
長期以來，很多睡眠專家相信，失眠障礙的治療應(yīng)該針對其潛在病因而不是長期給予促眠藥物。
并且，由于最初的促眠藥物（例如，巴比妥類藥物）有相當(dāng)明顯的耐受性及成癮性，對于使用促眠藥物治療失眠障礙，傳統(tǒng)的建議方針都是“短期使用”。
最近，專家們達(dá)成了新的共識，那就是失眠障礙是一種獨(dú)立的慢性疾病，可能需要長期的治療。
新型促眠藥物的發(fā)展為此提供了保障。對于促眠藥物來說，半衰期對其療效及耐受性有著重要的影響。
超長半衰期（24-150小時）藥物（氟西泮、夸西泮）長期使用有藥物蓄積的風(fēng)險，尤其是對于老年人，顯著增加了跌倒等風(fēng)險。
中等半衰期（15-30小時）藥物（艾司唑侖、多數(shù)三環(huán)類藥物、米氮平、奧氮平）覺醒后仍有較多殘留，可能導(dǎo)致日間鎮(zhèn)靜、記憶力下降。
超短半衰期（1-3小時）藥物（三唑侖、唑吡坦、褪黑素、雷美替胺）藥物濃度在入睡后不久即明顯下降，因此可能缺乏維持睡眠的作用。
短半衰期但不是超短半衰期（約6小時）藥物（右佐匹克隆、唑吡坦控釋片、曲唑酮、多塞平、喹硫平、苯海拉明）可快速起效，兼具促進(jìn)入睡和維持睡眠的作用。
盡管理論上存在“最適宜”的半衰期，但在實(shí)際應(yīng)用中，每種藥物的療效和不良反應(yīng)存在著較大的個體差異。
一些患者持續(xù)應(yīng)用超短半衰期藥物（例如，唑吡坦）治療入睡困難，并沒有出現(xiàn)明顯的耐受性；一些患者需要應(yīng)用中長半衰期藥物（如艾司唑侖、氯硝西泮）治療睡眠維持困難或早醒，且并未導(dǎo)致明顯的日間困倦或記憶下降。
需要具體權(quán)衡患者應(yīng)用某一種促眠藥物的利弊，尤其是當(dāng)治療可能是長期的時候。
對于各類失眠障礙，艾司佐匹克隆、唑吡坦控釋片都是一線藥物選擇。
對于入睡困難的患者，一線藥物選擇還包括唑吡坦、扎來普隆和雷美替胺。
對于各類失眠障礙，二線藥物選擇包括苯二氮卓類藥物（存在耐受性、濫用、停藥后癥狀反跳的風(fēng)險）和曲唑酮。
其他藥物選擇還包括褪黑素、喹硫平、多塞平、奧氮平（有體重增加和代謝異常風(fēng)險）、苯海拉明、阿戈美他汀、米氮平等。
拓展閱讀：這些年，我學(xué)到的心理學(xué)(30)——睡不著，怎么辦？
主要參考文獻(xiàn)：
《精神病學(xué)教科書》，羅伯特 · 赫爾斯，人民衛(wèi)生出版社
《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5），北京大學(xué)出版社
《Stahl精神藥理學(xué)》，斯蒂芬 · 斯塔爾，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社
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