張珊（化名），女，27歲，停經(jīng)24周，今天做四維檢查。
張珊緩緩的躺在檢查床上，門墩兒一邊拿容積探頭一邊回憶中孕的診斷思路和容易出問題的地方。
中、晚期妊娠是胎兒生長和各器官發(fā)育成熟的重要時期，這個時期的診斷主要是判斷胎兒生長發(fā)育情況、宮內(nèi)狀況和發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。
超聲診斷思路：
確定胎位----雙頂徑----頭圍測量----小腦/小腦延髓池/透明隔----側(cè)腦室枕角/后角測量—側(cè)腦室/大腦半球比值測量---眼距測量----眼眶------嘴唇---鼻骨----上腭骨----上肢—脊椎骨----下肢----胸腔----心臟(四腔心、三血管、左流出道、右流出道、上下腔靜脈、主動脈弓縱切、三毛征)----胃泡----肝臟----臍靜脈動平面(包括肝臟、臍帶插入)----雙腎(橫縱切面)---- 腹圍切面測量----膀胱----宮頸與胎盤關(guān)系----胎心率----羊水量
胎方位如何確定？門墩兒建議看看這篇文章吧：超聲診斷中胎方位的縮寫（圖解）
為什么要確定胎方位？
臍帶先露
因為在確定胎方位的同時可以判定是否有臍帶先露以及胎盤與宮頸的情況，上面這個胎兒就是臍帶先露。
臍帶異常有什么影響？
1、對母體影響增加剖宮產(chǎn)率及手術(shù)助產(chǎn)率。
2、對胎兒影響：發(fā)生在胎先露部尚未銜接、胎膜未破時的臍帶先露，因?qū)m縮時胎先露部下降，一過性壓迫臍帶導(dǎo)致胎心率異常。胎先露部已銜接、胎膜已破者，臍帶受壓于胎先露部與骨盆之間，引起胎兒缺氧,甚至胎心完全消失；以頭先露最嚴(yán)重,肩先露最輕。若臍帶血液循環(huán)阻斷超過7?8分鐘,可胎死宮內(nèi)。
好在張珊的寶寶沒事，因為張珊每次產(chǎn)檢都是很緊張，這也讓門墩兒在檢查時要更仔細(xì)，避免犯錯誤，這也讓張珊安心。
正常頭位
看完胎方位，門墩兒開始仔細(xì)看胎兒的頭顱，這個部位著實要仔細(xì)！
妊娠9周超聲可顯示胎頭,12周后可清晰顯示胎頭顱骨光環(huán) 由與胎兒體位影響，對胎兒頭顱的超聲檢查，主要釆用橫切面。胎頭的顱骨顯示為橢圓形的光環(huán)，光環(huán)內(nèi)實質(zhì)回聲為腦組織，中間可見條狀光帶為腦中線結(jié)構(gòu)的回聲。
頭顱有幾個不同典型平面：
1. 側(cè)腦室水平橫切面：
此切面上，顱骨光環(huán)呈橢圓形，側(cè)腦室呈無回聲，內(nèi)有強(qiáng)回聲脈絡(luò)叢，側(cè)腦室前角內(nèi)側(cè)壁與大腦賺接近平行，側(cè)腦室枕角顯示清楚，整孕期,胎兒側(cè)腦室枕角內(nèi)徑均小于10mm,此切面是測量側(cè)腦室的標(biāo)準(zhǔn)平面。
2. 丘腦平面
側(cè)腦室水平橫切面平行向下即可顯示，此平面要清楚顯示透明隔腔、兩側(cè)丘腦及裂隙樣第三腦室,此平面是測量雙頂徑、頭圍的標(biāo)準(zhǔn)平面。
胎兒丘腦平面
CSP：透明隔腔；T：丘腦；CP：脈絡(luò)叢
圖源：人衛(wèi)出版社
雙頂徑的測量方法:測量線垂直于腦中線，從顱骨外緣測量到顱骨內(nèi)緣。
頭圍的測量:應(yīng)用橢圓功能鍵沿胎兒顱骨外緣測量頭圍長度，也可測量枕額徑后進(jìn)行計算:頭圍=(枕額徑+雙頂徑)x1. 57。
3. 小腦橫切面
在顱后窩內(nèi)見蝴蝶狀對稱的兩側(cè)小腦半球，兩側(cè)小腦半球中間有強(qiáng)回聲的蚓部相連。
胎頭除觀察上述結(jié)構(gòu)外，還需要觀察顏面部的雙眼、鼻、唇等結(jié)構(gòu)。
看胎兒盡量從上到下，從里到外逐步檢查，這是門墩兒老師教他的，說是這樣避免漏診和漏看。
看了頭顱順便看看有沒有繞頸，如果有，順便寫上。因為前段時間就有一個事件，所以看到了什么一定要寫上，一是規(guī)范，二是讓想找話的人無話可說。
張珊的寶寶臍帶繞頸一周，嚇得張珊更加緊致了。因為孕期媽媽對寶寶有一點異常都會十分害怕。
門墩兒連忙安慰，不用擔(dān)心，你現(xiàn)在還早，寶寶可能過一會兒又繞出來了。有的寶寶繞頸兩周、三周的都能順利出生。當(dāng)然也不能太大意，一定要定期產(chǎn)檢和觀察寶寶胎動情況。
繞頸兩周
繞頸三周
無繞頸
看完頭顱看看胎兒脊柱
矢狀切面上胎兒脊柱為兩條排列整齊的串珠狀平行強(qiáng)回聲帶，甑尾部略向后翹，最后融合在一起，兩強(qiáng)回聲帶之間為椎管，其內(nèi)有脊髓。
側(cè)動探頭在近腹側(cè)的冠狀切面上可顯示整齊排列的三條平行強(qiáng)回聲，中間為椎體回聲，兩側(cè)為椎弓骨化中心。
脊柱橫切面呈三個分離的圓形或短棒狀強(qiáng)回聲，為兩個椎弓及一個椎體的骨化中心，兩個后骨化中心向后逐漸靠攏。
脊柱看完，看看胎兒胸部
1. 肋骨在胸椎部位與脊柱成角的半圓形光環(huán),如籬笆樣的為肋骨的聲影。
2. 肺臟位于胎兒心臟兩側(cè)，中孕期超聲檢查可清楚顯示胎肺，呈均勻中等回聲，隨孕周增大，肺臟回聲逐漸增強(qiáng)。
3. 心臟胎兒心臟幾乎與胎兒軀干垂直,超聲掃查胎兒心臟有以下幾個重要切面：
（1）四腔心切面:
胎兒橫膈之上橫切胸腔可獲得四腔心切面。
在胎兒四腔心切面上顯示:心臟主要位于左側(cè)胸腔內(nèi)，心尖指向左前方，兩個心房大小基本相等,兩個心室大小也基本相等。
（2）左室流出道切面:在心尖四腔心切面顯示后探頭聲束朝胎兒頭側(cè)方向傾斜，即可獲得左室流出道切面，該切面顯示主動脈前壁與室間隔連續(xù)，主動脈后壁與二尖瓣前葉連續(xù)。
（3）右室流出道:在顯示心尖五腔心切面后，探頭聲束朝胎兒頭側(cè)略傾斜，即可顯示右室流出道、肺 動脈瓣及肺動脈長軸切面。
胎心比較復(fù)雜，如果點贊過百，門墩兒就整理整理！
這時已經(jīng)看了一半了。張珊也有些不耐煩了，因為這次檢查時間比以前長了很多，她又開始懷疑寶寶是不是有問題。
門墩兒一邊看胎兒腹部一邊向張珊解說“如果檢查中有什么不舒服就給我說”，張珊現(xiàn)在什么都不想說，只是默默的“猜想”！
胎兒腹部的器官也很多：
1. 胃 妊娠12周時95%胎兒可見胃泡，位于左上腹腔，隨著孕周的增大,顯示更加清晰，形狀及大小隨胎兒吞咽羊水的量而變化，如果胃腔顯示不清楚，應(yīng)在30 -45分鐘后復(fù)查。
2. 肝臟 位于膈肌下方右側(cè)，是胎兒腹內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，肝臟實質(zhì)回聲均勻，可見肝靜脈、門靜脈、臍靜脈。
3. 膽囊 膽囊在妊娠24周可顯示,正常情況下位于臍靜脈右側(cè)，且與臍靜脈寬度相似。
4. 腸道 正常情況下，晚期妊娠時結(jié)腸內(nèi)徑小于20mm,小腸內(nèi)徑小于7mm。
5. 雙腎妊娠14周時，超聲可顯示出雙腎，妊娠20周后，腎臟顯示更清楚，腎臟位于脊柱兩側(cè)，矢狀切面呈蠶豆形，橫切面呈圓形，皮質(zhì)與髓質(zhì)回聲低，中間集合系統(tǒng)回聲稍高。
6. 膀胱妊娠15周超聲可顯示膀胱，位于盆腔，呈圓形或橢圓形無回聲區(qū)，膀胱充盈不良或過度充盈 時應(yīng)在30 -45分鐘后復(fù)查。膀胱兩側(cè)各見一條臍動脈向腹壁方向走行并與臍靜脈共同走行于臍帶中。
張珊的寶寶雙腎腎盂分離，這下張珊徹底耐不住了，“嚴(yán)重嗎？怎么辦？”張珊焦急地問！門墩兒一邊安慰張珊，一邊給張珊解釋：
正常胎兒腎臟的集合系統(tǒng)可有輕度分離，分離徑可達(dá)6毫米，而胎齡大于30周后腎盂擴(kuò)張≥10毫米或存在腎小盞擴(kuò)張則為腎積水。建議待會咨詢下產(chǎn)科醫(yī)生，后期再復(fù)查一次，因為有時胎兒腎積水也有可能因胎兒膀胱過度充盈所致，而此時，張珊的寶寶確實有些尿。
安慰好張珊后，門墩兒測量了腹圍準(zhǔn)備看下肢了。
腹圍的測量一定要包繞胎兒的皮膚，這樣才準(zhǔn)確，門墩兒的老師教的。
四肢，這個極其考驗門墩兒的空間立體思維。
在妊娠8周后胎兒骨骼開始岀現(xiàn)初級骨化中心，妊娠32周后胎兒的骨骺軟骨內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)次級骨化中心。
在中期妊娠，羊水適中，四肢顯像較好。應(yīng)用超聲可觀察股骨
肱骨
脛腓骨
尺橈骨
等四肢骨骼，超聲檢查胎兒四肢時應(yīng)遵循一定的順序進(jìn)行，如果發(fā)現(xiàn)胎兒手、足姿勢異常，應(yīng)注意觀察手或足是否受到子宮壁、胎盤或胎體的壓迫。
比如這個時候就很“異?！保@個寶貝居然給我了個“耶”，難道是要大家點贊？
看了四肢，最重要的胎兒外生殖器也必須要看，但一定不能透露。
在妊娠中期判斷胎兒性別較為準(zhǔn)確，在適當(dāng)羊水量及適當(dāng)胎兒體位時可顯示胎兒外生殖器，男性胎兒外生殖器可顯示陰囊及陰莖，女性胎兒外生殖器可顯示大陰唇及陰蒂。
胎盤
正常妊娠胎盤超聲圖像在妊娠8~9周可顯示，可觀察其胎盤位置、大小、成熟度。
1. 胎盤厚度 正常厚度為2~4cm, 一般不超過5cm。
2. 胎盤位置正常胎盤位于宮體部位,可位于宮底部，也可位于前壁、后壁或側(cè)壁。中期妊娠時胎盤 下緣位置偏低時需要考慮到胎盤的正常位移，妊娠28周后才能作前置胎盤診斷。
3. 胎盤成熟度 超聲檢查按絨毛膜、胎盤實質(zhì)，基底膜回聲變化來進(jìn)行胎盤分級,臨床上按 胎盤分級來估測胎盤功能和胎兒成熟度。
胎盤成熟度分級
0級 | I級 | II級 | III級 | |
絨毛膜 | 直而平坦 | 稍有波狀 | 出現(xiàn)切跡并伸入胎盤實質(zhì)內(nèi)， 未達(dá)到基底膜 | 切跡深達(dá)基底膜 |
胎盤實質(zhì) | 均勻分布細(xì)密點狀回聲 | 出現(xiàn)散在點狀強(qiáng)回聲 | 出現(xiàn)逗點狀強(qiáng)回聲 | 出現(xiàn)環(huán)狀回聲和不規(guī)則的點狀和團(tuán)狀強(qiáng)回聲 |
基底膜 | 分辨不清 | 無回聲 | 出現(xiàn)線狀排列的點狀強(qiáng)回聲， 長軸與胎盤長軸平行 | 粗大強(qiáng)回聲 |
看了胎盤看看臍帶
臍帶呈一條繩索狀結(jié)構(gòu),臍動脈圍繞臍靜脈螺旋狀行走,橫切面気“品”字形排列的血管，較粗的血管為臍靜脈。
彩色血流可見紅藍(lán)相交的索帶狀。正常臍動脈在妊娠12-14周前無舒張末期血流，至12-14 周時才出現(xiàn)舒張末期血流，并隨著孕周的增加而流速增高,在中晚期妊娠，可用多普勒超聲評估胎盤循環(huán)。
正常情況下，臍動脈搏動指數(shù)（PD、阻力指數(shù)（RD以及收縮期最大血流速度（S）與舒張末期血流速度（D） 比值隨孕周而降低，通常孕晚期S/D低于3。
羊水超聲圖像為無回聲區(qū)，羊水的超聲測量方法包括：
1. 羊水最大深度（AFD聲束平面與水平面垂直），測量宮腔內(nèi)羊水最深處無回聲區(qū)，測量線內(nèi)不應(yīng)有胎體 或臍帶。
2. 羊水指數(shù)（AFI） 以母體臍部為中心，劃分4個象限，聲束平面與水平面垂直，分別測量4個象限內(nèi)羊水 池的最大深度,4個測量值的總和即為羊水指數(shù)。
羊水看了，看看臍帶，順便測測胎心和S/D：
除了看胎兒，孕婦子宮，其實也是我們需要關(guān)注的，如子宮畸形、盆腔腫物合并妊娠：
1. 子宮畸形合并妊娠
（1）雙子宮合并妊娠:一側(cè)子宮妊娠,另一側(cè)子宮呈實性均質(zhì)回聲，宮腔內(nèi)見增強(qiáng)的蛻膜回聲，可以與其他實質(zhì)性腫塊相鑒別。隨著孕周增大，妊娠側(cè)子宮增大,另一側(cè)增大不明顯。
（2）雙角子宮合并妊娠:子宮底部橫切面呈馬鞍形,動態(tài)掃查過程可顯示兩側(cè)宮腔移行圖像。
2. 盆腔腫物合并妊娠
（1）子宮肌瘤合并妊娠:較為常見，子宮肌瘤可以發(fā)生在子宮的任何部位，以肌壁間肌瘤多見，回聲與未妊娠時相似,呈低回聲或中等回聲，圓形或橢圓形。
肌瘤
子宮肌瘤在妊娠期易發(fā)生紅色變性，肌瘤體積增 大，回聲減弱，有壓痛。病人有腹痛癥狀。
（2）卵巢腫物合并妊娠:超聲檢查于妊娠子宮上方、側(cè)方或后方顯示囊性、實性或囊實混合性腫物。
終于檢查結(jié)束，張珊憂郁的坐了起來，還在回想胎兒腎盂分離的事情，門墩兒也憂郁起來，因為由于一邊檢查一邊安慰孕婦，讓他的檢查速度大大減慢，門口排隊的孕婦也催促幾次了，這也讓他吸取了經(jīng)驗，以后檢查盡量讓產(chǎn)婦檢查結(jié)束后慢慢提問！
檢查雖然很復(fù)雜，但門墩兒看著乖乖的寶寶即將來到這個世界，也心里暖暖的！希望張珊也不要太焦慮，因為她的寶寶還是很健康的！
整理編輯
超聲入門（公眾號）
參考書籍
1 王純正，徐智章，《超聲診斷學(xué)》（第3版）
2 人衛(wèi)出版社，《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）
3、產(chǎn)前超聲診斷順序，即時超聲
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