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文/黃煌

黃煌

江蘇省名中醫(yī)、南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師

大柴胡湯是“心下按之滿痛者”的必用方，我把這個意思抽出來，希望大家記住。

大柴胡湯在臨床上運用非常多，像胰腺炎、膽石癥、膽汁反流性胃炎、支氣管哮喘、高脂血癥、高血壓、膽道感染等等我都會用。

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但是我并不是盲目的用，張仲景是怎么說的？“按之心下滿痛者，為實也，當(dāng)下之，大柴胡湯主之?！爆F(xiàn)在很多中醫(yī)沒有觸診，也不摸脈，就靠問診，從頭問到尾。

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張仲景當(dāng)時看病要摸肚子，那個人痛的不得了，一摸肚子，發(fā)現(xiàn)上腹部“按之滿痛”，這時就用大柴胡湯，非常有效。

所以我們在用大柴胡湯的時候，一定要讓病人躺下來，再按一按他的上腹部。

當(dāng)我們醫(yī)生手指存一種抵抗感，患者感到疼痛，甚至拒按的時候，我們就考慮用大柴胡湯；但反過來如果肚子軟軟的，像按在棉花枕頭上一樣，我們使用大柴胡湯就要注意了。

有時候中醫(yī)是非常簡單的，并不復(fù)雜。古代有很多技術(shù)因為簡單所以要保密，要故意把它玄化，不能讓你輕易學(xué)到，如果方法過于復(fù)雜也不需要保密的。

所以張仲景用大柴胡湯就有這個訣竅。我在臨床上就按照這個訣竅用，例如說現(xiàn)在得個胰腺炎3萬、5萬醫(yī)療費是小事，多的甚至幾十萬。但是古代的治療就是用大柴胡湯，很有效。

有一個青年人慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，有時一年要住幾次院，痛苦不堪。后來經(jīng)人介紹到我這里，我一摸肚子繃繃緊，人也非常壯實，舌苔厚膩。我用的就是大柴胡湯加減，柴胡、黃芩、半夏、枳實、枳殼、赤芍、白芍、大黃、姜、棗，就這幾味藥，吃下去原來的腹脹就沒有了，噯氣、腹痛、大便秘結(jié)、口臭，這些癥狀全部消失。

而且他一直吃下去，我就問他，我說你長期吃，還有什么難受??？他說挺舒服，吃了以后身體變的輕快，腦子也靈活了。他是2007年來看的，經(jīng)常不間斷的吃大柴胡湯，后來再也沒有復(fù)發(fā)過。

這種病例很多，胰腺炎可以用，膽石癥也可以用。剛開始學(xué)醫(yī)的時候，我碰到膽石癥經(jīng)常用金錢草，結(jié)果不是那么有效。

后來我發(fā)現(xiàn)有一個老中醫(yī)擅治膽結(jié)石，但他只給病人藥，不給方。我后來一查是什么，大黃、枳殼、柴胡、黃芩……就是大柴胡湯。

這個老中醫(yī)有個特點所有的病人喝藥之前吃油煎雞蛋或者紅燒豬蹄，吃了以后病人就痛?。⊥戳艘院笤俪运乃?。這時大便里面就能跑出很多小石頭來，病人就不疼了。為什么？我說這是個“人工大柴胡湯證”。

人為的制造了一個大柴胡湯證，因為膽結(jié)石患者如果上腹不痛，用大柴胡湯是沒有效的，只有“心下按之滿痛”這種情況用才有效，這就是“有是證用是方，有是證用是藥”，這也是我們用經(jīng)方的原則。

個經(jīng)驗對我很有啟發(fā)，后來我就專門在臨床上觀察，像膽石癥、膽囊炎、膽汁反流性胃炎的患者，他們臨床表現(xiàn)不一，有的是“燒心”，有的是腹脹，有的是吐酸水，但他們共同的特點都是“心下按之滿痛”，用大柴胡湯效果要比“嗎丁啉”好的多，它就是的個天然的胃腸動力機(jī)，促進(jìn)腸蠕動，把實邪積聚排出去病就好了。

另外，我還發(fā)現(xiàn)大柴胡湯可以用于支氣管哮喘的治療。支氣管哮喘我們一般都用麻黃治，但是有很多情況哮喘不但沒有緩解，反而加重了，其實很多支氣管哮喘患者存在有大柴胡湯證，我按他們上腹的時候都是繃硬，兩脅下也硬，是不讓你碰的，而且也有很多患者吃過東西以后就腹脹，一腹脹就發(fā)哮，大部份患者大便都很干結(jié)，脹氣多，大柴胡湯治療就有效，我非常推崇胡希恕先生的經(jīng)驗，胡希恕是現(xiàn)代中國非常著名的經(jīng)方大家，他治療支氣管哮喘的經(jīng)驗就是大柴胡湯加桂枝茯苓丸，非常有效。

我的太太就是一個支氣管哮喘患者，現(xiàn)在經(jīng)常服用大柴胡湯加桂枝茯苓丸，哮喘基本上得到了控制。

另外高血壓患者也可以用大柴胡湯治療。高血壓患者不一定都是肝陽上亢啊！我們辨證總是“肝陽上亢，肝陰不足，水不榮木”，其實現(xiàn)在很多高血壓患者是符合大柴胡湯證的。

這些患者大多形體壯實，上腹部按壓滿痛，同時有的人伴有膽石癥，如果你再用珍珠母、龍骨、牡蠣、羚羊角，一概無效。他有這個腹證，“上腹部按之滿痛”，就用大柴胡湯。

口干、口苦，舌苔微燥，心跳偏快的加黃連，大柴胡湯加黃連就是大柴胡湯合三黃瀉心湯，因為大柴胡湯里面有大黃、有黃芩，再加上黃連就有三黃瀉心湯了。這個方子清熱瀉火，降壓效果比倍他樂克（美托洛爾）好的多。

高脂血癥患者也能用，很多高脂血癥的患者也是上腹部飽滿，他們大多是一些中年男士，喝酒吃肉，體型肥胖，上腹部按壓滿痛，就可以給他用大柴胡湯，兩個月后你再去測他的血脂，大部份都能下降，尤其是三酰甘油高的患者效果更好。

方子里面不僅僅是大黃的作用，枳殼、柴胡都有作用，方里面的芍藥我們用赤芍，還能降低血脂黏度。大柴胡湯用來治療膽道感染更是百發(fā)百中，膽道感染臨床表現(xiàn)為全眼睛發(fā)黃、惡心、嘔吐、發(fā)燒，這種情況下要合上茵陳蒿湯或者是梔子柏皮湯，退黃的效果加強(qiáng)。

這些疾病共有的特征就是心下按之滿痛，張仲景很聰明，他在大柴胡湯臨床應(yīng)用的關(guān)鍵詞中明確標(biāo)述八個字：“心下按之滿痛”，同時還滲透著什么思想？

腹診。所以我在這里呼吁大家，不要過度的強(qiáng)調(diào)脈診，切脈是需要的，但為什么我們不研究切腹呢？我們診所里面放的診察臺不是做樣子的。

但是我們現(xiàn)在條件不太允許，診室狹小，學(xué)生又多。所以我讓病人坐在那里給他按壓，也有作用。

我在日本交流的時候，有些人說你們中國人沒有腹診。我說你錯了張仲景就講腹診，“心下按之滿痛”，大柴胡證；“少腹急結(jié)”，桃核承氣湯證，這些都是按腹的，腹診不是日本漢方的專利，我們中國古代就是這樣診病的。

我的祖師爺看病是要摸患者肚子的，如果肚臍下跳的厲害的，就用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。所以我們運用經(jīng)方的時候，一定要把腹診利用起來，經(jīng)方不是空泛的陰陽水火，不是空泛的理論，它是在人身上能找到實實在在的作用部位的。

如果我們搞一個經(jīng)方的人體教學(xué)模型的話，可以在模型上貼很多紙條，心下這個地方就可以貼一個大柴胡湯，很直觀?。∷灾嗅t(yī)并不難學(xué)，你們不要只想到《周易》是如何重要，要把《周易》搞的多么熟，你還要回到具體的方上去，同到具體的人上去，我認(rèn)為這個比較實在。

當(dāng)然五運六氣學(xué)說、易學(xué)是中國傳統(tǒng)文化里面非常重要的部份，是需要學(xué)的，但是作為一個中醫(yī)更應(yīng)該把這些技術(shù)性的東西學(xué)好。所以我講大柴胡湯，先不去講方義怎么樣，妙在某一味，君臣佐使怎么樣，而是先把方證搞清楚。方證之間要抓客觀存在的指征，也就是看的見摸的著的指征。大柴胡湯為什么放在第一個講，就是這個癥狀非常實在。

在臨床上，經(jīng)常用大柴胡湯還能消一些中年女人的肚腩，這個方有減肥作用。但是方里面有幾個藥很重要，一個就是大黃要多用，我一般用10g左右，其實10g也不是很多。還有枳實也要重用，可以用到30g，甚至是40g。

有人考證張仲景用的枳實就是現(xiàn)在的枳殼，為什么這么說呢？張仲景用枳實的時候要把它剖開去瓤，實際上剩下的就是枳殼了。

另外我們從藥材的質(zhì)量來看，枳實是黑的，枳殼是黃的，枳殼香味撲鼻，枳實的香味不如枳殼，所以我現(xiàn)在用到枳實的話都是枳殼來代。經(jīng)常服用以后，很多人大便暢通了，胃也不脹氣了。

很多中年女性的體型都有一個特點，上腹飽滿像一個蘋果型。經(jīng)常月經(jīng)之前乳房脹痛，大便干結(jié)，有的人食欲是好的，但一吃東西就脹，這些情況都適合用大柴胡湯。

如果她還有子宮肌瘤，有附件炎，或者痛經(jīng)，皮膚干燥，舌紫暗，就可以配桂枝茯苓丸。大柴胡湯配桂枝茯苓丸可以使血脂、血壓、體重全方位下降。

很多人能夠穿上年輕時的衣服，這對女性來說是很興奮的事情。但是我們還是要腹診，如果肚子軟軟的，下肢浮腫，臉色發(fā)黃，這就不能用了。一般用大柴胡湯的人精神都很飽滿，或者說營養(yǎng)狀況比較好，上腹部繃硬，經(jīng)常大便秘結(jié)，我稱這種體質(zhì)為“大柴胡湯體質(zhì)”。

大柴胡湯不僅僅是治療幾種病癥，它調(diào)理的是一種體質(zhì)狀態(tài)。因為這次會議是跟呼吸系統(tǒng)有關(guān)，剛才講的大柴胡湯可以治療支氣管哮喘，如果伴有呼吸道感染而出現(xiàn)吐黃黏痰的患者，用大柴胡湯合小陷胸湯是很有效的。

小陷胸湯是什么藥物組成，黃連、瓜蔞、半夏，也就是說我只要在大柴胡湯的基礎(chǔ)上加全瓜蔞（瓜蔞皮、瓜蔞仁），再加上黃連，就是大柴胡湯和小陷胸湯的合方，很多病人會講到服藥后拉出來的大便里面有黏液，上面的黃痰量有所減少，我發(fā)現(xiàn)只要感染有黃濃痰的情況，瓜蔞、黃連合用祛痰屢試不爽。

另外我還經(jīng)常在用大柴胡湯治療支氣管哮喘的同時，叫病人服用一張小方，是《金匱要略》上的一條方，叫“排膿散”，共三味藥，枳實、芍藥、桔梗。一提到膿大家不要以為一定就是我們外科感染的那種癰疽的膿，這個膿是指分泌物黏稠，發(fā)黃的膿，所以我把這個方子移過來治療支氣管哮喘或者是喘息性支氣管炎所出現(xiàn)的濃黏痰，因為大柴胡湯里面已經(jīng)有枳實、芍藥，我只要放進(jìn)桔梗就是這個合方了，更多時候我把枳實、芍藥、桔梗7味藥作散劑，打成粉讓病人沖服，或者用稀飯稀粥調(diào)理后吞服，或者用開水泡，拌茶喝，這都有利于痰液的稀釋和排出，效果一點都不輸于沐舒坦。

排膿散就是中醫(yī)的沐舒坦，枯梗有利于痰液的稀釋，枳實、芍藥能夠舒張支氣管平滑肌，有利于痰液的排出，尤其是很多人咳不出來，需要反復(fù)拍背的患者，用這個方子最有效。

這個不起眼的小方都如此有效，老祖宗的經(jīng)驗大家一起來享用多好！如果能做成片劑、膠囊劑、顆粒劑怎么樣，這樣更方便，我看這都是值得研究的。

但還是不要忘記摸肚子，只要肚子是緊繃的不讓你碰的時候才可以用。這就是我經(jīng)驗的第一條。接下來，我要講的是柴胡加龍骨牡蠣湯，這也是我臨床常用的方。

黃煌經(jīng)方一百首:大柴胡湯

組成：柴胡10～15g、黃芩6～10g、芍藥6～20g、半夏6～10g、生姜3～6g、枳實6～10g、大棗6～10枚、大黃5～10g。

用法：水煎，分三次服。

方證：

1、發(fā)熱或寒熱往來。

2、胸脅苦滿，上腹部拘急疼痛，局部肌緊張。

3、便秘，尿黃，或下痢，或嘔吐，或黃疸，或頭痛。

4、舌苔黃白且干燥，脈滑數(shù)。

現(xiàn)代應(yīng)用：

1、以“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下滿痛”為特征的疾病。如急慢性胰腺炎、急慢性膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽石癥、急性胃炎、胃十二指腸穿孔、胃潰瘍等疾病都可表現(xiàn)為肋弓下上腹部的脹滿、疼痛、拒按，與經(jīng)文相符合。

2、許多代謝性疾病如肥胖癥、糖尿病、高血壓、高脂血癥、脂肪肝以及由此引起的陽痿、中風(fēng)等，其人體質(zhì)肥壯，頸部粗短，肋角呈鈍角，腹部按之有力，均有較多的應(yīng)用機(jī)會。

3、傳染性疾病如病毒性肝炎、腸傷寒，流感、猩紅熱、瘧疾等也有應(yīng)用的場合。

經(jīng)驗參考：大柴胡湯在發(fā)熱性疾病中的應(yīng)用很多，不過在初診時往往想不到本方證而走了彎路。如《傷寒九十論·證十四》載許叔微以本方治身熱、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大，已數(shù)日，兩服而愈。

另載治蔣某，其初心煩喜嘔，往來寒熱。醫(yī)初以小柴胡湯不效，診之脈洪大而實，認(rèn)為熱結(jié)在里，與大柴胡湯，二服而病除。

又如王淑華治何某，男，32歲。持續(xù)性低熱4月余，屢服解熱抗炎之中西藥均未效。確診為功能性低熱。證見形瘦神疲，少氣懶言，心煩喜嘔，四肢不溫，溺赤便秘，自汗時作，舌微紅，脈沉遲。

檢查：體溫37、9℃，其他常規(guī)檢查及胸透均無異常。診為“內(nèi)傷發(fā)熱”，擬東垣甘溫除熱之法予治，3劑，藥后諸證有增無減，體溫波動在37、9～38、1℃之間，細(xì)審其證乃外邪未解，邪正交爭于表里之間，人里化熱成實，為少陽陽明合病所致。改投表里兼顧之大柴胡湯：柴胡10g、黃芩15g、白芍10g、法夏10g、川軍10g（后下）、姜、棗各3g為引。2劑后，溲便自調(diào)，熱減（體溫37、6℃），改川軍5g（后下），再3劑，體溫正常，后予補氣和營之劑調(diào)治1周，諸證悉除，痊愈出院。

本方對于哮喘病也大有用武之地。如胡希恕治康某，男性，36歲，三年前因食青辣椒而發(fā)哮喘，久治不效。冬夏皆作，始終離不開氨茶堿。半年來多服補肺益腎之劑，證反有增無減。近日哮喘發(fā)作，晝輕夜重，倚息不得臥，伴胸悶腹?jié)M，口干便秘，心悸眠差，苔薄白，脈沉緩。屬少陽陽明合病，間夾瘀血而現(xiàn)大柴胡湯和桂枝茯苓丸方證，故與之：柴胡12g，黃芩15g，生姜10g，枳實10g，炙甘草6g、白芍10g、大棗4枚、大黃6g、桂枝10g、茯苓10g、桃仁10g。上藥服2劑，諸癥減輕。三劑后大便通暢，哮喘未作，停用氨茶堿等。但因仍有口干，原方再進(jìn)三劑遂愈。經(jīng)兩年半隨訪未復(fù)發(fā)（《經(jīng)方傳真》）。

大塚敬節(jié)治64歲婦女，數(shù)年前因支氣管喘息而痛苦。體格健壯，血色佳，脈沉實，從心下部至季肋下有抵抗壓痛，即有胸脅苦滿，咽干渴，喘息多在夜間發(fā)作，大便日—行，與大柴胡湯（大黃1日1g），大便通暢，身體輕快、身疼痛已除，喘息發(fā)作減輕，服藥4個月后未發(fā)而終上服藥（《漢方治療年》）。這些經(jīng)驗提示我們，治療哮喘發(fā)作應(yīng)該跳出“麻黃為喘家專藥”的習(xí)慣性思維。

為了對大柴胡湯的應(yīng)用有深刻的理解，很有必要從體質(zhì)和腹證上對相關(guān)方證作些鑒別。—是和小柴胡湯證比較?！銇碚f，適合大柴胡湯的患者其體質(zhì)較壯實，但亦有較虛弱者，這種虛弱，部份是原本身體虛弱，而更多的址原本壯實之體因病遷延不愈而致虛，其體雖虛，而邪仍實，所謂大實有羸狀，但兩脅下或腹部必有壓痛拒按等癥。肥胖者抵抗感在深部，而瘦者則腹直肌多呈棒狀，觸之緊張堅硬。而適合小柴胡湯的病人具體質(zhì)相對要弱，腹診則無明顯的壓痛拒按。小柴胡湯證胸脅苦滿的他覺癥狀較輕，大柴胡湯證胸脅苦滿的他覺癥狀則明顯。柴胡類方中唯大柴胡湯腹證最劇烈，病勢也較急：二是和大承氣湯證相比較。本方證病位在上腹部，大承氣湯證則是以臍為中心的腹部膨滿充實，緊張而堅，按之切痛等。

相比之下大柴胡湯證病位較高而大承氣湯證病位較低。腹證上的差別就是臨床選方的重要依據(jù)。臨床上凡出現(xiàn)大柴胡湯方證者，病情一般較重較急，故藥量宜較大，取速戰(zhàn)速勝之意，待病情穩(wěn)定后即可改方調(diào)治，不宜久服此方。觀日本漢醫(yī)常用小劑量久服甚至達(dá)數(shù)月之久，對于急重證未必適宜。倘若治療禿發(fā)、高脂血癥等病悄較緩者則尚可。仲景大柴胡湯諸條文，未言及脈象，驗之臨床大多為弦脈或滑脈，亦偶有沉遲無力之脈，此必為邪甚血脈受阻不暢，此正張錫純所謂邪能瘀脈。見這種脈象時，必有胸脅滿痛等癥為據(jù)，當(dāng)舍脈從癥而治。否則僅見虛弱之脈不可貿(mào)然使用此方。

在用藥方面也有值得探討的地方。大柴胡湯與小柴胡湯相比無參草補益之品，故其證一般實而不虛，若遇因病致虛，出現(xiàn)虛實夾雜邪甚正虛的情況，可先用此方1～2劑，待邪有所退，出現(xiàn)正虛邪衰時，再加扶正藥。在脘脅疼痛為主的而呈虛羸之象疾病中，可酌加甘草，使方內(nèi)寓含芍藥甘草湯葸。關(guān)于大黃，《傷寒論》中大柴胡湯無大黃，而《金匱要略》大柴胡湯有大黃，歷代醫(yī)家爭論頗多，臨床應(yīng)用時不必拘泥，所治病證若有大黃證、大黃舌并見時即可用，反之則可以不用。當(dāng)然如今大黃的應(yīng)用已十分廣泛，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了瀉熱通便的范圍，特別不能局限于便秘一證，當(dāng)根據(jù)疾病的種類及證候特點來取舍。反之亦不可僅憑大便硬而用大黃，細(xì)觀《傷寒論》第148條及《金匱要略》小小柴胡湯條文則義理自明。大柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍卜分廣泛，具體運用時可根據(jù)病情特點調(diào)整劑量，或適當(dāng)加減。治療以發(fā)熱為主的疾病，可加重柴胡、黃芩用量。以疼痛為主的疾病可重用芍藥，用量可達(dá)100g之多，凡舌苔厚及便秘為主的疾病可重用大黃。若證見口舌干燥多飲，可加生石膏。除了加減外，也有較多的合方機(jī)會。如合并有臍腹脹痛，合承氣類方；合并瘀血時合用桂枝茯苓丸；下焦蓄血合桃核承氣湯；血虛水停則合當(dāng)歸芍藥散。

原文點睛：

1、太陽病，經(jīng)過十余日，反；三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下忌，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。（103）

2、傷寒十余日，熱結(jié)在—里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）

3、傷寒發(fā)熱、汗出不解，心下痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165）

4、按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯（《金匱要略·服滿寒疝宿食病·第十二條》）。

柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩、半夏半升、生姜五兩（切）、枳實四枚；（炙）、大棗十二枚（掰）、大黃二兩。上七味以水一斗；升，煮取六升，去滓，再煎，服一升，日三服。

注論精選：

吳謙：柴胡證在，又復(fù)有里，故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實芍藥者，解其外以和其內(nèi)也，去參、草者，以里不虛也，少加大黃，所以瀉熱也；倍生姜者，因嘔不止也（《醫(yī)宗金鑒》）。

湯本求真：大柴胡湯之胸脅苦滿，比小柴胡湯尤甚，常由肋骨弓下左右相合而連及心下，所謂心下急是也，其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部，所謂腹直肌之結(jié)實拘攣也（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。

成無己：是知大柴胡為下劑之緩也（《傷寒明理論》）。

喻昌：柴胡，大黃之藥，升降同劑，正見仲景處方之妙，柴胡升而散外邪，大黃降而泄內(nèi)實，使病者熱退氣和而自愈（《尚淪后篇》）。

柯韻伯：此方是治三焦無形之熱邪，非治胃府有形之實邪也，條文中并不言及大便硬，而且有下利癥，仲景不用大黃之意蹺然。大小柴胡，是兩解表里之劑，大柴胡主降氣，小柴胡主調(diào)氣（《傷寒附翼》）。