在HMO模式曲折的發(fā)展歷史中，不斷地驗證哪些環(huán)節(jié)可以改進(jìn)，以及如何在國內(nèi)落地。
來源：長壽時代研究
作者： 李明強(qiáng)
管理式醫(yī)療在美國已成為一種主流模式，而中國無論是政府還是商業(yè)保險都看到了管理式醫(yī)療是大勢所趨，因此對管理式醫(yī)療進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)更顯得尤為重要。
本文對管理式醫(yī)療進(jìn)行了整體性介紹，從管理式醫(yī)療的定義及其基本模式——健康維護(hù)組織模式(HMO)開始，詳細(xì)梳理了管理式醫(yī)療模式的反彈及其原因、廣義的管理式醫(yī)療模式和管理式醫(yī)療模式核心控費技術(shù)，最后提出管理式醫(yī)療在中國落地的初步思考。
01｜管理式醫(yī)療的定義及其基本模式
管理式醫(yī)療的定義
管理式醫(yī)療(Managed Care)目前尚未有統(tǒng)一的定義，各方都有不同的說法。
根據(jù)美國健康保險協(xié)會(Health Insurance Association of America)的定義，管理式醫(yī)療是一種“整合籌資及適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供的系統(tǒng)”；國會預(yù)算辦公室(Congressional Budget Office)則認(rèn)為，管理式醫(yī)療是“為用來減少不需要及不適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)所使用的服務(wù)及籌資方法”，還有許多學(xué)者也給出了各自不同的理解。
但無論具體表述如何，管理式醫(yī)療的內(nèi)核都離不開籌資和醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合。筆者認(rèn)為，管理式醫(yī)療的內(nèi)涵是需要醫(yī)療的支付方（商業(yè)健康保險、政府醫(yī)保）能夠施加規(guī)則來干預(yù)醫(yī)療的服務(wù)方（醫(yī)生、醫(yī)院）和使用方（病人），最終提升醫(yī)療資源的使用效率和價值。管理式醫(yī)療的概念是相對于被動“報銷”這一概念而言的，是一種主動干預(yù)。在管理式醫(yī)療中支付方居于“施動”的地位。在本文中，我們用“支付計劃”這個詞來指代商業(yè)健康保險或政府醫(yī)保。
管理式醫(yī)療的基本模式(HMO)
追本溯源，健康維護(hù)組織，簡稱HMO (Health Maintenance Organizations)，是最早、最常見，也是最嚴(yán)格意義上的管理式醫(yī)療模式。由于早期的支付計劃由醫(yī)院或者醫(yī)生舉辦，HMO在美國商業(yè)健康保險發(fā)展的早期就有雛形，上世紀(jì)30年代開辦的凱撒健康計劃就是最典型的HMO。
1973年，這種模式通過健康維護(hù)組織法(the HMO Act)擴(kuò)大了影響力(1995年廢止)。為鼓勵HMO的發(fā)展，該法案要求25人以上的企業(yè)必須提供HMO支付計劃以供員工選擇。雖然由于執(zhí)行不佳，健康維護(hù)組織法最終未能達(dá)到預(yù)期的政策目標(biāo)，但還是為HMO進(jìn)入市場打開了方便之門。
具體而言，HMO指的是一種“預(yù)付費+守門人”的組織形式：支付計劃通過某種標(biāo)準(zhǔn)（如按人頭）先行支付一部分醫(yī)療費用給醫(yī)療服務(wù)提供方（如醫(yī)生），病人一般需要得到服務(wù)方內(nèi)的家庭醫(yī)生(PCP)轉(zhuǎn)診才能獲得更進(jìn)一步的治療。
根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供方的專屬性，HMO分為封閉型和開放型兩種模式。封閉性模式下，支付計劃與醫(yī)療服務(wù)提供方結(jié)成一對一關(guān)系，凱撒就是這種模式，凱撒支付計劃只和凱撒醫(yī)生集團(tuán)之間簽約。開放模式下，支付計劃與醫(yī)療服務(wù)提供方是多對多的簽約關(guān)系，最典型的一種稱為獨立醫(yī)生聯(lián)盟(IPA , Independent Provider Association)模式。在這種模式下，支付計劃和一個醫(yī)生聯(lián)盟簽約，并向該聯(lián)盟支付人頭費，聯(lián)盟再與內(nèi)部的醫(yī)生簽約，但同時醫(yī)生也可以和其它支付計劃簽約。
目前，開放模式比封閉模式更加普遍。老一些的教科書還會介紹一種雇員型HMO (staff-model HMO)，該模式由支付計劃直接雇傭醫(yī)生，給他們發(fā)薪水。這種模式在商業(yè)公司運營的支付計劃中已經(jīng)很少見了，因為醫(yī)療管理本身的專業(yè)化屬性很強(qiáng)。下圖是一個HMO的保險卡，可以看到這張卡上有HMO字樣，PCP就是家庭醫(yī)生，在卡的背面提示被保險人一定要選擇一個家庭醫(yī)生，不通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診可能不予報銷。
圖表1. 健康維護(hù)組織保險卡樣例
02｜管理式醫(yī)療的大回撤及其原因
管理式醫(yī)療的大回撤及經(jīng)典案例
管理式醫(yī)療大回撤(Managed Care Backlash)指上世紀(jì)90年代中期之后，傳統(tǒng)HMO計劃市場份額迅速縮減。
凱撒基金會的數(shù)據(jù)顯示，HMO在雇主保險中的市場份額從90年代中期的約三分之一，跌到2003年的四分之一，再到2020年只有13%。在這個過程中，很多大名鼎鼎的公司都遭受了很大損失和教訓(xùn)，比如安泰(Aetna)和凱撒北卡(KP-Carolina)這兩個案例。
1998年12月，安泰宣布收購保德信健康險(Prudential Healthcare)，保德信(Prudential)徹底離開醫(yī)療保險領(lǐng)域。這筆金額高達(dá)10億美元的交易使得安泰成為當(dāng)時最大的商業(yè)健康險公司。為了促成這筆交易，安泰在德克薩斯州部分撤資，以避免構(gòu)成壟斷。
然而，這筆交易并沒有給安泰帶來預(yù)想的回報。安泰從保德信那里收購了大量的HMO類計劃，但是市場卻經(jīng)歷了管理式醫(yī)療大回撤，消費者開始垂青有更多選擇的PPO類計劃（后續(xù)會介紹）。
1997年，安泰在兼并前約有一千四百萬的客戶，收購使得客戶總數(shù)達(dá)到兩千七百萬，但到2002年又回到了一千四百萬。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家James Robinson于2004在Health Affair發(fā)表了這個案例研究。他評論道：“在這場收購閃擊戰(zhàn)中，安泰運氣不佳，在最差的時點做了錯誤的決定?！?/span>
無獨有偶，凱撒北卡也經(jīng)歷了相似的失敗。
成立于1984年的凱撒北卡是北卡羅萊納州的第一個HMO計劃。80年代末到90年代初，凱撒北卡發(fā)展勢頭良好；1992年到1995年，凱撒北卡一直處于盈利狀態(tài)，總盈利在一千七百萬美元；1996年，凱撒北卡出現(xiàn)虧損，1996年到1999年總共出現(xiàn)了一億兩千六百萬美元的虧損；1999年，凱撒將北卡業(yè)務(wù)出售，永久退出了這個市場。
在北卡的市場上，凱撒可以說是正宗的封閉式HMO，醫(yī)生與HMO是一對一的簽約關(guān)系，但是當(dāng)?shù)貨]有一個競爭對手采用這種模式。作為一個后發(fā)公司，凱撒的封閉HMO模式使他在市場競爭中缺少靈活性，不能像對手一樣與醫(yī)療服務(wù)提供方靈活地簽約并推出多樣化的產(chǎn)品。
此外，這種封閉HMO需要一定的用戶量來實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)。凱撒北卡為了開拓市場，在當(dāng)?shù)馗鱾€區(qū)域布點，但相當(dāng)多區(qū)域用戶稀疏，很難達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)的收支平衡點。歸根結(jié)底，凱撒模式與北卡當(dāng)時的市場條件不相適應(yīng)，管理式醫(yī)療大回撤的時代背景將凱撒模式不適應(yīng)北卡市場的問題顯現(xiàn)了出來，最終使其撤出這個市場。
實際上，上個世紀(jì)末凱撒從多個市場撤出，呈現(xiàn)大撤退的態(tài)勢，包括德州和美國新英格蘭地區(qū)。在德州，凱撒出現(xiàn)了嚴(yán)重的運營管理問題。在美國東北部，凱撒的HMO模式?jīng)]法吸引足夠多的客戶。因為美國東北部的客戶更習(xí)慣有更多就醫(yī)選擇的保險，到獨立開業(yè)的醫(yī)生處看??；而醫(yī)生更希望病人在轉(zhuǎn)換保險后不會離開，但HMO模式下，病人離開保險計劃意味著更換醫(yī)生。
目前，凱撒的市場主要還是在加州，總客戶量超過800萬。在東部華盛頓特區(qū)和佐治亞州的市場上，總客戶量不到100萬。有趣的是，在東部這些殘存的市場上，凱撒都是通過并購進(jìn)入的。
管理式醫(yī)療大回撤的原因
管理式醫(yī)療大回撤的原因可以從支付-病人-醫(yī)療服務(wù)提供者的三角關(guān)系來解釋。
圖表2. 支付-病人-醫(yī)療服務(wù)提供者的三角關(guān)系
首先從病人端來看。
在管理式醫(yī)療下，病人的直觀感受是自己的醫(yī)療服務(wù)受到了嚴(yán)格的限制，包括難以轉(zhuǎn)診到?？?、住院天數(shù)被壓縮和貴藥被便宜藥替代。
在當(dāng)時流傳一個非常著名的段子，“駕車通過順產(chǎn)(Drive-through delivery)”，指的是HMO在1990年代曾經(jīng)推動的順產(chǎn)孕婦僅住院一天的規(guī)定。實際上，1995年美國順產(chǎn)的平均住院天數(shù)是1.7天，一半的順產(chǎn)孕婦住院天數(shù)不超過一天，出院后往往有家庭看護(hù)。
但在媒體的渲染下，這個段子與很多嬰兒死亡聯(lián)系起來，導(dǎo)致公眾產(chǎn)生對HMO的信任危機(jī)。反映在市場上，消費者的直接選擇就是用腳投票，HMO開始遇冷，更多人轉(zhuǎn)向就醫(yī)選擇更多的PPO，從而使得HMO和PPO的相對市場份額發(fā)生了巨變。
再從醫(yī)療服務(wù)提供方來看，簡單起見，主要看醫(yī)生。
一直以來，醫(yī)生團(tuán)體就反對像凱撒一樣的預(yù)付醫(yī)療，因為這種模式給醫(yī)生的收入設(shè)定了上限。在管理式醫(yī)療嚴(yán)格的使用管理下，醫(yī)生明顯感覺自主權(quán)受到限制。他們不可以根據(jù)自己的意愿將病人留院，也不能決定病人的住院天數(shù)，這些要取決于保險公司的授權(quán)。更重要的是，在管理式醫(yī)療尤其是HMO紅火的時期，醫(yī)生收入的增長的確是大大減緩了。
在支付-病人-醫(yī)療服務(wù)提供者三角關(guān)系中，一旦有兩方合力，孤立的一方就難以獨善其身。因此支付計劃必須適應(yīng)市場條件作出變化，否則就可能被淘汰，安泰和凱撒都是在這方面栽了跟頭。
當(dāng)然，管理式醫(yī)療的大回撤并不意味著管理式醫(yī)療技術(shù)的失敗。相反，在更流行的PPO或者其他新的廣義管理式醫(yī)療模式下，簽約建網(wǎng)、支付方式、使用管理這三個方面都有新的運用，可謂大浪淘沙。
傳統(tǒng)意義上的HMO市場份額雖然萎縮，但廣義的管理式醫(yī)療模式（PPO, POS, HDHP/SO, etc）成為了市場的中堅力量。只是與HMO相比，PPO的組織更松散，控費能力明顯變?nèi)?，這也一定程度上解釋美國新世紀(jì)以來的醫(yī)療費用快速上漲。
03｜廣義的管理式醫(yī)療模式及其發(fā)展
優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供方模式(PPO)
1982年，加州議會率先通過立法，同意健康保險公司可以選擇簽約醫(yī)療服務(wù)提供方，這促使了廣義的管理式醫(yī)療模式，即優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)提供方模式（preferred provider organizations, PPO）的興起。
目前，PPO是美國最為普遍的管理式醫(yī)療模式。在這種模式下，病人不需要先訪問守門人，但醫(yī)療服務(wù)提供方被分為優(yōu)先和非優(yōu)先兩個網(wǎng)絡(luò)，病人去非優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)需要自付的比例要大得多，一般高20%。
打個比方，如果在優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)的報銷比例為80%，那么在非優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)的報銷比例就只有60%，且會有一個報銷上限(Maximum Allowable)。保險公司可以決定優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)的組成，因此可以對優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供方施加影響，最常見的是價格談判。同時，保險公司一般也會要求醫(yī)療服務(wù)提供方對醫(yī)療服務(wù)使用進(jìn)行管理(utilization management)，這些細(xì)節(jié)的技術(shù)問題后續(xù)會介紹。
定點醫(yī)療服務(wù)模式(POS)
定點醫(yī)療服務(wù)模式(Point of Service, POS)是一種介于HMO和PPO之間的管理式醫(yī)療模式，市場份額在10%左右，近年來有所下降。
它的模式類似于HMO和PPO的合體，分為優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)和非優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)，且優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)是HMO。這種模式下，優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)和非優(yōu)先網(wǎng)絡(luò)報銷比例相差更大，往往有30% - 40%。
還有一種更復(fù)雜的三通道式的POS，自付水平最低是HMO網(wǎng)絡(luò)，之上是PPO網(wǎng)絡(luò)，再往上才是網(wǎng)外，每個級別之間都有差價。從目前的觀察來看，這種復(fù)雜的POS市場份額正在逐漸萎縮，一方面它沒有PPO簡單靈活，另一方面控費效果也沒有單純的HMO好。
高免賠額健康計劃附帶儲蓄模式（HDHP/SO）
顧名思義，高免賠額健康計劃(High-Deductible Health Plan, HDHP)附帶儲蓄模式與通常的管理式醫(yī)療模式相比，具有更高的年度免賠額（多為數(shù)千美金）。但這種模式每月需要繳納的保費較少，同時涵蓋一些常規(guī)預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)，因此更適合年輕健康人群。他們除了面臨嚴(yán)重的緊急健康情況外，預(yù)計不需要醫(yī)療保險。
HDHP的另一個特點是能夠配合建立健康儲蓄賬戶(Health Savings Accounts, HSA)，這是一個稅收優(yōu)惠的儲蓄賬戶，被保險人或其雇主定期向該帳戶供款，這些資金在存款或取款時無需繳稅。
2004年簽署的聯(lián)邦老人保險處方藥、改進(jìn)和現(xiàn)代化法案(Medicare Prescription Drug, Improvement, an Modernization Act)促進(jìn)了HDHP/SO模式的發(fā)展，該法案規(guī)定允許保險組織為全體美國國民提供相應(yīng)的健康儲蓄賬戶產(chǎn)品，但必須與高起付線的傳統(tǒng)醫(yī)療保險項目配合使用。
根據(jù)KFF(Kaiser Family Foundation)數(shù)據(jù)，近年來HDHP/SO模式正在逐漸擠占PPO模式的市場份額，盡管PPO仍是最常見的保險類型，覆蓋 47% 的受保雇員，但在過去十年中， PPO覆蓋雇員的百分比下降了 11%。而配合個人健康儲蓄賬戶的HDHP則位居第二，占比達(dá)31%，且在過去十年中有所增加。
圖表3. 1988-2020 年參保員工管理式醫(yī)療模式市場份額
其他管理式醫(yī)療模式被戲稱為OWA(Other Weird Arrangement )，他們幾乎都沒有什么市場影響力，在此不再贅述。下圖總結(jié)了在控費效果和醫(yī)療服務(wù)提供方獨立性兩個維度上，如何看待管理式醫(yī)療模式。萬變不離其宗，掌握了HMO和PPO的一些基本特征，理解其他的模式都不難。
圖表4. 管理式醫(yī)療模式匯總
04｜管理式醫(yī)療核心控費技術(shù)
控費是管理式醫(yī)療盈利模式的必要環(huán)節(jié)，但并不是使這個商業(yè)模式成立的全部。正如文章開始筆者指出的，管理式醫(yī)療的目的是提升醫(yī)療資源使用的效率和價值。但是管理醫(yī)療大回撤的歷史經(jīng)歷也讓我們知道，一旦這種實踐影響到病人對醫(yī)療質(zhì)量的信任，將造成嚴(yán)重的反向后果。
在新千年之后，支付計劃都開始注重通過各種方法使得醫(yī)療質(zhì)量更有保障，對醫(yī)療的效果做出合理評價，并能夠讓參保人有充分的了解。限于篇幅，本文仍然聚焦于介紹控費技術(shù)，但筆者希望強(qiáng)調(diào)，這不是管理式醫(yī)療技術(shù)的全部，只是旨在窺見其盈利模式的一隅。我們分使用管理、選擇性簽約、支付方式三個部分加以介紹。
使用管理
醫(yī)療的總費用是服務(wù)價格和服務(wù)量的乘積。使用管理的目標(biāo)就是醫(yī)療服務(wù)的使用量本身。支付計劃面臨著病人和醫(yī)生的雙重“道德風(fēng)險”，病人和醫(yī)生都有過度使用醫(yī)療資源的傾向。
在控費技術(shù)中，最為直接的應(yīng)對就是使用管理(Utilization Management)。尤其是對病人的使用管理，一些場景下可以不依賴于對醫(yī)療服務(wù)提供方的管控，進(jìn)行獨立操作。相比于政府舉辦的醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險公司在使用管理技術(shù)上有明顯的優(yōu)勢，因為這個技術(shù)需要人力資本的密集投入和專業(yè)化的管理。
使用管理的一個大的原則，就是證明醫(yī)療服務(wù)的必要性和合理性。對于管理式醫(yī)療的病人來說，從病人給電話中心打電話開始，使用管理實際上就開始了。通過電話，病人可能會被轉(zhuǎn)接到一個24小時護(hù)士站，這個護(hù)士站會按照一定的規(guī)范給病人提供建議，或者為病人預(yù)約合適的醫(yī)療服務(wù)。
這一步看似簡單，但是可以排除相當(dāng)大一部分不需要使用醫(yī)療資源的人。凱撒醫(yī)療的研究發(fā)現(xiàn)，在所有打電話前認(rèn)為自己應(yīng)該去急診的用戶中，只有四成的人在打電話后還認(rèn)為自己要去急診。在美國，急診是一種非常昂貴的醫(yī)療，一次急診平均的花費在2000美元。凱撒的電話中心是通過護(hù)士站管理病人需求的典范，節(jié)省了大量醫(yī)療費用。
在采用守門人制度的HMO模式下，病人在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)里的第一站是家庭醫(yī)生，這也是一種使用管理。通過人頭費扣留等支付方式，家庭醫(yī)生有激勵將病人留在初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)里，否則扣留的人頭費就要支付給上級醫(yī)院。
值得一提的是，家庭醫(yī)生守門人制度到底在多大程度上能夠控制成本在文獻(xiàn)上并沒有定論，這很大程度上取決于家庭醫(yī)生的激勵以及家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生的配合。哈佛大學(xué)研究者對一個波士頓地區(qū)的HMO的研究就發(fā)現(xiàn)，取消了守門人制度后，病人看?？漆t(yī)生的總量并沒有增加，倒是病人不再用看家庭醫(yī)生好幾次，才獲得轉(zhuǎn)診。
在這個研究結(jié)果出來后，該HMO就把家庭醫(yī)生給取消了，果然沒有出現(xiàn)費用激增。隨著互聯(lián)網(wǎng)的深入，家庭醫(yī)生的在線化將成為一大趨勢，這意味著病人將更容易訪問醫(yī)生資源，這對醫(yī)療費用的影響還有待進(jìn)一步的考察。
病人在進(jìn)入醫(yī)院前，使用管理往往針對病人的就醫(yī)行為，比如前面提到的電話中心和家庭醫(yī)生。一旦進(jìn)入醫(yī)院，使用管理的主要對象就從病人轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)提供方。一個常見的程序叫預(yù)授權(quán)，即治療前往往需要有人（可能是護(hù)士或者醫(yī)生助理）給保險公司打電話來要求保險公司的授權(quán)，保險公司根據(jù)臨床路徑和醫(yī)院所在的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，確定醫(yī)療項目是不是能包括在支付范圍內(nèi)。
在住院的情況下，預(yù)授權(quán)甚至?xí)?guī)定一個最多住院天數(shù)。在支付計劃和醫(yī)院簽約的時候，一般就會列明哪些服務(wù)項目需要預(yù)先授權(quán)，很多昂貴的檢查項目，如MRI，PET-CT，在非急診的情形下，往往需要預(yù)授權(quán)。如果治療周期很長，那保險公司可能會進(jìn)行與醫(yī)療進(jìn)程同步的使用管理。
舉個例子，保險公司會派出一個護(hù)士通過電話追蹤實際的治療情況，并向負(fù)責(zé)醫(yī)療理賠的部門匯報。在治療結(jié)束后，保險公司會對治療的合理性和賬單的錯誤等問題進(jìn)行回顧性審查。另外，基于索賠數(shù)據(jù)，保險公司會進(jìn)行診療方式分析，檢查某個醫(yī)生的診療行為是否在數(shù)據(jù)庫中異常。從上面的流程可以看出，保險公司通過使用管理可以干預(yù)醫(yī)療過程的每一步。
當(dāng)然，過于細(xì)致的使用管理不但破壞醫(yī)生的自主性，也大大增加了保險公司的管理費用，影響了醫(yī)療質(zhì)量。所以保險公司了解哪些節(jié)點做使用管理能達(dá)到最佳成本效果是非常關(guān)鍵的。
使用管理中包含應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識的運用，其中兩方面往往備受關(guān)注，分別是大病的病例管理(Case Management)和慢病管理(Disease Management), 因為大病和慢病是醫(yī)療費用最高的兩類。
大病管理主要是針對個人在發(fā)病期的管理，而慢病管理往往是基于慢病在險人群的長期管理。這些管理的具體內(nèi)容過于細(xì)節(jié)，這里不贅述，核心的想法是通過多學(xué)科多層次醫(yī)療團(tuán)隊的協(xié)作和對病人的行為進(jìn)行干預(yù)，盡量減少昂貴的住院和ICU治療。
識別出需要進(jìn)行大病管理或者慢病管理的對象是實施的第一步，亡羊補(bǔ)牢不如未雨綢繆。很多健康保險公司都有自己的模型來識別這些管理對象，在大額費用尚未發(fā)生時就進(jìn)行有效干預(yù)。健康大數(shù)據(jù)這時候就可以大顯身手了，利用大數(shù)據(jù)建?？梢赃M(jìn)一步幫助確立大病管理和慢病管理的方案。
不過現(xiàn)實總是與理想有差距，尤其在慢病管理一塊。美國的國會預(yù)算辦公室就提出過，沒有系統(tǒng)的證據(jù)可以支持慢病管理能夠減少醫(yī)療花費，現(xiàn)有證據(jù)往往都是在中長期的健康結(jié)果層面的。
通過慢病管理控費概念很好，但為什么這么難以找到證據(jù)呢。有業(yè)界人士指出，基于在險人群進(jìn)行健康管理對每個人都是要花成本的，而針對疾病發(fā)作期的治療成本僅花在一個人身上。
比如某些慢病的到家服務(wù)，這的確減少了入院率，但是到每家的成本也不低，且需要服務(wù)的人群基數(shù)也不小，總體來看慢病管理的額外花費和減少的賠付相當(dāng)，甚至更多。所以好的控費概念是一回事，實際效果又是一回事。
當(dāng)然，相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，一些健康險公司會在識別管理對象的精度和降低干預(yù)成本上做的比另一些好，形成更精準(zhǔn)的干預(yù)，最終成為核心競爭力。加之新的醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步賦予我們更有效的慢病管理方案，筆者相信對慢病管理過去的認(rèn)知將發(fā)生改變，畢竟好的健康結(jié)果是我們最終想要的。
選擇性簽約
管理式醫(yī)療組織(Managed Care Organizations，MCOs)使得健康保險公司可以在一個區(qū)域性市場內(nèi)，向一部分醫(yī)療服務(wù)提供方付費有所傾斜，這就引入了選擇性簽約機(jī)制。在選擇性簽約機(jī)制下，哪個醫(yī)療服務(wù)提供方能進(jìn)入保險公司的支付網(wǎng)絡(luò)，保險公司如何支付、支付多少，都變成了一場較量。
需要指出的是，選擇性簽約需要支付方有相當(dāng)大的市場力量，具體應(yīng)用必須要考慮現(xiàn)實的市場格局，而市場力量的獲得不一定單純依靠購買規(guī)模，也有對市場機(jī)遇的把握，這給商業(yè)保險公司實施選擇性簽約提供了機(jī)會。
選擇性簽約制度并非開始就被普遍接受。在雙藍(lán)(Blue Cross and Blue Shield)計劃占據(jù)優(yōu)勢地位的相當(dāng)長一段時間里，支付計劃往往包括當(dāng)?shù)厮械尼t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生。選擇性簽約出現(xiàn)伊始，即遭到了醫(yī)療界的反對。
但1983年，加州通過立法同意健康保險公司可以選擇簽約醫(yī)療服務(wù)提供方，選擇性簽約就此合法化。在允許了選擇性簽約后，醫(yī)療資源密集的加州地區(qū)醫(yī)療費用呈現(xiàn)了負(fù)增長。有人說這是個巧合，美國醫(yī)療服務(wù)提供方非常強(qiáng)勢，保險公司幾乎動不了他們的奶酪。
事實是這樣么？從美國全國的數(shù)據(jù)乍一看，似乎是商業(yè)健康保險公司遍地開花，有點不上規(guī)模，只有聯(lián)邦老人保險(Medicare)是一個大的購買者。但實際上，美國的保險和醫(yī)療服務(wù)市場都是一個地域化非常明顯的市場，很多公司僅在一兩個州銷售自己的保險。因此如果我們將目光收縮在一個地區(qū)，聯(lián)邦老人保險是大買方不假，但商業(yè)健康保險也有相當(dāng)大的市場力量。
研究商業(yè)健康保險在其所在地區(qū)的市場力量確實是個難題。一方面保險公司產(chǎn)品的種類很多，大企業(yè)，小企業(yè)和個險的市場有一定分割，難以簡單加總；另一方面，很多大企業(yè)都采用自保(self-insurance)，即通過與醫(yī)保代管機(jī)構(gòu)(ASO, administrative services only)簽約的方式自己辦保險。
醫(yī)保代管機(jī)構(gòu)往往也是當(dāng)?shù)氐谋ｋU公司，所以很難分辨一個保險公司究竟有多大的市場力量。一些描述性數(shù)據(jù)可能有一些意義。Abraham 和 Karaca-Mandic在2011年的研究表明，美國30%的州只有4個以下的商業(yè)健康保險公司，而全國平均每個州的健康險公司則不超過8個。
Dafny等人在2012年研究了800個雇主提供的保險計劃，他們將企業(yè)自保的醫(yī)保代辦機(jī)構(gòu)也計入保險公司的市場力量。1998年，前四大保險公司占據(jù)了58%的市場，在2005年，前四大保險公司占據(jù)了70%，這說明全國性保險公司的市場力量在擴(kuò)大。一個基本的結(jié)論是，在美國絕大多數(shù)地區(qū)的健康保險市場中，市場集中度都是相當(dāng)高的。
在集中度比較高的情況下，市場占有率高的保險公司可能會做兩件事情：一是提高保費，二是壓低費用，實際上這兩種情況都存在。不過一旦市面上的支付計劃價格高于企業(yè)自辦保險的成本，企業(yè)就有動機(jī)去辦自保計劃。在雇主比較有實力的市場里，降低醫(yī)療服務(wù)提供方的費用就成了獲得利潤的路徑。
那么哪些因素能夠決定保險公司與醫(yī)院或者醫(yī)生談判時最終的價格呢？一般來說，保險公司能夠獲得比較低的價格一般有以下四種情況：
1）當(dāng)市場上醫(yī)院比較多的時候。此時醫(yī)保經(jīng)理可以說：如果你不接受這個價格，就在不遠(yuǎn)有個跟你差不多的醫(yī)院愿意接受這個價格。
2）當(dāng)該保險用戶是醫(yī)院的主要病源（如大于1/3） 時。此時醫(yī)保經(jīng)理可以說：我們有這么多病人給你，你價格低但是服務(wù)量大還是有賺的。
3）當(dāng)醫(yī)院的份額很小，而且也沒有什么特長時。此時醫(yī)保經(jīng)理可以說：你看，我們的網(wǎng)絡(luò)很大，你只有很小的份額，病人我可以轉(zhuǎn)到網(wǎng)絡(luò)其他的醫(yī)院里，他們更看重我的網(wǎng)絡(luò)里的大醫(yī)院。你要是不降價，你的病人會流失的。
4）當(dāng)醫(yī)院自身以及當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院存在大量閑置病床時。此時醫(yī)保經(jīng)理可以說：反正你也住不滿人，價格低一點，病人多一點。如果醫(yī)院不降價，醫(yī)保經(jīng)理還可以說其他醫(yī)院也有閑床，你不降，我就去和別的醫(yī)院談。
保險公司獲得市場力量的源泉是用戶量和已有網(wǎng)絡(luò)的完善程度。而醫(yī)院的市場力量取決于服務(wù)能力的壟斷性和對保險公司病源的依賴性。每個市場上，保險公司和醫(yī)院在各方面的條件都有差異。所以有些地方選擇性簽約能夠控制成本，一些地方卻不能，不能一概而論。
從目前的學(xué)術(shù)研究來看，整體而言，管理式醫(yī)療的選擇性簽約，尤其是HMO模式在相對競爭充分的醫(yī)療市場上，能夠降低醫(yī)療費用。當(dāng)然，美國最終醫(yī)療費用還是上漲得很快，這不完全是控費技術(shù)的失敗，而是市場條件變了：服務(wù)方更加壟斷，消費者又偏好控費能力差的管理式醫(yī)療模式。
支付方式
支付是現(xiàn)代管理式醫(yī)療控費的重要環(huán)節(jié)。通過支付，可以使得醫(yī)院和醫(yī)生有激勵控費，這在支付計劃和醫(yī)療服務(wù)提供方信息不對稱的情況下顯得至關(guān)重要。首先要強(qiáng)調(diào)的是，支付(payment)和報銷(reimbursement)是兩個截然不同的概念。
報銷只針對已經(jīng)發(fā)生的費用結(jié)算，是被動的；而支付是對已經(jīng)或者將要發(fā)生的費用進(jìn)行調(diào)節(jié)，是主動的。與選擇性簽約類似，安排支付制度也需要相當(dāng)強(qiáng)的市場力量，在政府醫(yī)保領(lǐng)域往往受到極大青睞，因為政府往往作為最大支付方，而且對出臺制度規(guī)范駕輕就熟，商業(yè)健康保險則是在政府主流的支付制度上加以改進(jìn)，提升精細(xì)化水平。
支付方式最讓人頭疼的就是涉及一系列的縮寫，讓人不知所謂，如DRG, RBRVS, Capitation（人頭費）等，幸好今天有互聯(lián)網(wǎng)，這些技術(shù)的細(xì)節(jié)，有興趣的人可以在網(wǎng)上搜索。這里主要談?wù)劊@些復(fù)雜的支付方式要解決什么問題。
有三個問題是支付需要解決的：1）如何反映真實的醫(yī)療成本，2）如何分散費用超支風(fēng)險，3）如何獲得更好的醫(yī)療服務(wù)。
首先是如何反映真實的醫(yī)療成本。由于醫(yī)療服務(wù)具有技術(shù)壟斷性或者地域壟斷性，醫(yī)生要高價在美國不是什么新聞。同樣的一個醫(yī)療項目，在一個相對小的地域空間內(nèi)，差價可以高達(dá)幾倍。
與此相反，在一些國家，醫(yī)生得到的補(bǔ)償?shù)陀谄涮峁┓?wù)的成本也是很常見的，這也誘發(fā)了各種醫(yī)療誘導(dǎo)性消費（大處方、大檢查）。不管怎么樣，一個偏離真實醫(yī)療成本的支付價格總是會帶來這樣或那樣的問題。早期的支付方式設(shè)計希望能夠真實地反映醫(yī)療成本。然而簡單地用平均價格是不行的，因為如果所有醫(yī)生都漲價，平均價格就更高，最后就會出現(xiàn)醫(yī)療費膨脹。
為了使醫(yī)生的付費標(biāo)準(zhǔn)化，相對價值標(biāo)準(zhǔn)(Relative Value Scales，RVS)就應(yīng)運而生。在相對價值標(biāo)準(zhǔn)下，每個醫(yī)療項目的付費都是醫(yī)療項目的相對價值單位(Relative Value Unit, RVU)和基準(zhǔn)價格的乘積。舉個例子來說，某個醫(yī)療項目的相對價值單位是4，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價格是12，這個醫(yī)療項目就會得到48塊的支付。
蕭慶倫(William Hsiao)教授在80年代末期建立了以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)(Resource-based relative value scale, RBRVS)，在很大程度上解決了支付反映醫(yī)療成本的問題。
蕭教授戲稱他的結(jié)果為馬克思主義勞動價值論（實際上是當(dāng)時美國媒體對他的批評）。在RBRVS下，一個醫(yī)療服務(wù)項目被分解成三類相對價值單位的加總（勞動價值，操作成本，責(zé)任保險），然后再與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價格相乘獲得最后的支付額度。
由于政治的原因，RBRVS的發(fā)布被全美醫(yī)生協(xié)會(AMA)獨占版權(quán)，美國的聯(lián)邦老人保險(Medicare)采用這套制度支付醫(yī)生，很多商業(yè)保險公司也在RBRVS基礎(chǔ)上設(shè)置自己的支付。
RBRVS在一定程度上解決了支付反映醫(yī)療真實成本的問題，但它仍然是一種按項目付費的制度。在美國的醫(yī)界、學(xué)界和政策界仍對它有很多批評。關(guān)鍵是它沒有鼓勵醫(yī)生抑制成本和提高質(zhì)量，且客觀上導(dǎo)致醫(yī)生都愿意追求?？疲驗閷？频南鄬r值標(biāo)準(zhǔn)更高。但相比于過去醫(yī)生漫天要價，保險公司盲目砍價的狀態(tài)，這無疑是一個巨大的進(jìn)步。
其次是如何分散費用超支風(fēng)險。一直以來，讓醫(yī)生和醫(yī)院分擔(dān)費用超支的風(fēng)險都是經(jīng)濟(jì)學(xué)家支持的控制醫(yī)療費用的治本之策。實際上，HMO采用每人每月均價(Per Member Per Month)的標(biāo)準(zhǔn)，將用戶按人頭包給家庭醫(yī)生就是一種讓醫(yī)生承擔(dān)風(fēng)險的付費制度。
在住院上，DRG也在一定程度上讓醫(yī)院承擔(dān)了超支風(fēng)險。按疾病診斷相關(guān)組(DRG)付費是由耶魯大學(xué)的兩位教授在80年代初領(lǐng)導(dǎo)的，當(dāng)時要解決的問題是抑制住院費用快速上漲。醫(yī)院可以通過增加住院天數(shù)和服務(wù)項目的方法輕易地提高住院費用，盡管保險公司可以和醫(yī)院議價，但是計劃趕不上變化，醫(yī)院總有借口說病人有特殊的情況，需要更加昂貴的治療，而繞過事先的議價框架。
在美國現(xiàn)行的DRG下，住院病人被分為近500類疾病診斷相關(guān)組，每類下再分是否需要手術(shù)，有無并發(fā)癥等，獲得一個權(quán)重。用這個權(quán)重乘以醫(yī)院已經(jīng)預(yù)定的基準(zhǔn)費率，就是這個病組的付費標(biāo)準(zhǔn)。在按DRG支付下，醫(yī)院有動力縮短住院天數(shù)，避免昂貴的治療方案，因為余下的錢才是利潤。讓醫(yī)院和醫(yī)生分擔(dān)超支風(fēng)險總有一個憂慮，那就是醫(yī)院和醫(yī)生可能會減少必要的治療，影響醫(yī)療質(zhì)量。
這就又回到了在系統(tǒng)介紹控費技術(shù)一開始所引出的話題，支付方必須同時著眼于醫(yī)療質(zhì)量信息的搜集和發(fā)布，嚴(yán)厲處罰這種不利病人的醫(yī)療行為。
下面我們將介紹從激勵上鼓勵醫(yī)療質(zhì)量提升的支付方案。令人寬慰的是，從各國的實踐來看，沒有系統(tǒng)的證據(jù)證明，在按人頭或DRG付費下，醫(yī)療質(zhì)量下降了，當(dāng)然不排除個案和由于缺乏信任產(chǎn)生的坊間傳聞。
如何獲得更好的醫(yī)療服務(wù)？支付計劃要提高醫(yī)療質(zhì)量，這件事是市場對高質(zhì)量的追求驅(qū)動的。長期來看，病人得到高質(zhì)量的治療，也避免了未來的費用。為效果付費(Pay for Performance,P4P)就是提高醫(yī)療質(zhì)量的有效支付工具之一，它可以在支付的總額上乘以一個大于1的系數(shù)，也可以是一個額外的獎勵。
P4P所依賴的指標(biāo)一般都將注意力集中在臨床效果上，比如對臨床路徑的依從性，醫(yī)療安全等，高度依賴信息系統(tǒng)的完善。這里不展開談如何收集數(shù)據(jù)和對效果進(jìn)行評估，但在操作層面，這無疑是非常重要的。
支付方式也出現(xiàn)了一些新的趨勢。前面談到支付方式要么是針對醫(yī)生的(如RBRVS)，要么是針對醫(yī)院的（如DRG），新一代支付更強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的整合，利用更宏觀的經(jīng)濟(jì)杠桿來調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主性，在某種程度上降低了支付方的管理復(fù)雜度，但對醫(yī)療服務(wù)提供方本身的組織和管理能力提出了更高挑戰(zhàn)。對于新型支付如何在醫(yī)療組織內(nèi)分解傳導(dǎo)仍然是一個需要我們加深理解的課題。
捆綁付費(bundled payment)就是這樣一種新一代支付，它往往圍繞某個患病期(episode)把醫(yī)生和醫(yī)院的服務(wù)打包在一起。
舉個例子，一個心血管中心接受一個急性期的心臟病病人，在捆綁付費下，無論病人是否手術(shù)，是用支架、造影還是搭橋，保險最后都支付一個價格，這就是一種捆綁付費。它與DRG的最大區(qū)別是，捆綁付費是基于整個急性期，以病人進(jìn)入康復(fù)期為止，包含所有促進(jìn)病人好轉(zhuǎn)的服務(wù)，而DRG僅包含住院治療，醫(yī)院和醫(yī)生都沒有動機(jī)去用門診和其他更創(chuàng)新的治療方案去替代住院和手術(shù)。
如下圖所示，捆綁付費在病人急性期，將醫(yī)院和一部分專科服務(wù)綁定起來。在這樣的捆綁下，醫(yī)院有激勵提供非住院服務(wù)，也有激勵將病人盡快轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)，不過后者不一定是對病人有利的。
圖表5. 醫(yī)院捆綁付費模式示意圖
在更加野心勃勃的捆綁付費下，心血管中心和康復(fù)中心可能得到單一的費用包，包含病人急性期和康復(fù)期的所有費用，不論治療和康復(fù)都包含在其中。這就能在一定程度上避免醫(yī)院將未完全治愈的病人轉(zhuǎn)入康復(fù)中心，因為這樣會引起重新入院，從而導(dǎo)致費用升高。
捆綁付費可以進(jìn)一步擴(kuò)展到將慢性病管理，急性期和康復(fù)期都打入一個包，使得醫(yī)療資源得到進(jìn)一步整合。這樣做在技術(shù)上的挑戰(zhàn)是患病期內(nèi)病人可能接受的所有醫(yī)療服務(wù)必須事先定義，這樣才能計算一個費用包。而且接受費用包的醫(yī)生、醫(yī)院和其他服務(wù)提供者必須有既定的財務(wù)分配計劃，否則勢必相互扯皮。某種程度上，醫(yī)療組織內(nèi)部需要做出合適的響應(yīng)，以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和價值創(chuàng)造來經(jīng)營，這有相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。
圖表6. 醫(yī)院——康復(fù)捆綁付費模式示意圖
順著上面的思路想，是不是有種方案可以把整個社區(qū)的人口，無論健康與否，都包給一個醫(yī)療聯(lián)盟？責(zé)任醫(yī)療組織(Accountable Care Organization，ACO)就是這樣一種方案。
與ACO相應(yīng)的是一種所謂結(jié)余共享(shared saving)的制度，與其說是一種支付方式，不如說是一種分配制度。在這種制度下，支付方基于ACO的輻射半徑確定一個費用目標(biāo)，低于這個費用目標(biāo)的結(jié)余由支付方和醫(yī)療聯(lián)盟分享，高于這個費用目標(biāo)的支出由支付方和這個醫(yī)療聯(lián)盟分擔(dān)。
在ACO下，保險受益人不一定非要用ACO內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)生，他們只是在做測算的時候象征性地承包給ACO。如果ACO將這些用戶吸引進(jìn)來，用更節(jié)省成本的方法治療，那么ACO就省錢了；如果ACO的病人流失到更高費用的外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)去，那么費用就可能會超標(biāo)。
結(jié)余共享的分配，實際上相當(dāng)于將支付方的一部分剩余索取權(quán)交到ACO手里。ACO的構(gòu)想聽起來很誘人，但在產(chǎn)業(yè)組織層面上遇到的一個巨大悖論是，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成聯(lián)盟，具有了強(qiáng)大的壟斷地位和談判權(quán)，還如何去讓他們真正執(zhí)行這套控費制度呢？
05｜管理式醫(yī)療在中國落地的初步思考
中國無論是政府還是商業(yè)保險都看到了管理式醫(yī)療是大勢所趨，畢竟誰也不想讓自己的資金變成唐僧肉。但無論從制度設(shè)計和具體操作都面臨著無章可循的困境。
目前社保運行管理式醫(yī)療有相當(dāng)大制度障礙。舉個例子來說，在典型的管理式醫(yī)療中，醫(yī)療服務(wù)提供方獲得了支付方的付費后，往往是不能再向病人額外收費的，否則控費就容易引起醫(yī)療服務(wù)提供方將額外費用轉(zhuǎn)嫁給病人。
而中國醫(yī)保的原則是“低水平、廣覆蓋”，社保有三大目錄，目錄以外的醫(yī)療項目和藥品就需要向病人額外收費，這就產(chǎn)生了控費失靈的隱患。此外，為了能提供目錄外的保障，需要引入多層次的支付方，而多層次的支付方在控費上協(xié)調(diào)一致是一個很大的挑戰(zhàn)。
中國正在一個健康保險市場的轉(zhuǎn)型時期，許多公司都瞄準(zhǔn)了HMO這一模式。從國際化的視角看，凱撒的早期經(jīng)驗似乎說明，HMO的形成往往和市場的形成是同步的，這樣才能培育用戶習(xí)慣，同時實現(xiàn)規(guī)模效益。
但從更本土化的視角看，中國人的就醫(yī)習(xí)慣似乎更傾向于三甲醫(yī)院一步到位，而在公立體制下的醫(yī)生有制度的優(yōu)越感，將他們納入HMO網(wǎng)絡(luò)，接受各種規(guī)則似乎也不太現(xiàn)實。
HMO只是管理式醫(yī)療的一個實現(xiàn)方式，其他管理式醫(yī)療模式，如PPO，POS也是實現(xiàn)方式，或許還有其他的中國式的管理式醫(yī)療的實現(xiàn)方式。HMO可以借鑒，但也不必復(fù)刻。也許正應(yīng)了那句話，白貓黑貓，抓到耗子才是好貓。
關(guān)于控費技術(shù)，聚焦使用管理仍然是商業(yè)保險公司一個主要的發(fā)力點，選擇性簽約和支付方式兩方面則需要結(jié)合包含醫(yī)保在內(nèi)的整個醫(yī)療保障體系的構(gòu)建來思考。
由于制度原因，中國醫(yī)保往往不與公立醫(yī)院進(jìn)行選擇性簽約，對于醫(yī)保的總額控制，醫(yī)院采用推諉病人的做法與醫(yī)保對抗也不是新聞，甚至一度出現(xiàn)過某些地方的三甲醫(yī)院拒絕接受醫(yī)保病人。
在這樣的環(huán)境下，選擇性簽約對于羽翼未豐的商業(yè)健康保險來說似乎更是天方夜譚。但這也不是鐵板一塊，比如醫(yī)院資源使用不足的情況也同時存在，例如特需和國際部等，商業(yè)公司在這些領(lǐng)域應(yīng)用選擇性簽約，也許會闖出一條路。
在支付方式方面，精細(xì)化的支付方式（如DRG等）在醫(yī)保已經(jīng)走上了軌道，其測算合理化將在應(yīng)用過程中逐漸完善起來的。對于起步階段的商業(yè)健康保險公司來說，未來挑戰(zhàn)是與這些支付方式對接。
美國的聯(lián)邦老人保險在80、90年代承擔(dān)了這個角色，之后商業(yè)保險公司紛紛跟進(jìn)。如果醫(yī)保與商業(yè)保險在支付上激勵不兼容，很可能影響商業(yè)健康保險的市場發(fā)育。在這個基礎(chǔ)上，尤其是在醫(yī)保不能覆蓋完善的領(lǐng)域，商業(yè)保險能否基于新一代支付方式的思路，撬動多方的利益點，提出創(chuàng)新的解決方案，來進(jìn)一步提升醫(yī)療資源使用的效率和價值，這是一個有待實踐回答的課題。
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