胸部是由胸壁、胸膜和胸腔內(nèi)器官3部分組成。?1、胸壁：由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及附著在其外面的?肌群、軟組織和皮膚構(gòu)成。骨性胸廓具有支撐、保護(hù)胸腔內(nèi)器官和參?與呼吸的作用。?2、胸膜及胸膜腔：胸膜是附著在胸壁內(nèi)面和覆蓋在肺表面的漿膜。包裹肺并深入肺葉間隙的是臟胸膜，而遮蓋胸壁、橫膈和縱隔的是壁胸膜，二者在肺門與臟胸膜處連接，形成左右兩個(gè)互不相通的胸膜腔。3、胸腔及胸腔內(nèi)器官：胸腔分為左肺間隙、右肺間隙和縱隔3部分。左、右肺間隙分別由左、右肺和壁、臟層兩層胸膜組成?？v隔位于胸腔中央，上為胸腔入口、下為膈肌，兩側(cè)左、右肺間隙，前有胸骨、后有胸椎，其間有心臟和心包、大血管、食管和氣管。兩側(cè)胸膜腔負(fù)壓的均衡是維持縱隔位置恒定居中的根本保證。若一側(cè)胸腔積液或積氣會(huì)擠壓傷側(cè)肺，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致縱隔移位壓向健側(cè)肺，甚至影響靜脈回流。胸膜腔為潛在的密封腔隙，其內(nèi)有少量的漿液其潤滑作用。腔內(nèi)的壓力維持在-10~-8cmH2O，吸氣時(shí)負(fù)壓增大，呼氣時(shí)減少。腔內(nèi)負(fù)壓的生理意義：①維持肺組織處于擴(kuò)張狀態(tài)；②有利于胸腔內(nèi)靜脈血和淋巴液的回流。?
胸腔穿刺術(shù)，也稱為胸腔穿刺術(shù)（來自希臘語θ?ραξthōrax“胸部，胸部”-GENthōrakos-和κ?ντησι?kentēsis“刺痛，穿刺”）或胸膜穿刺（來自希臘語πλευρ?胸膜或πλευρ?νpleuron“側(cè)，肋骨” ），是用于從胸膜腔移除流體或空氣用于診斷或治療目的的侵入性程序。通常在施用局部麻醉后，將套管或空心針小心地引入胸腔中。
1.診斷性穿刺
胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確者；
胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者，確定胸腔內(nèi)有無氣體、液體，其量及性質(zhì)，送化驗(yàn)及病理，以明確病因。
2.治療性穿刺
大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。
膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。
病情危重、有嚴(yán)重出血傾向、大咯血、穿刺部位有炎癥病灶、對(duì)麻醉藥過敏、不能配合者。
1.物品準(zhǔn)備 胸穿模型、碘伏、一次性胸穿包、利多卡因、棉簽。①考生準(zhǔn)備必需物品，核對(duì)病人，向病人解釋操作目的，取得病人配合。②病人取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。(2)穿刺點(diǎn)選擇 在下列常用穿刺點(diǎn)中任選一個(gè),并在體表定位，考試時(shí)一般選擇肩胛下角線穿刺點(diǎn)。④根據(jù)試題要求沿左側(cè)或右側(cè)肩胛下角線行胸部叩診，穿刺點(diǎn)選定在叩診實(shí)音最明顯的部位,一般位于肩胛下角線第7~8肋間,并做上標(biāo)記。⑤以穿刺點(diǎn)為中心，常規(guī)消毒皮膚2~3遍,直徑至少15cm。⑧一般選取下肋的下緣作為穿刺點(diǎn)，用2%利多卡因局部麻醉，針頭先斜行進(jìn)針，形成皮丘。再垂直進(jìn)針，直至胸膜層,逐層麻醉。并注意回抽有無鮮血，以免誤入血管。⑨考生先將胸穿針末端的橡皮管用止血鉗夾閉，然后進(jìn)行穿刺。⑩以左手示指和中指固定穿刺部位的皮膚，右手持穿刺針在穿刺點(diǎn)緩慢垂直進(jìn)針。當(dāng)穿刺針有落空感時(shí),表明已穿入胸膜腔。?助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。?連接50ml注射器，松開橡皮管止血鉗,抽取胸腔積液,留取標(biāo)本。若為治療性胸穿，則按要求抽液。?抽液結(jié)束后,先夾閉止血鉗,再拔出穿刺針按壓穿刺點(diǎn)，局部消毒，覆蓋無菌紗布，移去洞巾，膠布固定,標(biāo)本送檢。?攙扶病人上床休息，測量血壓，嚴(yán)密觀察，交代注意事項(xiàng)。①胸穿抽液常用穿刺點(diǎn)---肩胛下角線或腋后線第7~8肋間、腋中線第6~7肋間、腋前線第5肋間。②胸穿抽氣常用穿刺點(diǎn)---鎖骨中線第 2肋間或腋中線第4~5肋間(適用于氣胸病人)。③應(yīng)避免在第九肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。④考試時(shí)，應(yīng)根據(jù)試題要求選擇左、右側(cè),很多考生將左側(cè)胸腔積液選在右側(cè)穿刺抽液，冤枉丟分。⑤穿刺點(diǎn)的選擇必須結(jié)合病人體位: 選肩胛下角線穿刺點(diǎn)病人只能取坐位;選腋中線腋前線、鎖骨中線穿刺點(diǎn),病人只能取半臥位。2、肋間神經(jīng)及動(dòng)靜脈沿肋骨下緣走形，所以穿刺進(jìn)針盡量靠近肋骨上緣。3、穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時(shí)，第一次不宜超過600mll(第8版內(nèi)科學(xué)P121為700ml)，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時(shí)，宜間斷放出積血，隨時(shí)注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。4、當(dāng)出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸、胸部壓迫感、血壓下降等胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止抽液，讓病人平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml或靜脈注射葡萄糖注射液。5、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。6、穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進(jìn)行穿刺。8、局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。9、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面包蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5ml。10、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。11、抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。12、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。13、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。氣胸及出血是胸腔穿刺術(shù)中最常見的并發(fā)癥。B超顯示胸腔各液較為靈敏、準(zhǔn)確，所以在B超下定位后再行胸腔穿刺準(zhǔn)確性高，避免了誤穿健側(cè)及穿刺過深，可防止氣胸、肺出血等發(fā)生。穿刺完畢后，當(dāng)穿刺針從胸膜腔內(nèi)拔出時(shí)，要立即用一手拇指堵住活檢孔，并按壓15分鐘，有助于減少氣胸的發(fā)生。胸腔穿刺術(shù)所致的胸膜反應(yīng)主要是因?yàn)榛颊呤艽碳ひ鸶苯桓猩窠?jīng)反射所致，部分患者應(yīng)饑餓、精神緊張、恐懼或麻醉不充分，在穿刺前即可出頭暈、面色蒼白、大汗灑漓、血壓下降等。所以在穿刺前要做好充分準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握穿刺適應(yīng)癥，并向患者講明穿刺的目的，介紹操作方法，交代注意事項(xiàng)，消除患者的思想顧慮，對(duì)于精神緊張的患者，通過說服、示范、誘導(dǎo)等方法，給予精神安慰，消除緊張、恐懼心理；與患者親切交談，鼓勵(lì)患者深呼吸，讓患者學(xué)會(huì)放松；協(xié)助患者取舒適坐位或高枕側(cè)臥位，避免患者看到手術(shù)器械或胸液，轉(zhuǎn)移其注意力。在穿刺過程中應(yīng)反復(fù)詢問患者的感受，若患者反應(yīng)較明顯應(yīng)立即停止穿刺。應(yīng)嚴(yán)格掌握抽液的速度與量，避免因抽液過多過快，造成的胸膜腔負(fù)壓驟然增大，壓縮的肺組織快速復(fù)張，肺血管也隨之?dāng)U張，可很快造成血管外滲，形成復(fù)張后肺水腫。一旦發(fā)生肺水腫，應(yīng)立即停止操作，準(zhǔn)備相應(yīng)搶救。術(shù)后若患者出現(xiàn)血壓降低，應(yīng)給予吸氧、補(bǔ)液治療，直至血壓上升至正常范圍；向患者通報(bào)穿刺結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意患者的思想、心態(tài)，主動(dòng)關(guān)心他們，鼓勵(lì)他們勇敢的消除心理負(fù)擔(dān)，以積極的心態(tài)治療疾病，爭取早日康復(fù)。是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要見于反復(fù)多次胸腔穿刺者。為操作者無菌觀念不強(qiáng)，操作過程中引起胸膜腔感染所致。一旦發(fā)生應(yīng)全身使用抗菌藥物，并進(jìn)行胸腔局部處理，形成膿胸者應(yīng)行胸腔閉式引流術(shù)，必要時(shí)外科處理。1、胸腔穿刺時(shí)胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)有哪些? 答:穿刺中患者出現(xiàn)頭暈、心慌、胸悶、出汗、面色蒼白,甚至?xí)炟省?/span> 答:因肋骨下緣有神經(jīng)、血管通過，肋間動(dòng)脈常沿上一肋骨的下緣走行(如圖),從肋骨上緣進(jìn)針可以避免損傷神經(jīng)、血管。 4、作診斷性胸腔穿刺時(shí)，通常應(yīng)抽取多少胸水? 答:患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線第4~5肋間的下一肋骨上緣。6、胸腔穿刺術(shù)常見的適應(yīng)證是什么?答:用于診斷胸腔積液性質(zhì)的診斷性穿刺;用于治療大量胸腔積液、氣胸及膿胸等。技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
-THE END-
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