來(lái)源：大坪醫(yī)院放射科
一、腸系膜相關(guān)解剖及其正常CT表現(xiàn)一、腸系膜相關(guān)解剖及其正常CT表現(xiàn)腹膜（peritoneum）是襯貼于腹、盆壁內(nèi)面和覆蓋于腹盆腔各臟器的表面的漿膜。其中，襯貼于腹、盆壁內(nèi)面的腹膜稱壁腹膜，覆蓋于臟器表面的腹膜稱為臟腹膜。壁腹膜和臟腹膜互相移行，形成一個(gè)不規(guī)則的潛在間隙，稱為腹膜腔。男性腹膜腔完全密閉，與外界不通；女性腹膜腔可經(jīng)輸卵管、子宮和陰道通外界，故女性生殖道感染可擴(kuò)散至腹膜腔，發(fā)生盆腔炎和腹膜炎。臟腹膜構(gòu)成多個(gè)臟器的外膜，但各臟器表面的被覆情況不全一樣。根據(jù)腹膜包被臟器的程度不同，可將腹、盆腔臟器分為三類。2.1 腹膜內(nèi)位器官 是指臟器表面均被腹膜包被的器官。如胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢和輸卵管等。2.2 腹膜間位器官 是指臟器表面大部分被腹膜包被的器官。如肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸上部、膀胱和子宮等。2.3 腹膜外位器官亦稱腹膜后位器官，是指僅有一面被覆腹膜的器官。如十二指腸的降部和水平部、胰、腎上腺、腎、輸尿管及直腸下部等。實(shí)際上，腹腔內(nèi)的臟器均位于腹膜腔之外。腸系膜由雙層腹膜構(gòu)成，包括小腸系膜、結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜和闌尾系膜。其內(nèi)含有豐富的血管、淋巴網(wǎng)、神經(jīng)叢、脂肪、纖維組織及間皮巨噬細(xì)胞，還可能含有某些胚胎組織結(jié)構(gòu)殘余。是連接空腸回腸與腹后壁之間的雙層結(jié)構(gòu)，整體呈褶扇狀。其附于腹后壁的部分稱小腸系膜根，起自第2腰椎左側(cè)，斜向右下方，至右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)的前方，長(zhǎng)約15cm。小腸系膜長(zhǎng)度約占整個(gè)消化道的75%，小腸(特別是回腸遠(yuǎn)端)系膜內(nèi)淋巴組織尤為豐富，受細(xì)菌及毒素的侵襲，可發(fā)生炎性病變。是闌尾與小腸系膜下端之間的三角形腹膜皺襞，一邊附著于闌尾全長(zhǎng)，另一邊游離。其游離緣內(nèi)有闌尾血管、淋巴管、神經(jīng)。是連接橫結(jié)腸與腹后壁之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。其根部自結(jié)腸右曲起始，向左經(jīng)右腎中部、十二指腸降部和胰的前方，沿胰前緣到左腎中部，止于結(jié)腸左曲。系膜兩層間含有橫結(jié)腸血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢等。是乙狀結(jié)腸與左髂窩之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。其內(nèi)含有乙狀結(jié)腸血管、直腸上血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)叢等。該系膜較長(zhǎng)，乙狀結(jié)腸的活動(dòng)性較大，故易發(fā)生乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。在正常情況下,腹膜及其構(gòu)成的韌帶、系膜在普通CT上不易清晰顯示，但是由于系膜內(nèi)含有脂肪、淋巴結(jié)、血管等結(jié)構(gòu)，故可以通過(guò)調(diào)節(jié)窗寬、窗位較清楚地顯示這些結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為相應(yīng)部位的脂肪密度內(nèi)夾雜血管影或小的淋巴結(jié)。近年來(lái)，由于多層螺旋CT的應(yīng)用以及圖像后處理技術(shù)的發(fā)展，使得腸系膜血管、小的淋巴結(jié)、脂肪等結(jié)構(gòu)可以得到更清楚的顯示，特別是腸系膜血管CT成像技術(shù)不僅可觀察腸系膜正常解剖和變異，而且能及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估腸系膜的血管結(jié)構(gòu)。1、腸系膜脂膜炎(mesenteric panniculitis ,MP)1.5 影像學(xué)表現(xiàn)（主要為CT及MR)1.1.1 腸系膜脂膜炎(mesenteric panniculitis ,MP)呈以慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪壞死和纖維組織增生形成“假腫瘤結(jié)節(jié)”為特征的少見(jiàn)病。 1.1.2 其他名稱包括腸系膜脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、硬化性腸系膜炎、縮窄性腸系膜炎、腸系膜黃色肉芽腫、腸系膜硬化性脂性肉芽腫和Weber-Christian病。MP 病因不十分明確，大多數(shù)為原因不明的特發(fā)性病變，部分MP與腹部手術(shù)、外傷、感染(除外胰腺炎) 、潰瘍病和局部缺血等所引起腸系膜損傷后的非特異性反應(yīng)有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)30 %MP 病人與惡性腫瘤有關(guān)(其中50 %為淋巴瘤)，如慢性粒細(xì)胞性白血病和骨髓瘤、胸膜間皮瘤,子宮漿液性乳頭狀腺癌等。另有報(bào)道MP是自身免疫性疾病。還與特發(fā)性腹膜后纖維化、多發(fā)性軟骨炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，Weber2、Christian 病和Gardner’s綜合癥有關(guān)。MP 臨床上較少見(jiàn)，可發(fā)生于任何年齡，最常見(jiàn)于50～60 歲，男:女比例為1. 5～1. 8 :1. 0。90 %以上病人累及小腸系膜,偶累及乙狀結(jié)腸系膜。少數(shù)病人無(wú)腹部癥狀。臨床癥狀包括腹痛、惡心、嘔吐、厭食、發(fā)燒、乏力、消瘦、惡病質(zhì)、大便習(xí)慣的改變(包括腹瀉、便秘) 和便血。體征包括腹部腫塊、腹膜刺激征、腹部膨隆、乳糜胸水和腹水。大多數(shù)患者生化檢查,血液、尿液和大便常規(guī)檢查皆正常。部分表現(xiàn)白細(xì)胞升高、血沉加快、缺鐵性小紅細(xì)胞性貧血、低白蛋白血癥和C 反應(yīng)蛋白( CRP) 升高。大體病理標(biāo)本，病變呈橡膠樣或堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)(腸系膜根部單發(fā)結(jié)節(jié)60 %、多發(fā)結(jié)節(jié)15 % 和廣泛性系膜增厚20 % ) 。切面腫物呈黃色或棕黃色，內(nèi)散在不規(guī)則無(wú)色的壞死或液化脂肪組織。組織學(xué)上，病變是由壞死、退變的脂肪組織,噬脂細(xì)胞(代表腸系膜內(nèi)吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞)，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞和不同程度的纖維組織組成，可見(jiàn)鈣化 (可能是脂肪組織壞死的結(jié)果) ，出血和血管內(nèi)血栓形成。以上病變常侵及腸系膜和漿膜下脂肪，并可擴(kuò)展至腸壁肌層的粘膜下層，但粘膜層是正常的，可引起腸系膜淋巴管阻塞,導(dǎo)致粘膜下水腫的淋巴管擴(kuò)張，引起腸腔狹窄、乳糜胸水和腹水。腸系膜脂膜炎術(shù)前最有用的檢查方法是影像診斷，其中最重要的是腹部CT和MRI。超聲和普通X線檢查能直接或間接顯示病變，但敏感性低。1.5.1 普通X線檢查對(duì)MP 的放射學(xué)診斷最早用普通腹部透視或攝影,胃腸鋇餐和/ 或鋇灌腸檢查。50 %病人顯示正常。異常征象包括腫塊推擠小腸攀向四周移位、分離、橫向延長(zhǎng),小腸紐結(jié)和成角(由于系膜纖維化收縮所致) 、鋸齒狀狹窄、擴(kuò)張、腸梗阻。若累及結(jié)腸系膜,則有特殊表現(xiàn),結(jié)腸呈“拇指紋”樣狹窄、僵硬,易誤診為結(jié)腸癌。CT是診斷腸系膜脂膜炎的有效方法，可明確顯示病變的范圍，提示病變?yōu)榱夹缘?，?duì)有手術(shù)指征的病例可于術(shù)前準(zhǔn)確定位。通常以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪壞死和纖維化的程度不同，CT表現(xiàn)各異。腸系膜脂肪密度輕度增高（霧狀腸系膜），內(nèi)散在放射狀條索樣、結(jié)節(jié)樣(直徑< 5. 0mm) 軟組織密度區(qū)。
圍繞系膜大血管但不受累及，邊界清楚、密度不均勻的單個(gè)或多個(gè)軟組織密度腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)脂肪密度和低密度囊變區(qū)。少數(shù)表現(xiàn)為多房囊性腫塊(由于淋巴管和血管阻塞引起的淋巴管擴(kuò)張) 。
血管和腫塊周圍見(jiàn)“脂肪暈環(huán)”，其中脂肪包繞靜脈系統(tǒng)稱作“脂戒征”，腸攀向四周移位。
50％病例可以看到環(huán)繞受累區(qū)域的假包膜。
由于脂肪壞死導(dǎo)致腫塊中心鈣化。
可以引起腸腔狹窄、乳糜胸水和腹水
腸系膜脂膜炎均起自腸系膜根部,直達(dá)小腸腸袢。
MRI表現(xiàn)雖無(wú)特異性,但顯示脂肪、軟組織成份和血管受累與否優(yōu)于CT,是診斷腸系膜脂膜炎最有價(jià)值的影像學(xué)檢查方法之一，主要表現(xiàn)在兩方面: ①顯示不同組織的信號(hào)特點(diǎn)，如以纖維組織為主的腫物，T2WI 呈低信號(hào)。②顯示主要血管(SMA、SMV) 及其分支是否受累，血管正常表現(xiàn)為“流空效應(yīng)”。因此MR 對(duì)顯示病變纖維組織和評(píng)價(jià)血管是否受累方面是非常有幫助的方法。其它表現(xiàn)基本與CT類似。腸系膜脂膜炎的鑒別診斷較復(fù)雜,主要與各種原因引起的腸系膜水腫、類癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪類腫瘤(脂肪瘤、脂肪肉瘤、髓質(zhì)瘤、血管平滑肌脂肪瘤和畸胎瘤) 等鑒別。大多數(shù)病例具有自限性,通常不需要外科治療，僅并發(fā)腸梗阻時(shí)才手術(shù)治療。但為了改善臨床癥狀，控制病變的發(fā)展，內(nèi)科保守治療是必要的，可用抗感染和/ 或免疫抑制劑、化療，如強(qiáng)的松、皮質(zhì)類固醇、黃體酮結(jié)合秋水仙堿、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺。腸系膜脂膜炎是良性病變，很少?gòu)?fù)發(fā)，早期預(yù)后較好。霧狀腸系膜，內(nèi)可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)影及散在纖維條縮影。霧狀腸系膜，內(nèi)可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)影及散在纖維條縮影，可見(jiàn)假包膜。冠狀面重建圖象顯示霧狀腸系膜，內(nèi)可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)影及散在纖維條縮影。霧狀腸系膜，內(nèi)可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)影及散在纖維條縮影，可見(jiàn)假包膜。霧狀腸系膜，內(nèi)可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)影及散在纖維條縮影，可見(jiàn)假包膜。霧狀腸系膜，內(nèi)可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)影及散在纖維條縮影，可見(jiàn)假包膜。腸系膜血管被包繞但未被浸潤(rùn)。74歲、男性、急性腹痛入院，既往有冠心病、消化道潰瘍、膽囊切除術(shù)及睪丸切除術(shù)病史，1月前有過(guò)類似病史。 小腸系膜內(nèi)可見(jiàn)一分葉樣軟組織密度塊影，由于纖維變性呈回縮樣改變，其內(nèi)可見(jiàn)粗大的點(diǎn)狀鈣化，周邊腸系膜索環(huán)繞（腸系膜脂肪呈條束狀改變），最初臨床診斷考慮類癌。消化道鋇餐檢查提示小腸腸管輕中度擴(kuò)張，大量環(huán)狀襞增厚，中腹部腸管固定呈漩渦樣改變，且部分腸管狹窄，無(wú)明顯腸梗阻征象 .CT掃描可見(jiàn)腸系膜中央一邊界清晰軟組織密度腫塊影，導(dǎo)致鄰近腸管聚集，病灶周邊腸系膜脂肪內(nèi)可見(jiàn)來(lái)自腫塊的條索狀軟組織密度影呈放射狀改變，腸系膜血管被包繞但未被推移，鄰近腸管擴(kuò)張。腸系膜根部軟組織腫塊及纖維條縮影周圍腸管牽拉變形及變細(xì)。腸系膜根部軟組織腫塊及纖維條縮影，腸管變形及變細(xì)。腸系膜根部軟組織塊影并纖維條縮影，可見(jiàn)脂環(huán)征，腹水腸系膜根部軟組織塊影，可見(jiàn)脂環(huán)征常表現(xiàn)為急性下腹痛，其臨床癥狀與急性憩室炎或急性闌尾炎相似。急性腸脂垂炎常好發(fā)于乙狀結(jié)腸附近，CT特征包括直徑在1.5－3.5cm的橢圓型低密度影，周圍有炎癥表現(xiàn)，與前方的乙狀結(jié)腸壁有粘連。影像表現(xiàn)：于鄰近降結(jié)腸遠(yuǎn)端系膜壁旁可見(jiàn)一卵圓形類似脂肪密度的病變，周邊可見(jiàn)火焰樣炎性改變，鄰近腸壁有輕微增厚，無(wú)明顯膿腫及腸梗阻征象。診斷為急性腸脂垂炎。3.1.1急性腸系膜淋巴結(jié)炎(acute mesenteric lymphadenitis)系腸系膜淋巴結(jié)非特異性炎癥,常見(jiàn)于兒童及18歲以下的青少年,是引起兒童急性腹痛的常見(jiàn)原因之一。屬自限性疾病,多為病毒感染,一般經(jīng)內(nèi)科治療有效,極少數(shù)腸系膜淋巴結(jié)炎為化膿細(xì)菌感染,可形成膿腫,甚至潰破而引起急性化膿性腹膜炎。由于遠(yuǎn)端回腸的淋巴引流豐富,回結(jié)腸區(qū)腸系膜淋巴結(jié)很多,而小腸內(nèi)容物因回盲瓣的作用,在回腸遠(yuǎn)端停留時(shí)間較長(zhǎng),毒素及細(xì)菌代謝產(chǎn)物易被回結(jié)腸系膜淋巴結(jié)吸收,因此,急性腸系膜淋巴結(jié)炎多發(fā)生在回腸遠(yuǎn)端的腸系膜。兒童和青少年首先出現(xiàn)以發(fā)熱為主的上呼吸感染或腸道炎癥,繼而出現(xiàn)腹痛,表現(xiàn)為臍周或右下腹間歇性疼痛,病人常說(shuō)不清腹痛的部位。腹痛間歇期,可無(wú)不適。病人面部潮紅,右下腹偏內(nèi)或臍部有輕壓痛,但難以明確定位。當(dāng)左側(cè)臥位時(shí),壓痛點(diǎn)向左側(cè)移位,無(wú)腹肌緊張。病人有上述臨床表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎。常須與下列疾病相鑒。淋巴結(jié)的病變是腹部結(jié)核最常見(jiàn)的表現(xiàn),腸系膜,大網(wǎng)膜和胰腺周圍淋巴結(jié)最易累及。CT平掃時(shí)中心干酪壞死物質(zhì)與周圍淋巴組織常無(wú)密度差,但增強(qiáng)掃描時(shí),直徑大于10 mm的淋巴結(jié)常呈周邊強(qiáng)化,而中心不強(qiáng)化，由于干酪壞死物質(zhì)缺乏血供,造影劑不易到達(dá)所致。多個(gè)周邊強(qiáng)化的淋巴結(jié)易粘連、融合成“多房樣”征象。由于結(jié)核性淋巴結(jié)增大具有自限性,其直徑常小于4 c。3.2.2結(jié)核性腹膜炎 傳統(tǒng)上分濕型、干型、混合型。在CT上表現(xiàn)為不同程度的腸系膜或大網(wǎng)膜的浸潤(rùn)合并有或沒(méi)有腹水,腸系膜輕度受累時(shí)表現(xiàn)為線狀的軟組織條影,增厚和聚集的血管束呈星狀排列和/或腸系膜脂肪密度的輕度增高;較重時(shí)表現(xiàn)為軟組織密度腫塊,腹水可以到達(dá)系膜遠(yuǎn)端,形成腸系膜膿腫。（圖片出自：東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科）4.非炎癥性腸系膜水腫可以由多種疾病引起，包括肝硬化、腎病綜合征、各種原因引起的門脈高壓、淋巴或靜脈回流不暢等，CT表現(xiàn)腸系膜脂肪彌漫性密度增高，腸系膜血管不清。霧狀腸系膜是非特異性的，可見(jiàn)于腸系膜水腫、出血、腫瘤、炎癥以及外傷等 。壞死性胰腺炎ANC轉(zhuǎn)變?yōu)閃ON，男69歲，午飯后出現(xiàn)上腹部持續(xù)絞痛，伴惡性、嘔吐、血淀粉酶3710U/L（病例出自：第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科）
影像表現(xiàn)：腸系膜上可見(jiàn)一2cm大小腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)放射針狀的局限性鈣化影，腫塊向周邊發(fā)出放射狀條狀軟組織密度影，并且可見(jiàn)多發(fā)胰周及腹膜后腫大淋巴結(jié)影。病理結(jié)果為類癌。 腸系膜脂膜炎是一種以慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪壞死和纖維組織增生形成“假腫瘤結(jié)節(jié)”為特征的少見(jiàn)病。病因不十分明確，大多數(shù)為原因不明的特發(fā)性病變, 90 %以上病人累及小腸系膜,偶累及乙狀結(jié)腸系膜。所有腸系膜脂膜炎均起自腸系膜根部。直達(dá)小腸腸袢,且與周圍正常腹腔和腹膜后脂肪有較清楚的界限。臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性。①系膜脂肪單發(fā)或多發(fā)“結(jié)節(jié)樣”軟組織密度病變,或系膜廣泛性增厚形成腫瘤樣病變; ②組織學(xué)證實(shí)病變是伴非特異性炎癥和/ 或噬脂細(xì)胞浸潤(rùn)的脂肪壞死;③應(yīng)除外胰腺炎、腸道感染等疾病引起的脂肪壞死。大部分病人具自限性,但少部分可出現(xiàn)致命的合并癥，如腸梗阻等。治療上一般只需保守性治療。若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥腸梗阻,則需要外科手術(shù)治療。除了外科手術(shù)外,抗感染、免疫抑制劑、化療等根據(jù)臨床選擇使用。
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