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柴胡桂枝湯是一首經方，其能調和營衛(wèi)氣血，疏肝理氣降逆，啟運脾胃樞紐，集數(shù)能于一方，可兼治少陽太陽之病，盡祛表里之邪。若能善用此方，其功甚大。本文即討論柴胡桂枝湯。
一、案例一則
臨床診治一位男病人，平時易感冒，稍碰冷水都會打噴嚏、流鼻涕。兼易上火，吃炒的東西就會熱氣、口腔潰瘍，伴咽干，怕冷，不能吹空調和風扇。脈沉滑軟，苔小黃，舌下瘀。
我診為氣虛，營衛(wèi)失調，虛火上浮。處方以柴胡桂枝湯合三仙湯。其方如下：
柴胡15，黃芩10，姜半夏30，黨參30，生姜三片，大棗30克（切開），炙甘草10，桂枝20，白芍20，仙靈脾15，仙茅15，仙鶴草50，水煎服，日一劑。（單位：克）
數(shù)劑后病人告知，諸不適完全消失，且不再容易感冒了。
二、此案應用柴胡桂枝湯的分析
一則，柴胡桂枝湯適應于太少兩感病。
人體有衛(wèi)外功能，平時稍受點寒，吹點風，都不會感冒，可是，為什么有人會容易感冒呢？因為存在著“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”這樣的病機，同時，還有營衛(wèi)失調。
本病例實為太陽少陽并病，治宜太少兩解之法。故以桂枝湯調和營衛(wèi)，解肌發(fā)表；用小柴胡湯和解少陽，通達表里。臨床凡見太、少合病之證，皆可應用。
二則，為什么會出現(xiàn)柴胡桂枝湯證？
出現(xiàn)柴胡桂枝湯證，有兩種情況：
其一，當外邪初襲人體時，會出現(xiàn)惡寒發(fā)熱等癥狀，此時應該辛溫發(fā)散以解表祛邪。若有庸醫(yī)，不懂辨證，不識六經之理，更不顧先表后里之治則，濫用寒涼藥物，如板藍根、清開靈、三黃片、抗生素等等，這些藥物皆苦寒傷陽，導致邪氣不能向外透出，反而由表入里，縱橫于太陽少陽區(qū)域，表現(xiàn)為寒熱時作，汗出頭痛，不思飲食，惡心欲吐，口苦咽干等寒熱虛實互見證候。此經久不解，甚者纏綿數(shù)月，倦怠少氣，漸入虛勞之途。此屬于仲景所謂的“壞病”。
正確的治法是，既不能純粹解表，亦不能單一清里，只能兼顧太陽和少陽，唯有柴胡桂枝湯才能對證。既樞轉少陽，又宣開太陽，兼扶助中焦，則正能復，邪能退，虛損體質亦漸可恢復。
其二，因為感冒被濫用寒涼后，雖然暫時病狀消失，無所不適。但外邪入體，并未退出，反而內郁，變生伏邪。伏邪不去，漸耗正氣，導致正虛邪戀之勢。一旦再有外邪侵襲，則內外之邪相互勾結，即容易發(fā)作感冒。這樣的人往往見于年老體弱，抗邪能力低下者；亦見于曾經感冒后濫用抗生素或輸液者。且其面色往往青暗無華，多有肢冷惡寒之征。
三則，適合于柴胡桂枝湯的體質
一般來說，柴胡桂枝湯適合于如下體質：患者多數(shù)營養(yǎng)狀況一般，或偏于瘦弱，部分患者情志不暢或易煩躁、失眠，有些會有周期性發(fā)作的規(guī)律。而且，患者多屬于敏感體質：一方面，對環(huán)境變化或氣候變化敏感，常會有惡風惡寒的表現(xiàn)；另一方面，心理敏感，常易受他人的語言或行為影響自己的情緒。
四則，柴胡桂枝湯的腹證
柴胡桂桂湯的腹證兼有小柴胡湯和桂枝湯。
小柴胡湯的腹證為：胸脅苦滿，或胸脅痞硬，或頸項強。柴胡證其病位在胸脅、脅下，日本醫(yī)家總結了柴胡的腹證：“柴胡之腹狀，以拘緊為主。兩脅肋端，按之有頂指之感，且按之胸中疼痛。雖心下滿，按之卻不痞硬，深按則有動氣應于手，按壓胸上可得心煩之狀，應掌突突跳動，似有熱氣內蒸之象?！边@個經驗非常好，值得我們臨床參考。
桂枝湯也有腹證，《腹證奇覽》記載，桂枝湯能治腹部不適。桂枝湯會出現(xiàn)腹部兩側的拘攣。該書對于桂枝湯加減法都提出了明確的腹證：比如，腹拘急時痛者，桂枝加芍藥湯；大實痛者，桂枝加大黃湯；拘緊甚而急痛者，用小建中湯……
五則，易感冒患者的用方
中醫(yī)以正為本，以邪為標。容易感冒的根本病機是正虛，衛(wèi)外功能不足，導致外邪侵襲時正氣無力抗邪，導致感冒。所以，治療易感冒病人，當重在扶正，兼顧祛邪。
《中醫(yī)內科學》課本對于體虛外感，只有氣虛感冒的參蘇飲和陰虛感冒的加減葳蕤湯。我臨床觀察到，這二方都不如柴胡桂枝湯更適合于虛人感冒。且柴胡桂枝湯不但能預防感冒，亦能治療感冒，是兼顧防治的高效方。
三、柴胡桂枝湯的發(fā)揮
一則，陳亦人教授的經驗
對于柴胡桂枝湯，我讀研究生時的《傷寒論》老師陳亦人教授有一段很精辟的總結。以下是陳老師的話：
柴胡桂枝湯即小柴胡湯加桂枝、芍藥，為兩解太少之輕劑，用于少陽病兼太陽之表，“發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結”（146條）。證情很輕，藥量極小，這表明用藥量大小都是根據(jù)證情的需要而定，那種以為經方用量一定大的看法是不全面的。我國醫(yī)家頗善運用此方，但大多沒有超出少陽兼表的范圍。日人相見氏使用本方加重芍藥治療癲癇取得較好療效，并能治自主神經失調證。據(jù)報道可用于心臟神經癥、舞蹈癥、遺尿癥、圓形禿發(fā)、哮喘、蕁麻疹、潰瘍性大腸炎、偏頭痛、帕金森氏病、梅尼埃病、風濕病、巴塞杜氏病、經閉、月經困難癥、不妊癥、手掌角化癥、腰痛、帶下、神經官能癥、失眠癥、神經痛、神經麻痹、胃潰瘍等二十多種疾病。對于推廣運用柴胡桂枝湯頗有啟發(fā)意義。相見氏之所以能夠打破常規(guī)，取得新的進展，這是在《傷寒論》理論指導下，從大量臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的。他看到大部分癲癇患者都有胸脅苦滿與腹肌攣縮同時存在的腹證，于是采用小柴胡湯與桂枝加芍藥湯合方治療，收到比較滿意的療效。以后不管有無上述腹證，凡是癲癇均使用該方，同樣收到了療效。這似乎不符合《傷寒論》辨證論治的原則，相見氏提出“休作有時”是小柴胡湯證審證要點之一，他體會所有發(fā)作性疾病都是小柴胡湯證，因此，癲癇發(fā)作本身就符合柴胡桂枝湯證。因芍藥主治結實攣縮，癲癇的痙攣也是芍藥的適應證，所以重用芍藥亦寓有辨證精神。再則“血弱氣盡”，相當于小建中湯證的“陰陽俱虛”，所以兩方合用，能治自主神經失調證。
我學習陳亦人老師的經驗，于臨床只要見有少陽證（但見一癥便是）及表證，不管病狀如何，往往先考慮應用柴胡桂枝湯，自覺效果甚高。建議讀者細細體會陳亦人老師的這段話，頗能加深對于此方的認識。
二則，我應用柴胡桂枝湯的體會
臨床上我常用柴胡桂枝湯治療易感冒患者。除此之外，尚用于以下幾種疾病：
其一，發(fā)熱
凡是外感發(fā)熱，出現(xiàn)高燒，或初發(fā)燒，或三五天不退，表現(xiàn)為傍晚惡寒，然后漸漸發(fā)熱，有時發(fā)熱至39℃左右，待清晨其熱方退，兼有輕微口渴，舌苔白或薄黃，脈浮，或弦，有時胸悶者，皆可用本方進行治療。
尤其是開始發(fā)熱即濫用抗生素，導致熱退而復發(fā)熱者，必用此方。再者，腫瘤晚期若出現(xiàn)發(fā)燒，我常用此方，療效甚高，往往兩三劑可正復而燒退。
用于發(fā)熱，我常重用柴胡為30-40克，自覺效果滿意。我讀他醫(yī)著述，看到有的醫(yī)家為柴胡高達120克，這個用量未免太過駭人，我從來沒有嘗試過。
其二，肝病
我認為，西醫(yī)的肝病類似于中醫(yī)的脾病，當從脾論治，兼顧疏解少陽。柴胡桂枝湯正好適合這樣的病機需要，可用于調暢肝脾，安和中焦。方中有半夏、生姜、大棗、甘草諸藥，皆是安脾和中的；有桂枝、白芍，也是入脾和脾的。
當代大醫(yī)劉渡舟對于此方治療肝病有精辟的見解，他說：柴胡桂枝湯治外有表證而見“肢節(jié)煩疼”，內有少陽氣郁而見“心下支結”。故在小柴胡湯中加桂枝、芍藥，使其外和營衛(wèi)，內調氣血，而病可愈……治早期肝硬化肝病患者，日久不愈，由氣及血，由經及絡，而出現(xiàn)腹脹，脅痛如刺，面色黧黑，脈來沉弦，舌質紫暗，邊有瘀斑等證。化驗檢查，見白蛋白、球蛋白的比例倒臵，麝香草酚濁度指數(shù)升高。臨床診斷為早期肝硬化。用柴胡桂枝湯減去人參、大棗之補，另加鱉甲、牡蠣、紅花、茜草、土鱉蟲等專治肝脾血脈瘀滯、軟堅消痞之藥，有較好的效果。
我學習劉渡舟教授的經驗，臨床治療肝病，?？紤]柴胡桂枝湯。有時亦兼用香附旋覆花湯。我的用方體會是：柴胡桂枝湯是少陽偏于太陽，而香附旋覆花湯是少陽偏于三焦。在太陽兼有表證，如肢節(jié)煩疼；在三焦，則兼見飲邪脅痛。其病機在于飲邪阻塞肝經血絡，導致不通則痛。其痛往往固定不移，且多牽掣作痛。即體位固定時不痛或僅微痛，一旦移動體位，如翻身、轉側、俯仰、走路等，便牽掣疼痛不已。此時用柴胡桂枝湯不如用香附旋覆花湯更為對證。
關于香附旋覆花湯與小柴胡湯的區(qū)別，讀者亦可參考近賢余國俊的《中醫(yī)師承實錄：我與先師的臨證思辨》一書，其中即有精彩的分析，令人拍案叫絕。
其三，肝脾失調
肝脾失調臨床多見，其表現(xiàn)為：見飲食而不思，食少惡心，能食但不能化，噯氣呃逆，常嘆息，心下脹悶，腹痛泄瀉，手指不溫，口苦，脈弦細等等。
凡見此類癥狀，雖然其病在脾，皆當從肝脾共同論治。清代大醫(yī)葉天士曾說：“培土必先制木”，此之謂也。若拘泥于養(yǎng)脾運脾，用溫補諸方，肯定無效。因為其病的根本是肝脾失調，雖然病位在脾，但與肝相關。此類病癥見于西醫(yī)的多種疼痛，比如胃炎、腸炎、慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、胰腺炎、心絞痛等等。
用什么方呢？我臨床常用柴胡桂枝湯。此方既可疏肝理氣以緩急止痛，又能補中健脾以調理寒熱。當然，必要時需配合加減，可更增其效。為什么不能用逍遙丸？我認為逍遙丸疏肝有力，但培脾不足，不如柴胡桂枝湯，更能兼顧。且于我而言，經方更有實效。
四、三仙湯
本案中我同時合用三仙湯。這是當代老中醫(yī)干祖望先生創(chuàng)制的一首方子。三仙湯其方組方：仙靈脾、仙茅、仙鶴草。每味藥都有一個“仙”字，故各稱三仙湯。干老曾戲稱此方為“中藥小激素”，有類似于激素的效果，且無西醫(yī)激素之副作用。
我臨床應用三仙藥扶正補虛，益氣提神。一方面用于易感冒、易生病的體質；另一方面，亦用于治療正氣虛憊諸病，如心臟病、脾胃病、肺心病、慢性咳嗽、腹瀉腸炎等，只要見有體困疲乏，精神萎靡諸癥狀，即可于辨證方中合用，收效頗捷。此方中仙鶴草用量不可過輕，當重用至50克，效果方顯。????
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