李子榮 教授
中日友好醫(yī)院骨科主任
骨壞死與關(guān)節(jié)重建中心主任
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授
中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師
1969 年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，1981 年畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)研究生院骨科專業(yè)獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位?，F(xiàn)任中日友好醫(yī)院骨科主任，骨壞死與關(guān)節(jié)重建中心主任，被北京市衛(wèi)生局指定為骨壞死與骨病中心專家組組長，主任醫(yī)師。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。《中華外科雜志》、《中華骨科雜志》、《中華創(chuàng)傷骨科雜志》、《脊柱外科雜志》等 8 本雜志的編委、常務(wù)編委，《中國關(guān)節(jié)外科雜志》副主編、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)截癱學(xué)會(huì)副主任委員。
從事骨科臨床 30 余年，對(duì)脊柱外科與關(guān)節(jié)外科有較深的造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)下述項(xiàng)目有更深入的研究和優(yōu)勢：
1．股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)疾病的研究和臨床，包括股骨頭壞死高危患者的股骨頭壞死的預(yù)測和早期診斷，股骨頭壞死股骨頭塌陷的預(yù)測，保存股骨頭壞死患者自身股骨頭的治療，晚期股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等有一整套的診治先進(jìn)手段和大量病例的經(jīng)驗(yàn)積累。采用髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。
2．對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病采用先進(jìn)的脛骨高位截骨術(shù)和人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)取得長期優(yōu)良療效。
在國內(nèi)外主要雜志發(fā)表論文 70 余篇，數(shù)篇較有影響的論文引用率較高。主編及參編骨科專著 10 余部。
講座：
有關(guān)骨壞死知識(shí)共分以下幾部分，進(jìn)行專題交流：
一． 股骨頭缺血性壞死是如何發(fā)生的？
二． 哪些人容易得股骨頭缺血性壞死？
三． 如何知道自己得了股骨頭壞死？
四． 壞死早期應(yīng)做哪些檢查？
五． 如何早期地科學(xué)診斷股骨頭壞死？
六． 得了股骨頭壞死該怎么治療？
七． 股骨頭壞死外，其他部位也會(huì)發(fā)生骨壞死
八． 骨壞死能預(yù)防嗎？
一． 股骨頭缺血性壞死是如何發(fā)生的？ 1. 股骨頭缺血性壞死的病因及分類
骨壞死又稱缺血性壞死，無菌性骨壞死或骨栓塞等。按國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)的定義，骨壞死是指由于各種原因（機(jī)械、生物等）使骨循環(huán)中斷，骨的活性成分死亡及隨后修復(fù)的一系列復(fù)雜病理過程。
股骨頭壞死的病因很多，主要以創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性分類方法應(yīng)用較多，目前雖然已經(jīng)清楚骨壞死不同階段的病理改變，但對(duì)發(fā)病機(jī)制知道甚少。與骨壞死相關(guān)的已知因素有近 70 余種，除創(chuàng)傷性骨壞死是直接破壞了骨的血供，導(dǎo)致骨細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧，最后發(fā)生骨細(xì)胞的死亡，其他因素與骨壞死關(guān)系不十分清楚。骨壞死可累及全身骨骼的許多部位，以股骨頭壞死最常見，依次為肩部的肱骨頭、膝部的股骨髁、踝部的距骨及腕部的月骨，其他部位則少見。
骨壞死病因復(fù)雜，其確切的病因尚未明瞭，在診斷、治療、預(yù)后判斷及干預(yù)等方面尚有許多難點(diǎn)，因此骨壞死的研究仍是國內(nèi)外的熱點(diǎn)。日本厚生省將此病列入難治性疾病，并于 1975 年成立了特發(fā)性缺血性股骨頭壞死研究委員會(huì)，1992 年被指定為經(jīng)費(fèi)資助性疾病。美國也把此病列為尚為解決的疾病，投巨資研究。
我國骨壞死的確切發(fā)病率尚不清楚。據(jù)資料，美國每年新發(fā)股骨頭壞死為 1.5 萬～2 萬例，全國累積此病例在 30 萬～60 萬之間。日本厚生省統(tǒng)計(jì) 1994 年新發(fā)病例為 4000 例。以此推算，我國新發(fā)病例每年應(yīng)在 7.5 萬～15 萬之間，累積病例在 150 萬～300 萬之間。由于我國濫用皮質(zhì)類固醇較普遍，酗酒現(xiàn)象嚴(yán)重，因此實(shí)際發(fā)病人數(shù)還會(huì)高于此數(shù)。
創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病原因較明確，但非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的原因尚未搞清，大劑量皮質(zhì)類固醇、酒精、減壓環(huán)境等為常見誘因；還有一些股骨頭壞死患者無明顯誘因，稱為特發(fā)性骨壞死，通過研究已在逐漸搞清病因，真正無原因可尋的骨壞死正在變得越來越少。
許多原因可引起骨壞死，見下表
股骨頭缺血性壞死發(fā)病機(jī)制
骨壞死的發(fā)病機(jī)理不十分清楚，可能的因素有：
（1）骨細(xì)胞因素：積累性細(xì)胞功能紊亂學(xué)說認(rèn)為股骨頭缺血性壞死的病理有解剖部位、全身代謝紊亂和糖皮質(zhì)激素應(yīng)用三方面因素：局部解剖因素決定骨缺血性壞死好發(fā)在股骨頭和肱骨頭；全身代謝紊亂、慢性腎衰、飲酒、與代謝有關(guān)的激素、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血紅蛋白病等，可使骨細(xì)胞功能紊亂并逐漸加重，表現(xiàn)為鈣磷代謝的變化和骨組織學(xué)變化 (骨軟化和骨質(zhì)疏松)；而激素的應(yīng)用則是對(duì)骨細(xì)胞的最后摧毀性打擊，使原來處于病態(tài)的骨細(xì)胞發(fā)生不可逆的改變，最后骨細(xì)胞壞死。此外酒精對(duì)骨細(xì)胞亦有細(xì)胞毒性作用。
（2）動(dòng)脈因素：Jones（1994）認(rèn)為脂肪栓子栓塞骨內(nèi)小血管后，在脂酶的作用下釋放游離脂肪酸，后者直接引起前列腺素增多，而中性脂肪中的主要成份油酸可引起毛細(xì)血管內(nèi)膜剝脫，被動(dòng)水腫和充血，產(chǎn)生局部血小板聚集，纖維素沉著，血栓形成，導(dǎo)致骨缺血性壞死。另外，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高亦引起股骨頭血流量減少；先天性髖關(guān)節(jié)脫位病人的蛙式位固定也使股骨頭血流量降低。
（3）靜脈因素：Arlot 等認(rèn)為激素和酒精首先使髓內(nèi)靜脈瘀滯，引起髓內(nèi)高壓，導(dǎo)致髓內(nèi)微循環(huán)減少，組織缺氧，水腫，血液滲出，加重微循環(huán)障礙，最終骨細(xì)胞缺血壞死。激素使血小板增多，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，引起靜脈血栓形成。減壓性骨缺血性壞死是氮?dú)馕龀?，阻塞血管和壓迫血管所致，另外，氮?dú)鈱?duì)脂肪細(xì)胞膜有毒性作用，可引起脂肪細(xì)胞腫脹和靜脈竇的血液量驟減。高雪氏病中出現(xiàn)直徑為 20～200μm 的高雪氏細(xì)胞直接使微血管栓塞。血紅蛋白病中鐮狀細(xì)胞在血竇和小靜脈堆積，局部形成血栓所致，直接使微血管栓塞導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。
（4）骨內(nèi)血管外因素：骨內(nèi)小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈可能受血管外因素和神經(jīng)血管反射的影響而出現(xiàn)微循環(huán)障礙。
（5）神經(jīng)血管因素：Ficat 等認(rèn)為由于骨內(nèi)靜脈叢的運(yùn)動(dòng)性麻痹而導(dǎo)致靜脈血的廣泛淤積或由于神經(jīng)反射作用，毛細(xì)血管前括約肌收縮使得動(dòng)脈血短路直接入靜脈，不經(jīng)過微循環(huán)，導(dǎo)致組織缺血。
以上原因，均為股骨頭血流量逐漸下降引起骨髓組織缺氧，繼而組織水腫，從而進(jìn)一步使骨髓內(nèi)壓升高，導(dǎo)致骨缺血性壞死的發(fā)生，即進(jìn)行性缺血學(xué)說。
二． 哪些人容易得股骨頭缺血性壞死？ 1. 高凝低纖溶狀態(tài)導(dǎo)致骨壞死
臨床所見的骨壞死 90% 的與使用激素和酗酒有關(guān)。然而同樣使用激素和酗酒的人群中，有的人卻不會(huì)發(fā)生骨壞死。我們調(diào)查的人群中，有人使用了近 3 萬毫克甲強(qiáng)龍這種激素卻沒有骨壞死的發(fā)生，而有人僅用了 175 毫克卻發(fā)生了多關(guān)節(jié)的壞死，有些人終生酗酒沒有發(fā)生骨壞死，相反，少數(shù)人僅少量飲酒卻得了骨壞死。
近年來國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)且被認(rèn)為最有可能的機(jī)制是血管內(nèi)凝血學(xué)說。這一學(xué)說在隨后的研究中不斷得到證實(shí)。目前研究認(rèn)為凝血纖溶異常可能在骨壞死的發(fā)生中起了重要的作用，這些因素可以是先天遺傳的或后天獲得的，但高凝低纖溶的狀態(tài)通過啟動(dòng)了血管內(nèi)凝血這一中間機(jī)制的發(fā)生，最可能成為骨壞死發(fā)生的最后共同通路。骨壞死的發(fā)生是在高脂、高凝、低纖等基礎(chǔ)上，多因素共同作用的復(fù)雜生理病理過程。激素性股骨頭壞死的發(fā)生還可能與機(jī)體的整體狀態(tài)或潛在的全身疾病本身有關(guān)。血栓形成和纖維蛋白溶解是一個(gè)復(fù)雜的過程，在整個(gè)瀑布鏈?zhǔn)椒磻?yīng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能激發(fā)最后的血栓形成，與高凝和低纖溶傾向先天的基因變異及缺陷已經(jīng)確認(rèn)。
在非創(chuàng)傷性骨壞死的易感人群檢測與干預(yù)中，美國與韓國已有些經(jīng)驗(yàn)，但檢測指標(biāo)太多（20 多項(xiàng)），費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢不利于普查，且標(biāo)準(zhǔn)有種族差異。我們通過大宗病例的調(diào)查研究和 20 多項(xiàng)凝血纖溶指標(biāo)的篩選結(jié)果顯示，國人骨壞死的發(fā)生與血液中一些高凝和低纖的因子如蛋白 C(PC)、活化蛋白 C 抵抗 (APC-R)、纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）、抗凝血酶 III（AT-III）、纖溶酶原（PLG）等以及與之相關(guān)的基因有關(guān)，骨壞死人群的檢測異常發(fā)生率在 85% 以上，因此通過對(duì)這些因子和基因的檢測，可以預(yù)測骨壞死的高危易感人群，這建立了國人的骨壞死的篩選指標(biāo)。我們簡化了檢測項(xiàng)目，20 余項(xiàng)檢測指標(biāo)縮減為 6～8 項(xiàng)，僅需要抽 4ml 空腹血，價(jià)格也由原來的近 1300 元降低至 500 余元，從而達(dá)到了簡便、省時(shí)、省錢的目的。在臨床上腎炎、器官移植、及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病的治療過程中必須使用皮質(zhì)激素以及酗酒的人群中，進(jìn)行這些因子和基因的普查，篩查高危易感人群，并對(duì)高危人群在使用激素同時(shí)采用有效中西醫(yī)結(jié)合方式干預(yù)，可有效減少骨壞死易感人群的骨壞死發(fā)病率。一旦發(fā)生了骨壞死，通過這些檢查可以明確病因，在骨壞死早期尚未出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的塌陷之前，使用抗凝和促纖溶藥物會(huì)糾正患者的血液狀態(tài)，從而阻斷甚至逆轉(zhuǎn)病程，早期治愈骨壞死。
2. 有下述高危誘因者易得骨壞死
（1）腎上腺皮質(zhì)激素為國人股骨頭壞死的最常見原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每日用強(qiáng)的松 30mg，持續(xù)一月者，約 1/3 得人會(huì)引起骨壞死。短期內(nèi)大劑量沖擊治療有更大的危險(xiǎn)性。
（2）酒精性骨壞死此在我國北方地區(qū)多見?？赡芟稻凭鸶蝺?nèi)脂肪代謝紊亂有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，若每周飲酒折合酒精 450ml 以上，長期飲用可發(fā)生骨壞死，但個(gè)體差異很大。
（3）減壓病或稱 Caisson 病，可累及全身多器官。引起骨壞死的原因系隨減壓狀態(tài)時(shí)血中氮?dú)夥蛛x，不能在肺內(nèi)交換而在組織和小血管內(nèi)堆積。氮?dú)庠谥緝?nèi)的溶解度是水的 5 倍，因此氮?dú)庠诟挥兄窘M織的骨髓中堆積而引起骨壞死。此類骨壞死可發(fā)生在從高壓狀態(tài)回復(fù)到大氣壓狀態(tài)，也可發(fā)生在從大氣壓至低壓狀態(tài)，如高原生活和潛水工作者。
（4）鐮刀細(xì)胞性貧血。骨壞死發(fā)生率在 12%～20% 之間，原因系血液粘稠度增加，血流變慢而形成血栓。
（5）特發(fā)性骨壞死，Chandler 稱為髖關(guān)節(jié)的“冠心病”。有的原因不明，有的是多種因素共同所致。近年來，由于研究的進(jìn)展，許多病人找到了病因，故診斷為特發(fā)性骨壞死的比例正在下降。
3. 髖部骨折引起的創(chuàng)傷后骨壞死
為骨壞死常見原因。股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)外傷性脫位，股骨頭骨折等均可引起股骨頭壞死。明顯移位的股骨頸骨折使供給股骨頭的血流中斷，損傷后八小時(shí)即開始?jí)乃?。Claffey 發(fā)現(xiàn)如股骨頸向上移位達(dá)股骨頭直徑的 1/2，則供應(yīng)股骨頭血運(yùn)的上支持帶動(dòng)脈就會(huì)撕裂。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約 80% 的股骨頸骨折會(huì)引起股骨頭不同程度的缺血，但最終塌陷者約 30% 。骨壞死與創(chuàng)傷外力，移位程度及治療是否恰當(dāng)有關(guān)。醫(yī)源性創(chuàng)傷，如強(qiáng)力按摩，股骨頸截骨術(shù)，滑膜切除術(shù)等也會(huì)引起股骨頭壞死。髖關(guān)節(jié)脫位骨壞死發(fā)生率為 4%～10%，其發(fā)生與延遲復(fù)位及創(chuàng)傷程度有關(guān)。
