隨著冠心病發(fā)病率的不斷增加，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)及冠脈搭橋術(shù)(CASG)等血運(yùn)重建技術(shù)治療的患者越來(lái)越多，如何指導(dǎo)這部分患者在冠心病二級(jí)預(yù)防中主動(dòng)積極接受冠狀動(dòng)脈的心臟康復(fù)治療，進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量，改善預(yù)后是我們心血管醫(yī)護(hù)工作者和患者應(yīng)該共同關(guān)注的問(wèn)題。
PCI/CASG能迅速恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血液循環(huán)，改善心肌缺血，挽救心臟功能，是冠心病治療的有效手段，然而，PCI、CASG雖然擴(kuò)張了冠狀動(dòng)脈，卻不能改變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。研究證實(shí)心臟康復(fù)是防治心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要措施之一，心臟康復(fù)不僅局限于心血管疾病二級(jí)預(yù)防，并逐漸擴(kuò)大至心血管疾病一級(jí)預(yù)防，制定針對(duì)高危患者的危險(xiǎn)因素，如高血壓、肥胖、高脂血癥和糖尿病的綜合管理。
2013年中國(guó)康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病康復(fù)委員會(huì)頒布《冠心病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》明確冠心病心臟康復(fù)包括：1.生活方式改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食和科學(xué)的運(yùn)動(dòng)。2.雙心健康：注重患者心理健康的恢復(fù)以及睡眠的管理。3.循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)指南循證規(guī)范用藥、提高藥物治療的依從性和有效性是心臟康復(fù)的重要組成部分。通過(guò)上述的康復(fù)治療，提高患者的生活質(zhì)量，使患者盡可能恢復(fù)到正常或接近正常的生活質(zhì)量水平，最終使患者回歸家庭、回歸社會(huì)。
多項(xiàng)研究證明以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)可：1.改善心臟功能 提高射血分?jǐn)?shù)、增強(qiáng)心肌收縮力、降低后負(fù)荷、增加極量運(yùn)動(dòng)中的每搏量，從而明顯改善心功能。2.防止再狹窄 運(yùn)動(dòng)使一氧化氮合成酶(NOS)活性增加， 使血管平滑肌抑制因子一氧化氮的合成增加。一氧化氮具有舒張血管、抑制血管平滑肌增生和血小板黏附功能，對(duì)預(yù)防PCI術(shù)后血管細(xì)胞增生起重要作用。3.提高生存質(zhì)量 提高患者的心肌最大耗氧量(Peakv02)，PeakV02是運(yùn)動(dòng)耐力較為合理的指標(biāo)，運(yùn)動(dòng)耐力的提高意味著活動(dòng)受限的程度減輕，這將有助于心臟病患者生存質(zhì)量的改善。此外心理疏導(dǎo)和健康行為的建立對(duì)生存質(zhì)量的提高起了很大作用。4.延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程 冠心病危險(xiǎn)因素的減少對(duì)防止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展起著重要作用。以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可以降低血脂水平，抑制免疫炎癥反應(yīng)，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。5.改善自主神經(jīng)功能 以鍛煉為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)與竇房結(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)的自律性有關(guān)，比如增加心電圖RR間期、變異性、自發(fā)的壓力感受器反射，從而進(jìn)一步降低心率因此血運(yùn)重建后對(duì)自主神經(jīng)和心率的調(diào)節(jié)是很關(guān)鍵的。臨床研究顯示以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)對(duì)PTCA后患者的最大心率和心率恢復(fù)方面都有很大的改變。6.減少心血管不良事件 康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以降低冠脈血栓形成的危險(xiǎn)，降低心血管的危險(xiǎn)因素，提高冠脈血流的儲(chǔ)備能力，降低兒茶酚胺的水平和腎上腺素的分泌，改善心功能，從而減少了心血管不良事件。對(duì)PCI術(shù)后患者死亡率和心血管事件的觀察，得出心臟康復(fù)與患者全因死亡和心血管死亡有關(guān)，顯著減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)指標(biāo)(死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建等)。早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的實(shí)施，縮短了住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用。
運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的重要部分。每位冠心病患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案是根據(jù)患者實(shí)際情況量身定制，即個(gè)體化原則，不存在對(duì)所有人都適合的運(yùn)動(dòng)方案，但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。運(yùn)動(dòng)處方指根據(jù)患者健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化特點(diǎn)，每一運(yùn)動(dòng)處方包含：運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率及運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的注意事項(xiàng)。運(yùn)動(dòng)形式：主要有氧運(yùn)動(dòng)和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)包括：行走、慢跑、游泳、騎自行車等。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)包括：靜力訓(xùn)練、負(fù)重等運(yùn)動(dòng)。心臟康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)形式以有氧運(yùn)動(dòng)為主，無(wú)氧運(yùn)動(dòng)作為補(bǔ)充。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：心臟病患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間通常為10-60分鐘，最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)間30-60分鐘。對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10分鐘/日開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30-60分鐘/日的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)估有兩種方法：最大氧耗量、最大心率以及癥狀分級(jí)法。建議患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)從50％的最大氧耗量或最大心率運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度開(kāi)始，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸達(dá)到80％的最大氧耗量或最大心率。BORG勞累程度分級(jí)法達(dá)到10-14級(jí)。最大氧0次/FEN耗量通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)得，最大心率=220-年齡（次/分）。每3-6個(gè)月評(píng)價(jià)一次患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否需調(diào)整。運(yùn)動(dòng)頻率：每周至少3天，最好每周7天。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，要對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并給以必要的指導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出血以下情況，暫停運(yùn)動(dòng)。1.運(yùn)動(dòng)時(shí)感覺(jué)胸痛，呼吸困難，頭暈；2.運(yùn)動(dòng)時(shí)心率波動(dòng)范圍超過(guò)30次/分；3.運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓升高≥200/100mmHg，收縮壓≥30mmHg 或下降10mmHg以上；4.運(yùn)動(dòng)時(shí)心電圖ST段下移≥0.1mv或上升≥0.2mv;5.運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)后出血嚴(yán)重心律失常。
冠心病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)僅是心臟康復(fù)一部分，而心臟康復(fù)又是冠心病二級(jí)預(yù)防的一部分。冠心病心臟康復(fù)結(jié)合二級(jí)預(yù)防，為患者及社會(huì)帶來(lái)了巨大效益，如降低了再入院率減少醫(yī)療成本、改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知，并由此改善了患者的生活質(zhì)量。心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防的開(kāi)展體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)對(duì)患者的服務(wù)和關(guān)愛(ài)，既為患者減少疾病的痛苦，又能使患者體會(huì)到醫(yī)療的人文關(guān)懷。歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)，均將心臟康復(fù)列入心血管疾病治療中最高級(jí)別I級(jí)推薦。但我國(guó)心臟康復(fù)治療率仍非常低，造成這種結(jié)果的原因包括①受經(jīng)濟(jì)發(fā)展制約，心臟康復(fù)需投入大量的人力物力，但其社會(huì)效益是長(zhǎng)遠(yuǎn)的，而非立竿見(jiàn)影。②患者不能正確認(rèn)識(shí)康復(fù)的重要性。③心血管醫(yī)生并未重視心臟康復(fù)，且未接受過(guò)任何關(guān)于健康飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方面技巧的培訓(xùn)，而有效地幫助患者改變生活方式。所以，需要我們改變對(duì)心臟康復(fù)認(rèn)識(shí)的不足，由政府、醫(yī)保政策等扶持，在大型醫(yī)院成立綜合性心臟康復(fù)中心，由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，將心臟康復(fù)訓(xùn)練有效安全的實(shí)行并普及到社區(qū)醫(yī)院-家庭-患者，由熟悉患者的社區(qū)醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)路徑指導(dǎo)患者，讓患者通過(guò)自身努力主動(dòng)地加人到心臟康復(fù)，使更多的冠心病患者獲益。
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