名醫(yī)用意三境界張存悌
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小zcz8014 發(fā)表于 06-10-26 20:31 閱讀(476)
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張存悌
南京名醫(yī)干祖望老先生曾說：“醫(yī)者，意也，是中醫(yī)最熟悉的口頭禪，不少古今文獻(xiàn)中也屢屢提及。但十分可惜，縱然有過不少注解疏釋，恨無一個(gè)解釋得令人滿意?！笨雌饋?，這又是一個(gè)心中了了，難以說明的問題了。今筆者不揣淺陋，從文獻(xiàn)入手，結(jié)合案例，再議這一話題。
“醫(yī)之為言，意也”，最早出自東漢名醫(yī)郭玉之口，郭玉的“意”，是指專心一意，體察疾病，不受干擾，專心致志于診療。此言一出，即被后世反復(fù)引用，代有發(fā)揮。綜觀歷代醫(yī)家關(guān)于醫(yī)意的認(rèn)識(shí)，筆者理解，“醫(yī)者，意也”是在提倡和鼓勵(lì)醫(yī)家在臨證時(shí)發(fā)揮積極思考、靈活思考和創(chuàng)新思考的精神，積極、靈活、創(chuàng)新是三種不同層次的思考方式，依照這種主觀能動(dòng)思維的深淺程度，我將“醫(yī)者，意也”分為三個(gè)層次，或者說三種境界，下面試為逐層論述。
積極思考，自出機(jī)杼是“醫(yī)者，意也”的第一種境界。
《舊唐書·許胤宗傳》：“醫(yī)者意也，在人思慮。”《新唐書本傳》：“醫(yī)特意耳，思慮精則得之?！鼻宕t(yī)術(shù)《留香館醫(yī)話》：“醫(yī)者，意也。凡治一病，對于天時(shí)之寒曖，人事之勞逸，體格之強(qiáng)弱，年齡之老少，病前之飲食起居，平素之有無宿恙，一一皆當(dāng)推究，以意融會(huì)之，……自有對證之方，得于心應(yīng)于手?！狈段母υ疲骸搬t(yī)之用藥，與大將用兵、文人操觚（寫文章）無異也，隨機(jī)應(yīng)變，自出機(jī)杼而已?！笨梢姳娽t(yī)家都強(qiáng)調(diào)的是要積極思考，自出機(jī)杼，此乃“醫(yī)者意也”的基本內(nèi)涵。當(dāng)代余瀛鰲先生指出：“醫(yī)者意也，是指醫(yī)生在精細(xì)分析因證前提下，經(jīng)過認(rèn)真思辨而獲得的證治概念和處治活法。……求意的關(guān)鍵在人思慮，亦即辨證和思考問題的細(xì)致全面?！痹忈屃恕搬t(yī)者意也”的這種境界。人命至重，有逾千金。醫(yī)療實(shí)踐是一種特殊復(fù)雜的腦力勞動(dòng)，必須積極思考，詳細(xì)推究，拿出自己獨(dú)立的見解，來不得一絲怠惰和馬虎，更不能“各承家技，始終順舊”，沒有自己的見解。歷代名醫(yī)都發(fā)表過類似看法：“醫(yī)之病，病在不思”（羅天益）?！斑M(jìn)與病謀，退與心謀”（李士材）。“處一得意之方，亦須一味味千錘百煉。文章自古難，得失寸心知，此道亦爾。魯莽應(yīng)接，正非醫(yī)者救濟(jì)本旨”（傅青主）。積極思考，自出機(jī)杼，相對于疏于思考、始終順舊的懶惰作風(fēng)而言，更具有鞭策意義，這應(yīng)該是醫(yī)意的最基本內(nèi)涵，最起碼的境界。
知常達(dá)變，園機(jī)活法是“醫(yī)者，意也”的第二種境界。
積極思考，自出機(jī)杼是對醫(yī)家的最基本要求，一般不離常規(guī)法度，如果過于拘泥，難免套方套藥。要達(dá)到更高境界，僅僅滿足于此是肯定不夠的。辨證論治是中醫(yī)治病的根本特色，與西醫(yī)講求共性相比，中醫(yī)更重視個(gè)體差異和三因制宜，以個(gè)體化處置為臨床治療的最高層次。要知道人體是復(fù)雜的非線性系統(tǒng)，張景岳曾謂“證隨人見”，認(rèn)識(shí)到疾病的多變性和不確定性，即所謂“世有刻板之方，人無刻板之病”。
清代俞震說：“蓋以法也者，不過梓匠輪輿之規(guī)矩，病不以規(guī)矩以為患，醫(yī)第循規(guī)矩以為治？常者生焉，變者死焉，轉(zhuǎn)恨醫(yī)之法未備也。不知法豈能備，要在乎用法者之巧耳。聞之名醫(yī)能審一病之變與數(shù)病之變，而曲折以赴之。操縱于規(guī)矩之中，神明守規(guī)矩之外，靡不隨手而應(yīng)，始信法有盡而用法者之巧無盡也?！辈鼙乱嗾f：“醫(yī)之治病，雖有成法規(guī)矩，成法之中，尤寓變化之巧。規(guī)矩之法有盡，而用法變化無窮也?！倍际钦f要知常達(dá)變，園機(jī)活法。有人用五苓散治小兒泄瀉，以收利小便即所以實(shí)大便之功。還有醫(yī)生取用利尿藥雙氫克尿噻治療小兒泄瀉，同樣取得滿意效果，其意也在“利小便即所以通大便也”。又如治療痤瘡，通常是用枇杷清肺飲治之，但亦可按“肺與大腸相表里”理論用小承氣湯瀉腸以清肺，還可按“諸痛癢瘡，皆屬于心”的理論用清心丸清心以治肺，這后二者即屬園機(jī)活法。秦伯未用陽和湯治痰飲咳喘，施今墨用紫雪丹治療熱痹，章次公用六神丸治心臟病等也是例子。
中醫(yī)治病既講原則性，又講靈活性。原則性是說它有各科“準(zhǔn)繩”、“金鑒”、教科書之類作為指導(dǎo)，體現(xiàn)了它的科學(xué)性；靈活性是說它不能死守教條，固執(zhí)一法。與西醫(yī)相比，中醫(yī)的特點(diǎn)在于更講究靈活性。中醫(yī)的靈活性與某些藝術(shù)在一定程度上有相似性，像繪畫，最忌依葫蘆畫瓢，它講究的是“活”字。繪畫靠的是靈感，中醫(yī)講究的是悟性。前賢曾以對弈、兵法、作文等為例比喻中醫(yī)的這種靈活性：
喻嘉言說：“醫(yī)者意也，如對敵之將，操舟之工，貴乎臨機(jī)應(yīng)變。兵無常形，水無常勢?！?div style="height:15px;">
楊西山說：“醫(yī)猶學(xué)弈也，醫(yī)書猶弈譜也。世之善弈者，未有不專心致志于弈譜，而后有得心應(yīng)手之一候。然對局之際，檢譜以應(yīng)敵，則膠柱鼓瑟，必?cái)≈酪?。醫(yī)何獨(dú)不然？執(zhí)死方以治活病，人命其何堪哉？故先哲有言曰：‘檢譜對弈弈必?cái)。蟹街尾〔”卮??！?div style="height:15px;">
傅青主說：“醫(yī)猶兵也，古兵法陣圖無一不當(dāng)究，亦無不當(dāng)變。運(yùn)用之妙，存乎一心。妙于兵者，即妙于醫(yī)矣。病千變，藥亦千變?！?div style="height:15px;">
這些都有助于幫助我們理解“知常達(dá)變，圓機(jī)活法”的內(nèi)涵。下面舉例證之：
露水煎藥——范文甫診治一人，患秋溫大熱，百藥不能退。查閱前醫(yī)所處方藥皆為白虎、葦莖湯之類，方頗切當(dāng)，亦無別法可用。適見當(dāng)?shù)囟嘣院苫?，葉上露珠頗多。即令晚上取干凈毛巾四條，蒸透，擰極干，于稻田中收取露水，用以煎藥；二日熱退病安。范稱：此從氣候悟出，醫(yī)方中所無。說明其用露水煎藥，乃權(quán)宜之法?！峨S息居飲食譜》說：“荷葉上露，清暑怡神”，取來用以清潤肺胃，輔佐白虎、葦莖等方藥而效。
粥皮治皮——鄒大麟，清代宜黃縣名醫(yī)，生平治病，不執(zhí)古方，時(shí)出新意。有金姓病人得一怪病，遍體發(fā)癢，搔之乃止，膚如蛇蛻，歷治不瘳。問治于鄒大麟，公曰：“毋須藥，令其婦取紅米粥皮飲之?！睗u然而愈。詢其故。公曰：“凡物皆有精華，皆浮于上。粥皮者，米殼之精華也，養(yǎng)陰潤燥。紅者入血分也，以皮理皮，物以類從，有何怪哉?！贝税割H具巧思，以皮治皮，古法有之。鄒氏所言醫(yī)理，亦令人服。
犀角地黃湯治呃逆——章太炎之兄章椿柏76歲那年生了一場重病，呃逆六晝夜不止。手足腫脹，頭面亦腫，舌干，煩躁，病勢頗險(xiǎn)。太炎邀惲鐵樵診之。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生們均主張用丁香柿蒂湯治之。惲氏診后，堅(jiān)決反對。認(rèn)為病人呃逆系由年高久病，津液涸干所致，不同于一般呃逆，用丁香柿蒂類套方必然無效。主張用犀角地黃湯涼血潤燥。椿柏亦通醫(yī)，認(rèn)為用是方不合常理，不敢服用。但礙于太炎先生面子，勉強(qiáng)吃了一劑。孰料，當(dāng)夜即酣睡通宵，翌晨呃逆亦輕減，浮腫亦漸退，繼經(jīng)調(diào)理而愈。
當(dāng)然，圓機(jī)活法要適得其所，不能一味無限制地追求變通，那就可能走到另一個(gè)極端了。余瀛鰲先生說：“醫(yī)者意也，并不是意味著醫(yī)者在診病時(shí)可以臆想臆說?！睆埦霸赖脑捳f得公允：“圓活宜從三思，執(zhí)持須有定見。”
出奇制勝是“醫(yī)者，意也”的第三種境界。
知常達(dá)變、圓機(jī)活法誠屬靈活思考，但一般還是未出中醫(yī)理論的范疇。有時(shí)在傳統(tǒng)理論受時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)條件等因素的限制，一時(shí)無法按常規(guī)處理時(shí)，就需要開動(dòng)腦筋，發(fā)揮創(chuàng)造性，就像《張氏醫(yī)通》指出的“夫病有不見經(jīng)論之異證，則其治亦必有不由繩墨之異法”。有時(shí)遇到疑難病癥，既或博極醫(yī)源，亦無現(xiàn)成模式可循，只有臨機(jī)應(yīng)變，發(fā)揮創(chuàng)造性思維?；蛘吣苡|類旁通，獨(dú)出心裁，恍然有悟，所謂“靈機(jī)一動(dòng)，計(jì)上心來”，通過取類比象，取法奕道，模擬兵法等等，由此而發(fā)揮、創(chuàng)造出新穎獨(dú)特的新思路、新方法，如同詩仙李白一樣“飄然思不群”，才高識(shí)妙，不同凡響?！端貑枴な緩娜菡摗罚骸胺蚴ト酥尾。ㄊ囟?，援物比類，化之冥冥?！笔钦f良醫(yī)治病，既能遵循法度，還能援引同類事物進(jìn)行比較，通過思考而變通創(chuàng)新，即所謂“化之冥冥”。此時(shí)突破常規(guī)，出奇制勝，如步出神入化之境，開辟出一種治法的新天地。此種出奇制勝，乃是醫(yī)意之最高境界。葉天士之用蠣殼治產(chǎn)婦交骨不合，滑壽之用桐葉催生等案即屬此類：
蠣殼治交骨不合——《志異續(xù)編》有一醫(yī)案：葉天士的兒媳臨產(chǎn)以后，交骨不合，投藥不效。恰巧天士腳踩一物，彎腰拾之，乃是蠣殼，即令煎湯，服之即愈。蓋蠣蛤之類其形皆兩片相合，性本喜合不喜開，用治交骨不合，取其性也。
百合蘇葉治失眠——范文甫熟諳醫(yī)意之道，嘗云“醫(yī)之方藥，無所不可，固不必拘一格以求備，亦不必得一驗(yàn)而自矜?！痹吸S某失眠，苦于不寐，“百藥不能治”。范氏以百合30g、紫蘇葉9g二味為方，3劑而安。有問曰：“以此藥治失眠，本于何書？”范氏答曰：“吾嘗種百合花，見其朝開暮合。又種紫蘇，見其葉朝仰暮垂，取其意而用之。”
落葉催生——元代名醫(yī)滑伯仁“治人疾，不拘于方書，而以意處劑，投無不立效”。某年秋日，滑氏游虎丘山。適有一富家孕婦難產(chǎn)，想請他出診，同游者游興正濃，不讓他去。其時(shí)適有一片梧桐葉落地，滑遂拾起交給病家說：“拿回去用水煎服作湯喝下?！边^一會(huì)兒，病家來人報(bào)說，小兒已產(chǎn)。眾人皆奇，問此方出自何書？滑答曰：“醫(yī)者意也，何方之有？夫妊已十月未產(chǎn)者，氣不足也。桐葉得秋氣而墜，用以助之，其氣足，寧不產(chǎn)乎？”后人有效仿而用之無功者，非其時(shí)也。
此案從“秋葉當(dāng)落”的自然規(guī)律中悟出其引經(jīng)助產(chǎn)之功，確為醫(yī)意之典型例子。類似故事還見于葉天士。魯迅先生曾在《朝花夕拾》中引用之，并評說：“醫(yī)者意也，其時(shí)是秋天，而梧桐先知秋色。其先百藥不投，今以秋氣動(dòng)之，以氣感氣?！笨磥?，魯迅先生是理解“醫(yī)者意也”的含意了。
當(dāng)然，這種飄然用意、出奇制勝的能力絕非尋常醫(yī)輩所能達(dá)到，必須是學(xué)養(yǎng)淵博，才高識(shí)妙者才能達(dá)到這一境界。前賢所謂“巧妙詎能驟得，必博覽群書，簡煉揣摩，由博返約，加之臨證多則見識(shí)廣，所謂熟能生巧是也”。醫(yī)家如果沒有一番博學(xué)通經(jīng)的工夫，不必勉強(qiáng)追求飄然用意境界，所謂“學(xué)不博無以通其變”是也。
需要指出的是，飄然用意不可濫用。不加限制地隨心所欲，任意附會(huì)，會(huì)走到另一個(gè)極端，甚至誤入玄虛、唯心主義的陷坑。蘇東坡對此早就舉例予以譏諷：“……以筆墨燒灰飲學(xué)者，當(dāng)治昏惰耶？推此而廣之，則飲伯夷之盥水可以療貪，食比干之餿余可以已佞，舐樊噲之盾可以治怯，嗅西子之珥可以療惡矣?！边@些顯然都是荒誕不經(jīng)的。
筆者認(rèn)為，為醫(yī)者，如要駕馭“醫(yī)者意也”的理念，必須作到第一層次，起碼能積極思考，自出機(jī)杼，則可以治病了；努力達(dá)到第二境界，臨證能知常達(dá)變，圓機(jī)活法，已經(jīng)臻于上乘，可為名醫(yī)了；至于達(dá)到第三境界，飄然用意，出奇制勝者，應(yīng)該稱得上大師級(jí)人物了，不下一番苦功是難以企及的。
