一、正常分娩的定義與分類
1．定義 妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始到由母體娩出的全過程稱為分娩。
2．分類
(1)早產(chǎn)：28周-36周末。
(2)足月產(chǎn)：37周-41周末。
(3)過期產(chǎn)：滿42周及以上。
二、分娩動因
1．分娩發(fā)動原因復(fù)雜，公認(rèn)是多因素綜合作用的結(jié)果。
2．炎癥反應(yīng)學(xué)說。
3．內(nèi)分泌控制理論
(l)孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素。
(2)胎兒方面：下丘腦一垂體一腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動。
4．機械性理論。
5．神經(jīng)介質(zhì)理論。
三、決定分娩的因素
因素含義
產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量
產(chǎn)道胎兒娩出的通道
胎兒胎兒大小、胎位及有無畸形
精神心理因素分娩是持續(xù)而強烈的應(yīng)激
（一）產(chǎn)力
1．子宮收縮力 臨產(chǎn)后主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程，特點有以下幾點。
(l)節(jié)律性：不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮伴疼痛。每次陣縮由弱漸強（進(jìn)行期），維持一定時間（極期）．隨后由強漸弱（退行期），直至消失進(jìn)入間歇期。
(2)對稱性：兩側(cè)宮角（起搏點）一宮底中線一宮體一宮頸。正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴(kuò)散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地擴(kuò)展整個子宮。
(3)極性：宮底2倍強度于子宮下段，宮縮以宮底部最強、最持久，向下逐漸減弱。
(4)縮復(fù)作用：宮腔縮小，宮頸管消失。子宮收縮時肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復(fù)到原長度，經(jīng)反復(fù)收縮，肌纖維越來越短，宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露部下降及宮頸管逐漸縮短直至消失。
2．腹壁肌及膈肌收縮力 第二產(chǎn)程重要輔助力量。第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出。
3．肛提肌收縮力 第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出。
（二）產(chǎn)道
1．骨產(chǎn)道 大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化。
名稱定義正常值
入口前后徑（真結(jié)合徑）恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離正常值平均11cm
人口橫徑左右髂恥緣間的最大距離正常值平均13cm
入口斜徑骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一正常值平均12.75cm
中骨盆前后徑恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離正常值平均11.5cm
中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）兩坐骨棘間的距離正常值平均10cm
出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離正常值平均11.5cm
出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離正常值平均9cm
出口前矢狀徑恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離正常值平均6cm
出口后矢狀徑骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離正常值平均8.5cm
骨盆傾斜度站立時，骨盆人口平面與地平面所形成的角度一般為600
(l)若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和>15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。
(2)骨盆軸（pelvicaxis）：連接骨盆各平面中點的假想曲線。此軸上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩時，胎兒沿此軸完成一系列分娩機制。
2．軟產(chǎn)道
(l)是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道。
(2)子宮下段形成：非孕時長約lcm，臨產(chǎn)后長達(dá)7-10cm。
(3)宮頸管消失：初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行。
(4)宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指；宮口開全時達(dá)10cm。
（三）胎兒大小
胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。
1．胎頭顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，分前囟（大囟門）及后囟（小囟門）。
名稱定義正常值
雙頂徑兩側(cè)頂骨隆突間距離妊娠足月時平均約9.3cm
枕額徑鼻根上方至枕骨隆突間距離妊娠足月時平均約11.3cm
枕下前囟水前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離妊娠足月時平均約9.5cm
枕頦徑頦骨下方中央至后囟頂部間距離妊娠足月時平均約12.5cm
2．縱產(chǎn)式 胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道。有頭先露、臀先露。
3．橫產(chǎn)式 足月活胎不能通過產(chǎn)道。有肩先露。
（四）精神心理因素
1．分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應(yīng)激源。
2．產(chǎn)婦情緒改變一心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足一子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長一產(chǎn)婦體力消耗過多、神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化一胎兒窘迫。
3．耐心安慰，鼓勵孕婦進(jìn)食。
4．教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)。
5．開展陪伴分娩（Doula制度）。
四、分娩機制
1．分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。
2．枕先露分娩機制銜接一下降一俯屈一內(nèi)旋轉(zhuǎn)一仰伸一復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)一胎身娩出。必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。
五、先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程
（一）先兆臨產(chǎn)
出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀：①假臨產(chǎn)；②胎兒下降感；③見紅。
（二）臨產(chǎn)
規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。
（三）總產(chǎn)程及分期
1．總產(chǎn)程
產(chǎn)程名稱時間
第一產(chǎn)程宮頸擴(kuò)張期初產(chǎn)婦11—12小時，經(jīng)產(chǎn)婦6-8小時
第二產(chǎn)程胎兒娩出期初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過1小時
第三產(chǎn)程胎盤娩出期不超過30分鐘
2．第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理
(1)臨床表現(xiàn)
項目內(nèi)容
規(guī)律宮縮產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習(xí)稱“陣痛”
宮口擴(kuò)張臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果
胎頭下降程度決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目
胎膜破裂羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊膜囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時
(2)可采用產(chǎn)程圖觀察產(chǎn)程
(3)子宮收縮：產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間及強度。胎兒監(jiān)護(hù)儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標(biāo)。
(4)胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標(biāo)：聽診器、胎兒監(jiān)護(hù)儀。
(5)宮口擴(kuò)張及胎頭下降：宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）。
項目內(nèi)容
潛伏期出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時，最大時限16小時
活躍期宮口擴(kuò)張3-10cm。需4小時，最大時限為8小時，活躍期又分為3期（目前國外大多已將宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的起點，且不主張在此前過多干預(yù)產(chǎn)程）
加速期宮口擴(kuò)張3-4cm，約需l小時30分鐘
最大加速期宮口擴(kuò)張4-9cm，約需2小時
減速期宮口擴(kuò)張9-10cm，約需30分鐘
胎頭下降曲線以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度
(6)其他
項目內(nèi)容
胎膜破裂立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量，同時記錄破膜時間
血壓產(chǎn)程中每隔4-6小H寸測量1次
飲食與活動鼓勵孕婦少量多次進(jìn)食，攝入足夠水分
排尿與排便鼓勵每2-4小時排尿1次
陰道檢查適用于肛查不清、宮口擴(kuò)張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者
3．第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理
(1)過程
①未破膜者人工破膜。
②產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣。
③胎頭撥露。
④胎頭著冠。
⑤胎頭、胎肩和胎體相繼娩出。
(2)產(chǎn)程處理
①密切監(jiān)測胎心：每5—10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩。
②指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：產(chǎn)婦正確反復(fù)的屏氣動作能加速產(chǎn)程進(jìn)展。
③接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。
④會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快。
⑤接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口。
⑥會陰切開指征：會陰過緊、胎兒過大、母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。
⑦會陰切開術(shù)：會陰后一側(cè)切開術(shù)、會陰正中切開術(shù)。
⑧若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶。
4．第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)
(l)胎盤剝離征象
①宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上。
②陰道口外露的臍帶自行延長。
③陰道少量流血。
④接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。
(2)胎盤娩出分兩種
①胎兒面娩出式：多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血。
②母體面娩出式：少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血。
(3)新生兒處理：清理呼吸道、處理臍帶。
(4)新生兒阿普加評分(Apgarscore)及其意義
①1分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切。
②新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標(biāo)。
③臨床惡化順序為皮膚顏色一呼吸一肌張力一反射一心率。復(fù)蘇有效順序為心率一反射一皮膚顏色一呼吸一肌張力。肌張力恢復(fù)越快，預(yù)后越好。
新生兒阿普加評分
體征O分1分2分
每分鐘心率0<100次≥l00次
呼吸0淺慢，不規(guī)則佳
肌張力松弛四肢稍屈曲四肢屈曲，活動好
喉反射無反射有些動作咳嗽，惡心
皮膚顏色全身蒼白軀干紅，四肢青紫全身粉紅
④以出生后1分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0-2分。8-10分屬正常新生兒；4—7分為輕度窒息（青紫窒息）；0-3分為重度窒息（蒼白窒息），缺氧嚴(yán)重需緊急搶救。對缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、l0分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均≥8分。
(5)檢查胎盤、胎膜：若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或用大號刮匙清宮；若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出。
(6)預(yù)防產(chǎn)后出血：正常分娩出血量多不超過300ml。
