一、病歷資料
1.現(xiàn)病史
患者，女性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部腫物20余年伴受壓后疼痛，近期加重半年”入院。患者于20余年前自行發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部有一腫塊，當(dāng)時(shí)疼痛不明顯、生長(zhǎng)緩慢，故未予治療，近半年來(lái)自覺腫物逐漸增大，局部壓痛明顯。一年前患者曾就診于上海某三甲醫(yī)院，查MRI示：左臀部血管瘤，部分血管畸形。自發(fā)病以來(lái)，患者神清，精神可，胃納可，夜眠可，二便無(wú)殊，近期體重?zé)o明顯變化。
2.既往史
患者高血壓史10余年，最高BP180mmHg/100mmHg，平素口服吲達(dá)帕胺2.5mgqd，坎地沙坦4mg qd治療，血壓控制范圍(150～120)mmHg/(90～80)mmHg。11年前患者曾因乳腺良性腫瘤在外院行左乳切除術(shù)。否認(rèn)糖尿病、冠心病和傳染病史，否認(rèn)輸血史、過敏史和家族重大遺傳疾病史。
3.體格檢查
T37.1℃,HR80次/min,R21次/min,BP120mmHg/80mmHg。神清，精神可，心肺聽診無(wú)殊。腹軟，未及壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音正常，雙下肢不腫。左臀可及一直徑約10cm類圓形腫塊，質(zhì)韌，壓痛(+)，未及搏動(dòng)感，腫塊部位較深活動(dòng)度差，邊界尚清，皮溫正常，腫塊表面稍高于皮膚，并可見少量曲張靜脈分布于皮膚，聽診未及血管雜音（見圖3-1）。
4.實(shí)驗(yàn)窒和影像學(xué)檢查
(1)術(shù)前血常規(guī)和尿常規(guī)檢測(cè)結(jié)果正常。
(2)空腹血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、DIC全套檢查結(jié)果均正常。
(3)心電圖示：T波變化。
(4)胸片正位片示：兩肺紋理增多增粗，左側(cè)胸膜增厚。
(5)心臟超聲示：升主動(dòng)脈近端增寬，LVEF為70%。
(6)術(shù)前1個(gè)月，在外院行左髖關(guān)節(jié)MRI檢查示：左臀部血管瘤（部分血管畸形）。本院術(shù)前行左髖關(guān)節(jié)MRI檢查示：左側(cè)臀部脂肪及肌肉間隙內(nèi)迂曲條形點(diǎn)狀異常信號(hào)，擬血管源性病變可能大，蔓 狀血管瘤待排（見圖3-2）。
(7)術(shù)前本院B超示：左側(cè)臀部所指處皮下軟組織實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，脂肪瘤可能，長(zhǎng)約10cm，厚約2.6cm。
二、診治經(jīng)過
(1)初步診斷：左臀部腫物（脂肪瘤可能，血管瘤可能），高血壓3級(jí)。
(2)診治經(jīng)過：入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能以及心電圖、胸片、心臟B超等檢查結(jié)果均顯示正常。患者自述左臀部腫塊多年，近半年壓痛加重。外院MRI檢查考慮該腫塊血管瘤伴血管畸形。本院B超則考慮該腫塊脂肪瘤可能(長(zhǎng)約10cm，厚約2.6cm)。本院髖關(guān)節(jié)MRI檢查后則考慮腫塊血管源性病變可能大，蔓狀血管瘤待排。術(shù)前請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診，認(rèn)為腫瘤包膜相對(duì)不完整、緊貼臀大肌，但尚存在間隙，術(shù)中切除可能引起肌肉表面滲血，術(shù)中需嚴(yán)密止血，必要時(shí)可請(qǐng)骨科醫(yī)師在手術(shù)臺(tái)上一并處理，術(shù)后切口下局部加壓包扎。
腫瘤與主要血管、神經(jīng)及肌腱無(wú)明顯聯(lián)系，無(wú)手術(shù)禁忌。術(shù)前談話中與患者及其家屬溝通，說(shuō)明腫瘤性質(zhì)不明，可能與深部肌肉關(guān)系密切，術(shù)中需請(qǐng)骨科醫(yī)師一同進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后存在創(chuàng)面滲血感染等風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示理解并簽字。遂于在全身麻醉（全麻）下行左臀部腫物切除術(shù)，完整切除腫瘤，術(shù)后創(chuàng)面留置引流管兩根，負(fù)壓引流，取平臥位并加壓包扎壓迫臀部創(chuàng)面。術(shù)后病理結(jié)果顯示“血管瘤”?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，拔除引流管后出院。
三、病例分析
1.病史特點(diǎn)
(1)女性，66歲，因“發(fā)現(xiàn)左側(cè)臀部腫物20余年伴壓痛，近半年加重”來(lái)院就診?；颊甙l(fā)現(xiàn)臀部腫物時(shí)間較長(zhǎng)，之前未予治療處理，近半年局部壓痛加重。
(2)既往存在高血壓史，口服降壓藥物可控制。
(3)體檢發(fā)現(xiàn)左臀可及一隆起型腫塊，質(zhì)軟，邊界不清，壓痛(+)，腫塊表面可見少量曲張靜脈，聽診未及血管雜音。該腫物體積較大，且位置較深，與臀部深層次肌肉關(guān)系密切，普通觸診無(wú)法估計(jì)腫塊大小及活動(dòng)度，術(shù)前腫瘤性質(zhì)不明確。
(4)輔助檢查：體表B超提示臀部腫塊直徑10cm左右，位置較深，考慮脂肪瘤。MRI則提示腫瘤內(nèi)存在迂曲異常血管信號(hào)，考慮血管瘤可能大。
2.診斷及診斷依據(jù)
(1)診斷：左臀部血管瘤，高血壓3級(jí)。
(2)診斷依據(jù)：
①患者存在臀部腫物病史20余年，近半年局部壓痛加重。
②術(shù)前體檢可于左臀部皮下捫及一質(zhì)軟腫塊，位置較深，邊界不清，表面可見少量曲張靜脈。
③術(shù)前超聲證實(shí)皮下實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，MRI示腫塊血管源性病變可能大，蔓狀血管瘤待排。
④最終術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為血管瘤。
3.鑒別診斷
(1)脂肪瘤。
(2)皮脂腺囊腫。
(3)纖維瘤。
(4)神經(jīng)纖維瘤。
四、處理方案及基本原則
1.手術(shù)指征
患者臀部腫物病史多年，腫物體積較大，近半年局部壓痛加重，故存在手術(shù)切除指征。術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)及麻醉禁忌。
2.手術(shù)方案
患者擬行左臀部腫物切除術(shù)。術(shù)前MRI顯示腫瘤位置較深體積較大，故需切除部分皮膚組織（見圖3-3）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與皮下脂肪組織及臀大肌分界不清，故完整切除后創(chuàng)面大，臀大肌表面滲血、滲液多，術(shù)后切口下皮瓣與肌肉間隙容易積液，故予止血紗布填塞，留置兩套引流，加壓包扎切口。切除后腫瘤切面呈黃色脂肪組織，可見血管走行較多（見圖3-4）。
3.術(shù)后處理
患者為Ⅰ類手術(shù)切口，故未予抗生素治療。術(shù)后第1天予開放飲食。常規(guī)切口換藥，加壓包扎，囑患者取平臥位利于積液引流及創(chuàng)面加壓。術(shù)后第3天引流量小于20m1時(shí)，予拔除引流管。術(shù)后11d患者回院隨訪拆線，切口愈合良好。
五、要點(diǎn)與討論
血管瘤(Hemangioma)是一種常見的體表腫瘤，多見于皮膚、皮下組織及內(nèi)臟，也有少數(shù)病例出現(xiàn)于腹膜后間隙、腸系膜、乳腺及耳道。近年來(lái)，有人將血管瘤根據(jù)其內(nèi)皮細(xì)胞增殖活躍程度及穩(wěn)定情況分為血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascular malformation)。通常，血管瘤按結(jié)構(gòu)可分為三類：毛細(xì)血管瘤(capillary hemangioma)、海綿狀血管瘤(angiocavernoma)及蔓狀血管瘤(racemosum hemagioma)。
1.解剖要點(diǎn)
毛細(xì)血管瘤多見于嬰兒，大多數(shù)是女性，出生后皮膚出現(xiàn)紅點(diǎn)、紅斑，瘤體境界分明，壓之可褪色，放手后恢復(fù)紅色。海綿狀血管瘤多見于皮下組織或肌肉內(nèi)，腫塊質(zhì)軟、境界不清，有時(shí)可有鈣化結(jié)節(jié)。蔓狀血管瘤由較粗的迂曲血管構(gòu)成，可發(fā)生于皮下、肌肉及骨骼，范圍較大，可見蜿蜒血管，并可聞及血管雜音。本例患者可歸為蔓狀血管瘤。
2.診斷要點(diǎn)
血管瘤的診斷依賴超聲、DSA、CT、MRI等檢查，其中彩色超聲方便快捷，能顯示淺表軟組織腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)（囊性或?qū)嵭裕┘爸苓呹P(guān)系。多普勒血管超聲顯像還可以顯示血管瘤內(nèi)動(dòng)、靜脈血流，對(duì)鑒別血管瘤的類型具有一定意義。
DSA屬于介入技術(shù)，能顯示周圍動(dòng)靜脈畸形異常血管團(tuán)的范圍大小，且為診斷和治療兼具的技術(shù)。CTA則可以從三維結(jié)構(gòu)上明確病灶的部位、大小、形態(tài)以及與周圍組織的關(guān)系。MRI是無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)于病灶定位能力不如CTA，但對(duì)病灶內(nèi)組織成分定性較準(zhǔn)確。本例中即存在術(shù)前超聲懷疑腫塊為脂肪瘤，MRI則提示為血管源性可能，最終病理結(jié)果證實(shí)MRI診斷更準(zhǔn)確。
3.治療要點(diǎn)
血管瘤治療方案包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療兩部分。非手術(shù)治療包括皮質(zhì)醇類激素治療、經(jīng)皮穿刺局部硬化劑注射、激光治療、干擾素治療、DSA栓塞治療等。通過手術(shù)將血管瘤完整切除仍是根治的主要方法。手術(shù)應(yīng)盡可能切除病灶，以免復(fù)發(fā)。對(duì)于病變范圍廣、部位深而無(wú)法完全切除者，可采取手術(shù)與非手術(shù)聯(lián)合治療的方案。術(shù)前行DSA超選擇性供瘤動(dòng)脈栓塞聯(lián)合手術(shù)切除是治療巨大蔓狀血管畸形最有效的方法。
六、思考題
試述血管瘤的分類及各類的臨床預(yù)后。
試述血管瘤的影像學(xué)診斷技術(shù)及其各自特點(diǎn)。
試述目前血管瘤非手術(shù)治療最新進(jìn)展及各自的適應(yīng)證。
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