一、病歷資料
1.現(xiàn)病史
患者，女性，39歲。因"月經(jīng)淋漓不凈8天，伴頭暈3h"入院?；颊咦栽V8天前開(kāi)始有陰道出血，量少暗紅，淋漓不凈，3h前突發(fā)頭暈炫目，遂來(lái)急診就診?；颊呶椿椋心杏?，已有性生活。發(fā)病以來(lái)，患者食欲、睡眠、大小便均正常，體重?zé)o明顯變化。
2.既往史
無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病史。LMP2015-5-2，經(jīng)量如常，MC15，5/30天，量中無(wú)痛經(jīng)，平素工具避孕。生育史：1-0-2-1，2次人工流產(chǎn)史，順產(chǎn)1女，現(xiàn)已10歲。
3.體格檢查
神情，Ht163cm，Wt58kg，BP100mmHg/60mmHg，HR90次/min。應(yīng)答自如，但情緒較淡漠，口唇稍蒼白。全腹軟，左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音(-)。
4.婦科檢查(雙合診)
外陰：已婚式，陰毛分布呈女性型。
陰道：通暢，內(nèi)見(jiàn)暗紅色積血。
宮頸尚光，宮頸舉痛(+)。
宮體前位，正常大小，壓痛(±)。
附件：左附件區(qū)壓痛(+)，右附件區(qū)壓痛(-)。
5.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查
妊娠試驗(yàn)(+)。
血常規(guī)檢查：Hb90g/L。
盆腔B型超聲檢查描述：子宮前位，大小45mm×55mm×50mm，內(nèi)膜5mm。
右卵巢：大小28mm×26mm×18mm，左卵巢：大小30mm×26mm×15mm，其旁見(jiàn)混合性回聲，大小35mm×30mm×32mm。
盆腔積液：深30mm。超聲診斷：左側(cè)附件區(qū)混合性占位，性質(zhì)待查，后穹窿積液。
后穹窿穿刺：5ml不凝血。
二、診治經(jīng)過(guò)
(1)入院后初步診斷：腹腔內(nèi)出血，異位妊娠可能，輕度貧血。
(2)入院后予以急診完善術(shù)前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、出凝血指標(biāo)、心電圖；家屬談話溝通告知目前病情；開(kāi)放靜脈補(bǔ)液，急診行腹腔鏡下探查術(shù)。
術(shù)中見(jiàn)盆腔積血約600ml，探查子宮，右側(cè)附件、左側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)明顯異常，左輸卵管壺腹部增粗呈紫紅色4cm，傘端有血塊附著，未見(jiàn)破口。術(shù)中再次與家屬溝通后，行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除，標(biāo)本放入標(biāo)本袋后自trocar中取出，標(biāo)本剖視內(nèi)見(jiàn)絨毛樣組織，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后病理學(xué)檢查證
實(shí)：左側(cè)輸卵管妊娠。如圖5-1所示?！ ?/p>
術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)血HCG變化情況，術(shù)后第3天予以出院門診隨訪血HCG至正常。
三、病例分析
1.病史特點(diǎn)
(1)女性，39歲，因"月經(jīng)淋漓不凈8天，伴頭暈3h"來(lái)院就診。
(2)患者自訴8天前開(kāi)始有陰道出血，3h前突發(fā)頭暈炫目。
(3)體檢：神情，Ht163cm，Wt58kg，BP100mmHg/60mmHg，HR90次/min。應(yīng)答自如，但情緒較淡漠，口唇稍蒼白。全腹軟，左下腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音(-)。
(4)婦科檢查：外陰：已婚式，陰毛分布呈女性型。陰道：通暢，內(nèi)見(jiàn)暗紅色積血。宮頸尚光，宮頸舉痛(+)。宮體前位，正常大小，壓痛(±)。附件：左附件區(qū)壓痛(+)，右附件區(qū)壓痛(-)。
(5)輔助檢查：妊娠試驗(yàn)(+)。血常規(guī)：Hb90g/L。盆腔B型超聲檢查描述：子宮前位，大小45mm×55mm×50mm，內(nèi)膜5mm。右卵巢：大小28mm×26mm×18mm。左卵巢：大小30mm×26mm×15mm,其旁見(jiàn)混合性回聲，大小35mm×30mm×32mm。盆腔積液：有，深30mm。超聲診斷：左側(cè)附件區(qū)混合性占位，性質(zhì)待查，后穹窿積液。后穹窿穿刺：5ml不凝血。
2.診斷與診斷依據(jù)
(1)診斷：
①腹腔內(nèi)出血，異位妊娠可能；
②繼發(fā)貧血(輕度)。
(2)診斷依據(jù)：
①陰道淋漓不凈出血；
②有停經(jīng)史；
③HCG陽(yáng)性；④
婦科B超檢查結(jié)果提示；
⑤后穹窿穿刺(+)。
3.鑒別診斷
(1)早期妊娠先兆流產(chǎn)：先兆流產(chǎn)患者子宮大小與妊娠月份基本相符，有停經(jīng)史，陰道出血量少，可伴有輕微腹痛，無(wú)腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)。B超檢查以資鑒別。
(2)卵巢黃體破裂出血：黃體破裂多發(fā)生在黃體期，或月經(jīng)期。但有時(shí)也較難與異位妊娠鑒別，但無(wú)明顯停經(jīng)史，陰道有不規(guī)則出血的患者，常需結(jié)合妊娠試驗(yàn)進(jìn)行鑒別。
(3)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者月經(jīng)正常，無(wú)停經(jīng)史，和腹腔內(nèi)出血征象，一般有附件包塊病史，囊腫蒂部可有明顯壓痛。經(jīng)婦科檢查結(jié)合妊娠試驗(yàn)以及B超檢查即可明確診斷。(4)卵巢巧克力囊腫破裂出血：卵巢巧克力囊腫破裂患者有子宮內(nèi)膜異位癥病史，常發(fā)生在經(jīng)前或經(jīng)期，疼痛比較劇烈，可伴明顯的肛門墜脹。經(jīng)陰道后穹窿穿刺可抽出巧克力樣液體可確診，若破裂處傷及血管，可出現(xiàn)內(nèi)出血征象。沒(méi)有停經(jīng)史，通過(guò)妊娠試驗(yàn)和超聲檢查可以鑒別。
(5)急性盆腔炎：急性或亞急性炎癥時(shí)，一般無(wú)停經(jīng)史，腹痛常伴發(fā)熱，血象、血沉多升高，B超檢查可探及附件包塊或盆腔積液，妊娠試驗(yàn)可協(xié)助診斷，尤其經(jīng)抗炎治療后，腹痛、發(fā)熱等炎性表現(xiàn)可逐漸減輕或消失。
(6)外科情況：急性闌尾炎患者，常有明顯轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，多伴發(fā)熱、惡心嘔吐、血象增高。輸尿管結(jié)石，下腹一側(cè)疼痛常呈絞痛，伴同側(cè)腰痛，常有血尿。妊娠試驗(yàn)結(jié)合B超檢查和X線檢查可確診。
四、處理方案及基本依據(jù)
(1)治療方案：開(kāi)放靜脈，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)探查--腹腔鏡探查術(shù)；準(zhǔn)備患側(cè)輸卵管切除術(shù)，以補(bǔ)血藥物糾正貧血。
(2)依據(jù)：患者有停經(jīng)和不規(guī)則出血的病史，宮頸舉痛明顯，后穹窿穿刺(+)結(jié)合妊娠試驗(yàn)(+)和超聲檢查結(jié)果，目前異位妊娠可能性大，腹腔內(nèi)出血診斷也明確，建議手術(shù)治療。
五、要點(diǎn)與討論
1.有關(guān)輸卵管妊娠的病因
輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、受精卵游走、輔助生育技術(shù)等均與異位妊娠的發(fā)病有關(guān)。
2.異位妊娠的臨床表現(xiàn)
(1)停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有6～8周停經(jīng)。有20%～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過(guò)期兩三日。
(2)陰道出血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅，量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量。少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。
(3)暈厥與休克：由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。
3.異位妊娠的診斷思路
(1)陰道淋漓不凈出血。
(2)腹痛伴停經(jīng)史。
(3)HCG陽(yáng)性。
(4)婦科B超檢查提示。
(5)后穹窿穿刺(+)。
(6)診斷性刮宮：獲取子宮內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查。但異位妊娠的子宮內(nèi)膜變化并無(wú)特征性，可表現(xiàn)為蛻膜組織，高度分泌相伴或不伴A-S反應(yīng)，分泌相及增生相多種。子宮內(nèi)膜變化與患者有無(wú)陰道流血及陰道流血時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。因而單靠診斷性刮宮對(duì)異位妊娠的診斷有很大的局限性。
4.異位妊娠的治療要點(diǎn)
(1)期待療法：是指對(duì)異位妊娠患者不給予特殊處理，只嚴(yán)密隨訪觀察，直到異位妊娠的孕卵死亡吸收。因異位妊娠是胚胎種植部位不良，在孕早期胚胎因血供營(yíng)養(yǎng)和激素不足而死亡，隨后自行吸收消失，故對(duì)該類患者不治療也有可能自行痊愈。
(2)藥物治療：目前全世界采用治療異位妊娠的藥物有米非司酮、甲氨蝶呤、氯化鉀、前列腺素等。米非司酮具有強(qiáng)烈的抗孕激素活性，于內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛻膜組織中的孕酮受體，從而阻斷孕激素的作用，使蛻膜變性黃體生成素下降，黃體溶解，胚囊壞死。甲氨蝶呤是抗代謝藥物，為抗細(xì)胞毒類代謝藥物，與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸合成障礙，最終抑制DNA的合成，故而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死，脫落，吸收。
(3)手術(shù)治療。
手術(shù)指征：
①輸卵管妊娠已破裂，有內(nèi)出血并伴休克者；
②疑為間質(zhì)部妊娠或殘角子宮妊娠者；
③經(jīng)藥物保守治療無(wú)效、妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者或血HCG無(wú)下降趨勢(shì)者；
④并發(fā)盆腔感染不能控制者；
⑤要求同時(shí)施行絕育手術(shù)者。輸卵管切除術(shù)：無(wú)論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，行輸卵管切除術(shù)可達(dá)到及時(shí)止血、挽救生命的目的，尤其適用于內(nèi)出血伴休克的急癥患者。保守性手術(shù)：指通過(guò)手術(shù)清除妊娠產(chǎn)物但保留輸卵管的手術(shù)。主要用于未產(chǎn)婦以及生育能力較低的，但又需保留生育功能的婦女。主要為年齡小于35歲，或一側(cè)輸卵管已被切除，腹腔內(nèi)出血不多，休克已糾正，病情穩(wěn)定，輸卵管無(wú)明顯炎癥、粘連和大范圍的輸卵管損傷者。
保守性手術(shù)主要有如下幾種：
①輸卵管造口引流術(shù)；
②輸卵管切開(kāi)取胚修補(bǔ)術(shù)；
③傘端擠出術(shù)；
④節(jié)段切除端端吻合術(shù)；
⑤輸卵管成形術(shù)；
⑥傘部妊娠處理。術(shù)后應(yīng)做血HCG測(cè)定，了解胚胎是否徹底清除。
腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡下行輸卵管妊娠手術(shù)，腹部一般只需行3個(gè)0.5～1cm的皮膚小切口，愈合后幾乎不易察覺(jué)，通常手術(shù)后24h即可出院。
六、思考題
1.輸卵管妊娠的臨床特征有哪些？2.輸卵管妊娠的鑒別診斷是什么？
八、診療流程圖
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