注意缺陷多動(dòng)障礙
一、病歷資料
1.病史采集
患兒，女性，8歲10個(gè)月，三年級，因"上課多動(dòng)、注意力不集中3年，成績下降1年"就診?；純?年前開始表現(xiàn)為上課做小動(dòng)作、注意力不集中，玩弄手指和學(xué)習(xí)用具，課堂上愛和小朋友講話，老師多次提醒也無效果。作業(yè)需要家長陪伴完成，經(jīng)常寫一會(huì)兒，玩一會(huì)兒，題目看錯(cuò)或?qū)戝e(cuò)，學(xué)習(xí)用品也經(jīng)常丟失。與同學(xué)關(guān)系尚和睦。一二年級成績尚可，家長未予重視。三年級開始，成績明顯下降，成績波動(dòng)大。與人對話似聽非聽，學(xué)習(xí)興趣下降。家長威逼利誘、打罵、心理咨詢均無明顯效果，故前來就診。
幼兒園曾因多動(dòng)、坐不住，上課不聽講，不聽老師指令，因年齡小而服用中藥，并輔以行為治療，以鼓勵(lì)為主，醫(yī)生建議父母看相關(guān)的書，學(xué)習(xí)一些行為管理技巧。早期有些效果，但時(shí)間久了，效果并不明顯。否認(rèn)"腦炎""癲癇""腦外傷"等重大疾病史，否認(rèn)睡眠障礙史。第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，BW3.5kg，無出生窒息史。8個(gè)月會(huì)獨(dú)坐，10個(gè)月會(huì)發(fā)"ba"、"ma"音，12月開口，14個(gè)月會(huì)獨(dú)走。父母大學(xué)本科，否認(rèn)"注意缺陷多動(dòng)障礙"家族史。
2.體格檢查
T36.6℃，P78次/min，R23次/min，BP96mmHg/65mmHg，Ht150cm，Wt35kg。神志清，呼吸平，淺表淋巴結(jié)未觸及，皮膚黏膜正常，面色可，心肺聽診正常，腹軟，未觸及包塊，生殖器檢查無尿道下裂，無包莖，腰骶椎無皮膚凹陷，未見腫塊突出，無脂肪瘤及多毛等，雙足外形無異常，雙下肢肌張力和肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常體征，扁桃體無腫大。
3.心理發(fā)育評估和實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)韋氏兒童智力量表(WISC-R)：語言智商95，操作智商103，總智商98。
(2)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第5版)》(DSM-V)注意力缺陷多動(dòng)癥(ADHD)標(biāo)準(zhǔn)家長訪談：注意力7/9，多動(dòng)、沖動(dòng)3/9。
(3)WEISS功能評估：異常。
(4)視覺和聽覺行為檢查：正常。
(5)書寫功能：正常。
(6)注意力測試(Gordon)：正確數(shù)"異常"(反映注意警覺)，錯(cuò)誤數(shù)"邊緣"(反映抑制功能)。
(7)腦電圖檢查：正常。
二、診治經(jīng)過
(1)初步診斷：注意缺陷多動(dòng)障礙(注意缺陷為主型)。
(2)診治經(jīng)過：門診與患兒訪談，了解到患兒上課不能控制自己的注意力，但有專心聽講的意愿，多門科目基本只能注意聽講5～10min；平時(shí)作業(yè)拖拉、粗心，經(jīng)常漏題、錯(cuò)題。根據(jù)評估結(jié)果，患兒智商中等水平，但與成績明顯不匹配，屬于班級差等生，存在明顯的功能損害。綜上所述，患兒診斷明確，首選藥物治療，同時(shí)配合行為管理。開始家長對藥物有顧慮，擔(dān)心用藥后孩子會(huì)出現(xiàn)胃口和睡眠等常見不良反應(yīng)。醫(yī)生告知父母參加每周五晚上的ADHD父母培訓(xùn)，了解ADHD的診斷和治療現(xiàn)狀。家長對ADHD有了深入了解后，顧慮打消，從最小劑量開始服藥。
服用鹽酸哌甲酯控釋片(專注達(dá))18mg，每日早晨上學(xué)前口服1粒。家長表示，開始1個(gè)月效果明顯，第2月起效果不如以前，老師反映上課注意力不能集中，作業(yè)錯(cuò)題、漏題增多。胃口略有影響，主要是對中餐胃口有些影響，但對早晚兩餐不受影響，無睡眠及其他不良反應(yīng)。醫(yī)生遂調(diào)整藥物至36mg，之后每2周復(fù)診，家長和老師均反映效果明顯，表現(xiàn)為注意力明顯集中，上課自控力明顯改善。連續(xù)用藥一學(xué)期，成績明顯提高。家長和老師對治療效果滿意，孩子自信心和對學(xué)習(xí)興趣提高，對中餐胃口差也有了一定的耐受。
三、病例分析
1.病史特點(diǎn)
(1)女，8歲10個(gè)月，三年級，上課多動(dòng)、注意力不集中3年，成績下降1年。
(2)既往曾有多動(dòng)和注意力不集中的病史，幼兒園時(shí)中藥和行為治療效果不佳。否認(rèn)重大疾病史和相關(guān)家族史。
(3)體格檢查：神志清楚，營養(yǎng)狀況良好，表情自如，情緒穩(wěn)定，應(yīng)答切題。
(4)心理發(fā)育評估和實(shí)驗(yàn)室檢查：韋氏兒童智力檢查正常。DSM-V ADHD標(biāo)準(zhǔn)家長訪談：注意力7/9，多動(dòng)、沖動(dòng)3/9。WEISS功能評估：異常。注意測試(Gordon)異常；視覺、聽覺行為、書寫功能和腦電圖均正常。
2.診斷和診斷依據(jù)
(1)診斷：注意缺陷多動(dòng)障礙(注意缺陷為主型)。
(2)診斷依據(jù)：患兒，女，3年級，幼兒園起有多動(dòng)和注意力不集中，近一年癥狀加重，成績明顯下降，成績起伏大，心理評估顯示，智力正常，DSM-V ADHD標(biāo)準(zhǔn)家長訪談符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，注意力測試異常，明確有學(xué)業(yè)功能損害，其他輔助檢查如視覺、聽覺行為、書寫功能、兒童行為問題篩查量表(CBCL)和腦電圖檢查均正常。診斷注意缺陷多動(dòng)障礙明確，注意缺陷為主型。經(jīng)藥物治療后，效果明顯。
四、處理方案及基本原則
(1)鹽酸哌甲酯控釋片藥物治療：ADHD診斷明確，藥物治療是ADHD首選治療方法，從18mg開始滴定，用至最大療效，而不良反應(yīng)最小。
(2)行為管理：ADHD的孩子除了有注意力的問題，也存在一些情緒和行為的問題，如發(fā)脾氣和經(jīng)常丟東西。通過父母培訓(xùn)家長掌握一些行為管理的方法，作為對藥物治療的輔助治療，文獻(xiàn)表明至少可以提高12%的治療效果。
(3)醫(yī)教結(jié)合：ADHD兒童在規(guī)范的治療下，通過與老師進(jìn)行良好的溝通，取得老師的理解和幫助也是非常重要的。事實(shí)表明，老師在對孩子療效的觀察，對孩子表現(xiàn)好的及時(shí)表揚(yáng)，對治療都有著不可替代的作用。
五、要點(diǎn)與討論
ADHD是兒童期最常見的一種行為障礙，以與年齡不相稱的注意力不集中、沖動(dòng)和過度活動(dòng)為核心癥狀。學(xué)齡兒童中的患病率為3%～5%，男女發(fā)病之比為(4～9)：1。ADHD病因復(fù)雜，有遺傳因素、環(huán)境因素、神經(jīng)解剖及神經(jīng)生化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等多種可能的病因。美國心理學(xué)會(huì)公布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》(The Diagnostic and Statistical Manual，DSM)在1980年對ADHD作了第1次的描述，之后相關(guān)學(xué)者經(jīng)過多次修改。美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(DSM-Ⅳ)把ADHD分成3種不同的類型：分別有"注意力缺陷為主型"、"多動(dòng)/沖動(dòng)為主型"和"混合型"。在DSM-Ⅳ中，注意力缺陷和多動(dòng)/沖動(dòng)各有9種癥狀，符合6種以上的癥狀就可以確認(rèn)診斷。同時(shí)，每一個(gè)癥狀都必須在1個(gè)以上的環(huán)境中發(fā)生，比如說：在學(xué)校和在家里。
2013年5月，《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版》(DSM-V)開始發(fā)行，較第4版有了一些的變化，一個(gè)是癥狀出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)不再限定于7歲以前，而是改成12歲之前。這與臨床相符，很多孩子在幼兒園時(shí)期，不一定會(huì)被學(xué)校老師發(fā)現(xiàn)。但進(jìn)了小學(xué)之后，因規(guī)范變強(qiáng)，限制變多，很容易就被老師識(shí)別出來，年齡放寬更接近現(xiàn)實(shí)。另一個(gè)是診斷不再局限于6歲以后，而是4歲后就可以診斷。這也是基于早期診斷，早期干預(yù)可以減少孩子的行為問題。事實(shí)證明，越晚治療，孩子的行為問題、對立違抗越明顯，治療的難度也就越大。第5版較第4版有了更明確的舉例，使得每個(gè)條目的癥狀更容易確認(rèn)和識(shí)別，使得標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性更好。雖然ADHD的診斷沒有特異性的生物學(xué)指標(biāo)，但通過對患兒進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查和必要的輔助檢查，結(jié)合DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)和功能損害，ADHD的診斷已經(jīng)相當(dāng)穩(wěn)定了。但并不是說ADHD幾分鐘就能診斷，ADHD的診斷需要花費(fèi)大量的時(shí)間進(jìn)行鑒別診斷，包括對立反抗、陣發(fā)性暴怒、學(xué)習(xí)障礙、智力障礙、孤獨(dú)癥譜系障礙、睡眠障礙、焦慮癥、憂郁癥、精神分裂癥等。當(dāng)然，與其他疾病的共病也需考慮進(jìn)去。
ADHD給孩子帶來的困難是客觀存在的，診斷的目的是為了治療。4～6歲以行為干預(yù)為主，而6歲以上以藥物治療為首選，輔助以行為干預(yù)、父母培訓(xùn)、學(xué)校老師的配合等，都屬于治療的環(huán)節(jié)(具體見參考文獻(xiàn)［1］和［2］)。哌甲酯藥物治療的主要機(jī)制可能是促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，阻止兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的重吸收，從而加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的興奮過程。目前，ADHD已確定為一種具有明顯生物學(xué)異常的疾病，但是很少有患者愿意主動(dòng)接受藥物治療。即使接受了藥物治療，也很少能夠持續(xù)治療。
其主要原因在于：
第一，目前ADHD藥物雖然療效明顯，但是也會(huì)因人而異產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，很多家長擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而不能堅(jiān)持治療；
第二，家長對ADHD的認(rèn)識(shí)尚有誤區(qū)，不認(rèn)為ADHD是一種病。因此，往往認(rèn)識(shí)不到ADHD對兒童影響的嚴(yán)重性；第三，部分醫(yī)生的診療方法不夠?qū)I(yè)，缺乏科學(xué)性，導(dǎo)致診療效果不佳，使很多患者放棄治療。研究證實(shí)，ADHD的藥物治療效果明確，不良反應(yīng)可控，ADHD長期藥物治療的效果是公認(rèn)的。根據(jù)中國的國情，達(dá)到ADHD長期治療目標(biāo)，還需要很多努力，需要醫(yī)生、家長、老師和相關(guān)部門的通力合作，長期規(guī)范用藥，從而促進(jìn)ADHD的緩解，達(dá)到最佳療效和終期治療目標(biāo)。
六、思考題
1.ADHD的臨床表現(xiàn)是什么？
2.ADHD的診斷要點(diǎn)有哪些？
3.ADHD的治療方案是什么？
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