支氣管肺炎v 病因v 病理和病理生理v 臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥v 實驗室檢查v 影像學(xué)檢查v 診斷和鑒別診斷v 治療原則病 因（etiology）v 病毒病原：占重要地位，尤其在起始階段v 細(xì)菌病原：在發(fā)展中國家非常重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿菌（HI）、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC）v 非典型微生物：支原體、衣原體，增加趨勢v 混合感染：兒童CAP混合感染率為8％～40％，年齡越小，混合感染的幾率越高表 不同年齡組CAP病原情況
注：病原按照發(fā)生頻率依次遞減的順序粗略排列
臨床表現(xiàn)（clinical manifestations）v 病毒病原：占重要地位，尤其在起始階段v 全身癥狀：發(fā)熱、神軟/煩躁、食欲減退、腹瀉v 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘息v 呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹征、啰音v WHO推薦：呼吸頻率超過以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮肺炎
<2 個月
>60次/分
2～12個月
>50次/分
1～5歲
>40次/分
重癥肺炎臨床表現(xiàn)
嚴(yán)重度評估
重度肺炎簡易判斷標(biāo)準(zhǔn)
v WHO 推薦2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎
v 如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎
重度肺炎詳細(xì)判斷標(biāo)準(zhǔn)
v 對于住院患兒或條件較好的地區(qū)，CAP嚴(yán)重度評估還應(yīng)依據(jù)肺部病變范圍、有無低氧血癥以及有無肺內(nèi)外并發(fā)癥表現(xiàn)等判斷（見表）
表 肺炎患兒嚴(yán)重度評估
注： a呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次／分，年長兒RR>50次／分
并發(fā)癥（complication）
v 膿胸（empyema）
v 膿氣胸（pyopneumothorax）
v 肺大皰（pneumatocele）
v 肺膿腫（lungabscess）
v 支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）
v 敗血癥（septicemia）
v 腦膜炎（meningitis）
v 其他：肺不張、肺氣腫等
實驗室檢查
v 血常規(guī)：
WBC增高，N%增高——細(xì)菌
WBC正常或降低，L%增高——病毒
WBC正?；蜉p度增高，N或L為主——支原體
v 急相期蛋白：CRP、PCT
病原學(xué)檢查
v 細(xì)菌涂片、培養(yǎng)（痰、胸水、經(jīng)纖支鏡灌洗液、肺穿刺液、肺活檢組織等）
v 病毒學(xué)檢查：病毒分離與血清學(xué)試驗；快速診斷：檢測抗原、檢測抗體（IgM、IgG）、
分子生物學(xué)技術(shù)
v 肺炎支原體：冷凝集試驗，MP分離培養(yǎng)和MP特異性IgM和IgG抗體檢測測定
v 衣原體：細(xì)胞培養(yǎng)，痰找衣原體抗原，咽拭子肺炎衣原體直接分離，分子生物學(xué)技術(shù)等
影像學(xué)檢查
v 胸片改變：早期肺紋理增強(qiáng)，兩肺透亮度降低；之后兩肺下野中內(nèi)帶出現(xiàn)點狀和斑片狀影，可融合；可有肺氣腫、肺不張
正常胸片
支氣管肺炎
大葉性肺炎
間質(zhì)性肺炎
v 胸部CT：肺胸部X線未能顯示肺炎征象而臨床又高度懷疑肺炎；難以明確炎癥部位；需同時了解有無縱隔內(nèi)病變
診斷（diagnosis）
v 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、細(xì)濕啰音
v 胸片改變
v 病原診斷
v 嚴(yán)重度評估
v 并發(fā)癥
v 若為反復(fù)發(fā)作者，還應(yīng)盡可能明確導(dǎo)致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因，如原發(fā)性或繼
發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常、支氣管異物、先天性心臟病等
鑒別診斷（differential diagnosis）
疾病鑒別
v 急性支氣管炎
v 支氣管異物
v 支氣管哮喘
v 肺結(jié)核
病原學(xué)鑒別/幾種不同病原肺炎
v 呼吸道合胞病毒肺炎
v 腺病毒肺炎
v 流感病毒肺炎
v 肺炎鏈球菌肺炎
v 金黃色葡萄球菌肺炎
v G-桿菌肺炎
v 肺炎支原體肺炎
v 衣原體肺炎
幾種不同病原肺炎的特點
病 原
好發(fā)年齡
臨床表現(xiàn)
體 征
胸 片
輔助檢查
RSV
＜2y
咳嗽喘息，中毒癥狀輕
呼氣相哮鳴音細(xì)濕啰音
肺充氣過度
白細(xì)胞不高CRP正常
Adenovirus
＜2y
高熱、中毒癥狀、喘憋
出現(xiàn)晚、可有實變體征
改變較早，片狀陰影
可正常
influenza pneumonia
＜2y
發(fā)熱、咳嗽、流涕，嬰幼兒喘息明顯
可有呼吸音降低、細(xì)小濕啰音或哮鳴音
點片影或大片影，呈支氣管肺炎或大葉性肺炎表現(xiàn)，少數(shù)肺間質(zhì)病變
白細(xì)胞正常或輕度升高，重癥者白細(xì)胞降低，中性粒細(xì)胞明顯減少
Streptococcus pneumoniae
＜5y
高熱、咳嗽、有痰
細(xì)濕啰音、肺實變體征
大葉性肺炎、小葉性肺炎
白細(xì)胞及CRP升高
Staphylococcal
新生兒、嬰幼兒
高熱、中毒癥狀重、進(jìn)展迅速
細(xì)濕啰音 、皮膚紅疹
變化快、表現(xiàn)多、恢復(fù)慢
白細(xì)胞及CRP明顯升高
Mycoplasmal
＞5y
體溫高、咳嗽重、其他系統(tǒng)
不明顯
變化明顯且表現(xiàn)各異
白細(xì)胞正常CRP可增高
chlamydia trachomatis
1～3m
無熱或低熱，呼吸增快，陣發(fā)性不連貫咳嗽
偶及干、濕啰音，甚至捻發(fā)音和哮鳴音
雙側(cè)間質(zhì)性或小片狀浸潤
白細(xì)胞正常，CRP不高
Chlamydia pneumoniae
＞5y
大部分輕癥，發(fā)熱、咳嗽
不明顯
多為單側(cè)下葉浸潤，也可廣泛單側(cè)或雙側(cè)性病灶
白細(xì)胞、CRP正常
治療（treatment）v 一般和對癥治療v 抗病原微生物治療v 激素的應(yīng)用v 并發(fā)癥治療治療原則：v 改善通氣、控制炎癥、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥三分治療、七分護(hù)理一般治療和對癥治療v 一般療法：室溫、濕度、飲食v 輸液：4︰1液，<5ml/(kg·h)v 保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入v 氧療：鼻前庭[（0.5～1）L/min<40%]；面罩（2～4L/min）、頭罩(5L/min）v 對癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑
體外引流：五指并攏、屈曲成勺狀?？蹞魰r采用腕關(guān)節(jié)運(yùn)動。每天作體位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分鐘抗病原微生物治療v 選藥原則：? 有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則? 先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗選藥，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整? 輕者口服有效且安全，重癥或口服難以吸收者，靜脈給藥? 適宜劑量、合適療程? 選擇呼吸道濃度高的藥物，重癥者宜靜脈聯(lián)合用藥v 3個月以下或5歲以上，首選大環(huán)內(nèi)酯類v 4個月～5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素v 考慮金葡菌，選苯唑青霉素或萬古霉素v 考慮細(xì)菌合并MP/CP，可聯(lián)合應(yīng)用v 療程：? 一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5天? 病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響肺炎療程? 一般肺炎鏈球菌肺炎療程7～10d? MP 肺炎、CP 肺炎療程平均10~14d，個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長? 葡萄球菌肺炎在體溫正常后2~3周可停藥，一般總療程≥6周糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用v 嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭v 全身中毒癥狀明顯v 合并感染中毒性休克v 出現(xiàn)腦水腫v 胸腔短期大量滲出v 通常在有效抗生素應(yīng)用情況下，短期使用：3～5天v 藥物：甲潑尼龍、琥珀酸氫化可的松、地塞米松并發(fā)癥的治療v 合并心力衰竭v 合并腦水腫v 腹脹明顯v 合并DICv 合并呼吸性酸中毒v 合并呼吸衰竭v 合并肺不張v 合并膿胸肺炎的預(yù)防v 增強(qiáng)體質(zhì)，減少被動吸煙，室內(nèi)通風(fēng)，積極防治營養(yǎng)不良、貧血及佝僂病等，注 意手衛(wèi)生，避免交叉感染v 疫苗接種：肺炎鏈球菌疫苗（PCV7、PCV13、PPV23）、B型流感嗜血桿菌結(jié)合 疫苗、流感病毒疫苗等總 結(jié)v 肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應(yīng)）等導(dǎo)致的肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì)的炎性病變v 引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，低氧血癥是肺炎病理生理的基礎(chǔ)v 主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音v 重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀v 確診肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和評估病情嚴(yán)重度v 肺炎的治療采用綜合治療，原則為改善通氣、控制炎癥、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥v 疫苗預(yù)防接種可有效降低兒童肺炎患病率，目前已有的疫苗包括肺炎鏈球菌疫苗等
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內(nèi)科學(xué)
內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實踐中有其普遍意義，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)。它涉及面廣，包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝、風(fēng)濕等常見疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學(xué)一起并稱為臨床醫(yī)學(xué)的兩大支柱學(xué)科，為臨床各科從醫(yī)者必須精讀的專業(yè)。
