重點(diǎn)難點(diǎn)
掌握
造血干細(xì)胞移植的HLA配型及供體選擇；移植的適應(yīng)癥；植活證據(jù)；并發(fā)癥
熟悉
造血干細(xì)胞移植的的分類；造血細(xì)胞的采集；預(yù)處理方案；移植后復(fù)發(fā)
了解
造血干細(xì)胞移植的展望及最新進(jìn)展
諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，1990E. Donnall ThomasHSCT是指對(duì)病人進(jìn)行全身照射、化療和免疫抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血細(xì)胞（hematopoietic cell，HC）注入病人體內(nèi)，使之重建正常的造血和免疫功能。t自體移植、異體移植（包括同基因移植 、 異基因移植）。t骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植、臍帶血移植（CBT）。tHLA相合移植、部分相合移植、單倍型相合移植（haplo-HSCT）。3)HLA相合無(wú)關(guān)供體（MUD）t優(yōu)點(diǎn)：療效已接近HLA相合同胞供體。1.匹配幾率依賴于庫(kù)容量（截至截至2016年底，中華骨髓庫(kù)庫(kù)容量突破230萬(wàn)人份，能找到相合供體的病人比例仍不足50%）。2.從開(kāi)始尋找到最終落實(shí)需要2~3個(gè)月時(shí)間。1.有核細(xì)胞、CD34+細(xì)胞和CD3+數(shù)量?jī)H約其他干細(xì)胞來(lái)源的1/10。2.臍帶血干細(xì)胞增殖能力更強(qiáng)。4.供、受體HLA 配型要求較低：HLA-A、 B位點(diǎn)僅需低分辨，HLA-DRB1位點(diǎn)需高分辨，允許存在1~2個(gè)位點(diǎn)的錯(cuò)配。t幾乎每一位需要allo-HSCT的病人均提供了干細(xì)胞來(lái)源；t因存在HLA不合，移植風(fēng)險(xiǎn)仍相對(duì)較高。需在手術(shù)室進(jìn)行，需連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉以雙側(cè)髂后上棘區(qū)域?yàn)槌槲c(diǎn)按病人體重，（4～6）×108/kg有核細(xì)胞數(shù)為一般采集目標(biāo)值1. 供體血型、性別存在差異時(shí)，可通過(guò)相應(yīng)檢測(cè)證明轉(zhuǎn)化。2.采用STR或SNP，結(jié)合PCR技術(shù)檢測(cè)(可相對(duì)定量)。3.臨床出現(xiàn)GVHD表現(xiàn)。?為預(yù)防輸血相關(guān)性GVHD，血制品應(yīng)照射25～30Gy，以滅活淋巴細(xì)胞。?使用白細(xì)胞濾器可預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)、血小板無(wú)效輸注、GVHD和HVGR、輸血相關(guān)急性肺損傷，并可減少病毒的血源傳播。1)急性GVHD：移植后100天內(nèi)發(fā)生。 ……隨著RIC、DLI等概念的引入與實(shí)踐，認(rèn)識(shí)到僅以發(fā)病時(shí)間為依據(jù)進(jìn)行GVHD分類是不科學(xué)的，同時(shí)需結(jié)合臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)等因素。分類 | HSCT或DLI后 | aGVHD | cGVHD |
癥狀出現(xiàn)時(shí)間 | 特征 | 特征 |
aGVHD |
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典型aGVHD | ≤ 100天 | 有 | 無(wú) |
持續(xù)性、復(fù)發(fā)性或遲發(fā)性aGVHD | > 100天 | 有 | 無(wú) |
cGVHD |
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典型cGVHD | 無(wú)時(shí)間限制 | 無(wú) | 有 |
重疊綜合征 | 無(wú)時(shí)間限制 | 有 | 有 |
臨床表現(xiàn)：Ⅱ度以上疑似病人應(yīng)立即干預(yù)，不能因等待輔助檢查延遲治療。病理：特征性的表現(xiàn)主要為細(xì)胞凋亡、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、細(xì)胞變性。受累程度 | 皮膚 | 肝 | 消化道 |
(體表面積計(jì)算按燒傷面積表計(jì)算) | 血總膽紅素 μmol/L(mg/dl) | (成人每天腹瀉量ml) |
+ | 斑丘疹<25%體表面積< span=""> | 34～51（2～3） | 500～1000 |
++ | 斑丘疹占25～50%體表面積 | 51～103（3～6） | 1000～1500 |
+++ | 全身紅皮病 | 103～257（6～15） | >1500 |
++++ | 水皰和皮膚剝脫 | >257（>15） | 嚴(yán)重腹痛和（或）腸梗阻 |
臨床分級(jí)（度） | 皮膚 | 肝 | 消化道 | ECOG體能 |
I | （輕） | +～++ | 0 | 0 | 0 |
II | （中） | +～+++ | + | + | + |
III | （重） | ++～+++ | ++～+++ | ++～+++ | ++～+++ |
IV | （極重） | ++～++++ | ++～++++ | ++～++++ | ++～++++ |
cGVHD可累及全身所有器官和組織，臨床表現(xiàn)類似自身免疫性疾病。t根據(jù)術(shù)后監(jiān)測(cè)的微小病灶殘留水平，盡力預(yù)防更重要。HSCT的適應(yīng)證隨HSCT技術(shù)的日益成熟和相關(guān)疾病治療的發(fā)展進(jìn)步在不斷調(diào)整中；病人具體移植時(shí)機(jī)和類型的選擇需參照治療指南和實(shí)際病情權(quán)衡。惡性病 |
造血系統(tǒng)惡性疾病 |
對(duì)放、化療敏感的實(shí)體腫瘤 |
非惡性病 |
重型再生障礙性貧血 |
陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥 |
其他疾?。合忍煨栽煅到y(tǒng)疾病、代謝性疾病、自身免疫病 |
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內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置，它是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐中有其普遍意義，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ)。它涉及面廣，包括呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝、風(fēng)濕等常見(jiàn)疾病以及理化因素所致的疾病。與外科學(xué)一起并稱為臨床醫(yī)學(xué)的兩大支柱學(xué)科，為臨床各科從醫(yī)者必須精讀的專業(yè)。
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