消渴，據(jù)其癥狀分三消：其口渴多飲者為上消，消谷善饑者為中消，尿多如膚脂者下消。多以陰虛燥熱為基本病機(jī)，以滋陰潤燥為治則，以潤肺清胃滋腎為治法。消渴后期陰損及陽，又當(dāng)溫陽為要；且多以瘀血為致病因素，產(chǎn)生種種并發(fā)癥，故應(yīng)重視活血化瘀法的運(yùn)用。現(xiàn)以病案為例簡析之。
1.陳某，男，50歲，因口渴，多尿，消瘦2月余，經(jīng)某醫(yī)院檢查確診為2型糖尿病，口服二甲雙胍片、格列吡嗪片，血糖時(shí)有波動(dòng)。2009年5月16日就診，癥見多飲，渴甚，消瘦，腰膝酸軟，四肢乏力，尿多，尿渾如脂，泡沫多，舌紅絳干燥，少津無苔，脈沉細(xì)而數(shù)，空腹血糖：3.2mmol/L，尿糖(+++)，予地黃湯合生脈散加減，處方：
生地黃30g,牡丹皮20g,茯苓20g,懷山藥20g,玉竹20g,石斛20g,沙參30g,麥冬30g,心五味子12g,菟絲子20g,葛根20g,花粉20g。
服藥15劑后，尿減少，口渴減輕，血糖10.2mmoL/L，尿糖（++）,舌苔轉(zhuǎn)潤，手足心熱，眠差，于前方去葛根加黃柏20g，知母12g。
服藥10劑，諸癥改善，二便如常。另予大補(bǔ)陰湯合生脈散加減內(nèi)服，配合降糖劑同服，血糖、尿糖控制較好，病情穩(wěn)定。
[按]：本案屬消渴病的上消，系肝腎虧虛，相火妄動(dòng)，攝納無權(quán)，灼肺耗陰，肺失治節(jié)，傷陰耗營，故見多飲、多尿、消瘦等，予地黃湯合生脈散加減，益肺斂陰；黃柏、知母瀉火潤燥生津，后予大補(bǔ)陰湯、生脈散補(bǔ)肝腎真陰，益氣潤燥，故諸癥改善。
2.王某，女，48歲，手足麻木3月余，伴能食，多飲，多尿，消瘦6個(gè)月，于2008年3月2日就診。見口干，多尿，大便干燥，疲乏無力，手足麻木，時(shí)見鼻衄，口干唇燥，舌紅少津，苔薄，脈細(xì)數(shù)，查空腹血糖11.80mmoL/L,尿糖（++）,予白虎湯合增液湯加減，處方：
知母20g,生石膏40g,生地黃20g,玄參20g,麥冬20g,玉竹20g,枸杞子20g,菊花12g,牡丹皮15g,懷山藥30g,葛根20g。
服藥12劑，口渴減輕，納谷減少，血糖8.9mmoL/L,尿糖（+），仍手足發(fā)麻，鼻衄,舌紅而干，上方加地骨皮30g,白茅根30g,雞血藤20g。
服藥10劑,諸癥減輕，鼻衄止，舌潤津回，但腰膝酸軟，疲乏自汗，另予白虎湯合生脈散、地黃湯加減。
繼進(jìn)12劑，配合內(nèi)服降糖劑，癥狀改善，血糖降低。
[按]：本案系飲食不節(jié)，病久陽明燥熱，陰營耗損，津涸液損，腎陰虛開合不利，損營耗氣，肌膚失養(yǎng)所致，見能食善饑，便干，多尿，消瘦，肢麻；虛火上炎，血不循經(jīng)，故鼻衄，故予白虎湯合增液湯加減清胃潤燥，養(yǎng)陰固腎，加地骨皮、白茅根、雞血藤清熱止血，通絡(luò)養(yǎng)膚，后加生脈散、地黃湯加減，養(yǎng)胃益腎，復(fù)生化之源，故上癥得以改善。
3.張某，男,57歲,住院號：11230。患者2年前出現(xiàn)煩渴，多飲，多食善饑，體重減輕，尿量增多，混濁如膏，夜間尤甚，疲倦乏力，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈洪大。大便干燥3~4日一解，空腹血糖13.7mmol/L,尿糖(+++),尿酮(+)。辨證:腎陰虛虧，肺胃燥熱。治則:滋陰固腎、清胃瀉火、生津止渴。用麥味地黃湯合竹葉石膏湯。
處方：麥冬、五味子、生地、山藥、枸杞子、茯苓、竹葉各10g,石膏、葛根、天花粉各30g,蓯蓉、知母各15g。
治療2月，上癥緩解，空腹血糖7.2mmol/L,尿糖(-),酮體(-),出院繼服麥味地黃丸以鞏固療效,隨訪至今未見復(fù)發(fā)。
[按]：本病主要由于腎陰虛損，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過度而致，如《備急千金要方·消渴》篇說：“消渴由于盛壯之時(shí)不自勝惜，快情縱欲，極易房中，稍至年長，腎氣虛竭……此皆由房室不節(jié)之所致也?！庇秩纭兜は姆āは省氛f：“酒面無節(jié)，酷嗜炙馎……于是炙火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干燥,渴飲水漿而不能自禁?！闭f明了房事過度，腎虛精虧。飲食不節(jié)，化燥傷津，情志不舒,五志過極，消耗肺胃之陰等與發(fā)生本病密切相關(guān)。故本病以腎陰虧損為本，肺腎燥熱為標(biāo)（但兩者相互轉(zhuǎn)化），用滋補(bǔ)腎陰以治本，潤肺清胃以治標(biāo),選用麥味地黃湯合竹葉石膏湯，臨床觀察確有較好療效。
麥味地黃湯是滋補(bǔ)肺腎之陰，以六味地黃湯加減演變而來,取三補(bǔ)，意在滋陰而增液，去三瀉意在保陰而不泄；竹葉石膏湯取竹葉、石膏、知母，意在清熱養(yǎng)胃生津，配天花粉、葛根以增強(qiáng)清熱生津止渴之功，配蓯蓉以補(bǔ)腎助陽，潤腸通便。根據(jù)現(xiàn)代藥性研究，蓯蓉、生地、山藥、枸杞、天花粉、葛根等具有明顯降血糖作用。
4.趙某，女，72歲。糖尿病史14年，應(yīng)用預(yù)混人胰島素30R2年，現(xiàn)早26U、晚20U,空腹血糖8mmd/L兒左右，餐后2h血糖11~12mmd/L左右，高血壓病史14年，硝苯地平緩釋片30mg,日1次口服、賴諾普利10mg,日1次口服，血壓控制于140/90mmHg,左右。癥見口渴多飲、尿少、咽痛、周身乏力、腰膝酸軟、四肢麻涼疼痛，雙下肢浮腫、視物模糊，舌體胖大質(zhì)黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白（++）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病、糖尿病腎病IV期、上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：消渴（陽虛水泛）、感冒（風(fēng)熱犯表）。治宜溫陽利水、利咽解表。予
肉桂15g,制附子（先煎）8g,熟地15g,山藥15g,山萸肉15g,茯苓10g,澤瀉15g,炙麻黃8g,石膏30g,生姜10g,甘草6g,大棗15g,白術(shù)20g,金銀花15g,桔梗15g。
服上方4劑后，患者咽痛癥狀消失，尿量增多，水腫明顯減輕。停服上方，予肉桂10g,制附子（先煎）6g,熟地15g,山藥15g,山萸肉15g,茯苓15g,澤瀉15g,丹皮15g,日1劑水煎服。
1周后復(fù)診患者自訴腰膝酸軟、四肢麻涼疼痛癥狀較前明顯改善，上方去肉桂、制附子，加黃芪85g,太子參20g,烏梅15g。
1個(gè)月后復(fù)診患者自訴口渴多飲、乏力、四肢麻木明顯減輕。
繼服上方。隨診1年，患者較前明顯好轉(zhuǎn)，病情平穩(wěn)。
[按]：該患先以雙下肢浮腫為主要表現(xiàn)，是陰損及陽，陽不化水所致，所以予金匱腎氣丸加越婢加術(shù)湯溫腎陽宣肺以利水，加金銀花疏散風(fēng)熱；桔梗利咽、引藥上行。待浮腫消退、咽痛癥狀消失后停服上方，予金匱腎氣丸，附子、肉桂減量以溫補(bǔ)腎陽，鞏固1周后予參芪地黃丸以滋陰補(bǔ)腎、益氣生津。高師以標(biāo)本緩急為指導(dǎo)思想，分期辨證論治消渴病伴水腫，療效滿意。
5.患者，女，62歲，主因煩渴、多飲、多尿7年余就診。患者7年前生氣后出現(xiàn)胸脅脹悶、疼痛、煩渴、多飲、多尿，每天飲水3~4暖瓶(7000~8000ml),尿量6000~7000ml，飲食正常。曾多方求治無效，于1999年5月20日來我院門診求治，查閱前醫(yī)處方均以滋陰潤燥、清熱生津論治，方選益胃湯、消渴方、玉女煎、六味地黃湯加減。證見:胸脅脹悶，形體消瘦，而色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，口唇爪甲紫暗，口唇干燥欲裂，舌質(zhì)黯紅，有瘀斑，舌苔燥裂，脈沉澀?；?yàn)空腹血糖4.2mmol/L，尿常規(guī)（一）。診斷：消渴。辨證：氣滯血瘀。治則:行氣活血化瘀，方選血府逐瘀湯。處方：當(dāng)歸15克生地15克桃仁15克紅花15克赤芍15克川芎15克牛膝20克生草9克柴胡9克枳殼15克桔梗9克水煎服，2次/日，1劑/日,3劑后口渴明顯減輕，飲水量減少，尿量減為2000?3000ml/日，胸脅脹悶好轉(zhuǎn)，守方再進(jìn)7劑，口渴、多飲消失，尿量正常。舌質(zhì)黯紅，少苔，脈沉細(xì)，以六味地黃湯滋養(yǎng)肝腎、益桁補(bǔ)血、潤燥止渴，鞏固1周后精祌狀態(tài)良好，飲水、小便均正常遂停藥，隨訪三月未復(fù)發(fā)，病告痊愈。
[按]：消渴一病，中醫(yī)認(rèn)為多由陰虛燥熱引起，而血瘀是陰虛燥熱的結(jié)果，陰虛內(nèi)熱、耗津灼液而成瘀血，或病損及陽，以致陰陽兩虛，陽虛則寒凝，亦可導(dǎo)致血瘀。而本患者之消渴是由于情忐失調(diào)，氣機(jī)郁結(jié)，血行不暢導(dǎo)致瘀血內(nèi)停而引起，故病源為氣滯血瘀。情志失調(diào)，氣機(jī)郁結(jié)，血行不暢，瘀血內(nèi)停，津液不能隨氣上布，不能上承于口則口渴多飲，氣機(jī)不暢，膀胱氣化失司則尿多，舌質(zhì)黯，有瘀斑，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，爪甲紫喑均為瘀血內(nèi)停之征，瘀血日久化熱傷津則苔黃燥裂。正如《靈樞五變》所云：
“怒則氣上逆，胸中畜積，血?dú)饽媪簦ㄔ聦挘┢こ浼?，血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱;熱則消肌膚，故為消癉”。
本患者以氣機(jī)郁滯，瘀血內(nèi)停為本源，瘀血不去則氣機(jī)不暢，滋陰而陰不得生，清熱而化熱之源未除，故前醫(yī)滋陰清熱治療不效。必須從病源著手，治以行氣活血化瘀，方選血府逐瘀湯，其中桃紅四物湯活血化瘀而養(yǎng)血，四逆散行氣和血而解郁，桔梗開肺氣，載藥上行，合枳殼則升降中焦之氣二寬胸，尤以牛膝通利血脈，引血下行，互相配合，則血活氣行，瘀化熱消，之后再以六味地黃湯滋養(yǎng)肝腎，益精補(bǔ)血，潤燥止渴，則津液生，氣血和，諸證愈?；颊卟〕踔委煙o效，未能辨淸陰虛內(nèi)熱，氣滯血瘀孰為本源所致。所以患者的診治過程進(jìn)一步體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的重要性。
目前臨床出現(xiàn)了從益氣溫陽、升陽健脾，從疏肝理氣、養(yǎng)血柔肝治療脾氣虛、脾陽虛、肝郁氣滯型消渴者，對傳統(tǒng)理論做了進(jìn)一步補(bǔ)充與發(fā)揮，當(dāng)值得借鑒。
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