類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的中醫(yī)治療思路和方
法
2007年第25卷第2期
Vo1.25,No.2,2007
四川中醫(yī)
Joum~ofSichuanofTradiljonalChine~Medicine?29?
證治探究?
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的中醫(yī)治療思路和方法
楊莉
成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(四川成都61~72) 摘要:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之病程呈活動(dòng)與緩解交替,控制其活動(dòng)期是治療的關(guān)鍵,臨床應(yīng)堅(jiān)持辨證論治,結(jié)合辨病及
現(xiàn)代藥理研究,多種治法綜合治療是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的有效方法. 關(guān)鍵詞:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期治療思路
中圖分類號(hào):R593.22文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1000—3649(2007)02—0029—03 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種
原因不明的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)樘攸c(diǎn)的全
身性自身免疫性疾病.目前尚無(wú)特效治療,發(fā)病率
及致殘率高,是目前威脅人類健康和生活質(zhì)量的病
種之一.本病呈活動(dòng)和緩解交替,活動(dòng)期關(guān)節(jié)滑膜
炎癥加重,反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致殘廢,所以控制疾病活
動(dòng)期,是本病治療的關(guān)鍵.
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)屬'痹證'范疇,根據(jù)
其臨床表現(xiàn),與中醫(yī)古籍所記載的'歷節(jié)病','白
虎歷節(jié)','骨痹','頑痹','鶴膝風(fēng)'等相似.
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的活動(dòng)性判斷主要根據(jù)唐
福林教授類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南(草案)中的判定
方法_lJ,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的項(xiàng)目包括疲勞的嚴(yán) 重性,晨僵持續(xù)的時(shí)間,關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度, 關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目,關(guān)節(jié)功能受限程度,以及 急性炎癥指標(biāo)(如血沉,C反應(yīng)蛋白和血小板)等; 同時(shí)可參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[2]中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期 的診斷標(biāo)準(zhǔn):ESR>18,6mm/h;CRp>8rag;IgG>
16g,IgA>2.5g,IgM>1.7g;RF>30IU;并且應(yīng)該符 合1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)RA診斷標(biāo)準(zhǔn),則 為活動(dòng)期RA患者.
本文根據(jù)中醫(yī)藥的特點(diǎn),結(jié)合多年的臨床實(shí)踐, 提出對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期中醫(yī)藥治療的思路和 方法.
l明確總的治療原貝q
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前病因不清.活動(dòng)期RA的中醫(yī) 病機(jī)多為風(fēng)寒濕,濕熱痹阻經(jīng)絡(luò),同時(shí)伴肝脾腎或 氣血的虧損,屬本虛標(biāo)實(shí),寒熱錯(cuò)雜之證.年輕人, 病程短,體質(zhì)壯盛者多以實(shí)證為主;年老者,病程 長(zhǎng),病情反復(fù)活動(dòng)者多為氣血不足虛實(shí)夾雜.標(biāo)實(shí) 多為濕熱阻絡(luò)證和寒濕阻絡(luò)證,本虛多為氣血肝腎 虧虛.針對(duì)上述病機(jī)特點(diǎn),治療上應(yīng)以標(biāo)本兼治, 通補(bǔ)并施,清熱除濕通痹止痛,散寒除濕通痹止痛, 寒溫并用,兼補(bǔ)氣血肝腎為治療原則.
2堅(jiān)持辨證論治
由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性,患者間個(gè)體差異 很大.患者的臨床證型錯(cuò)綜復(fù)雜,只有堅(jiān)持辨證論 治才能取得較好的臨床療效.辨證時(shí)應(yīng)注意患者的 年齡,過(guò)去用藥情況,脾胃的功能情況.在臨床中, 不同的患者以及同一患者的不同發(fā)展階段病機(jī)可虛 實(shí)寒熱交結(jié),證候紛繁多變,辨證應(yīng)仔細(xì).經(jīng)過(guò)長(zhǎng)
期的臨床實(shí)踐,我們認(rèn)為,患者在氣血肝腎虧虛, 五臟虛損的基礎(chǔ)上,因寒濕和濕熱入侵,痹阻經(jīng)絡(luò), 不通則痛.治療三環(huán)節(jié):祛邪,通絡(luò),補(bǔ)虛.目的: 消腫,止痛,調(diào)理五臟功能.辨證特點(diǎn):辨明體質(zhì), 注意病邪特點(diǎn),分析邪正主次,證之寒熱轉(zhuǎn)化.活 動(dòng)期分型以濕熱痹阻和寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)型較常見(jiàn).濕 熱痹阻型常用宣痹湯(《溫病條辨》)合當(dāng)歸拈痛湯 及身痛逐瘀湯化裁,熱毒偏重可合五昧消毒飲,可 反佐制川烏或羌活以助除濕止痛;或王氏風(fēng)濕合劑: 千里光,銀花藤,連翹,生地,秦艽,漢防己,獨(dú) 活,蒼術(shù),革褲,苡仁,桑枝,地龍,甘草等(成
都中醫(yī)藥大學(xué)王再謨教授方).寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)型常用 烏附麻辛桂姜湯(成都中醫(yī)藥大學(xué)戴云波教授方) 合身痛逐瘀湯,常反佐入生石膏或加減木防己湯 (《溫病條辨》)化裁以制約上方燥性.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 風(fēng)寒濕熱入侵,經(jīng)絡(luò)痹阻,反復(fù)發(fā)作,瘀血阻滯, 另外活動(dòng)期多有血小板明顯增高,呈高凝狀態(tài),故 活血化瘀應(yīng)貫徹始終,但活血應(yīng)避免耗氣,可選用 活血化瘀兼能養(yǎng)血的藥物如丹參,雞血藤,三七, 當(dāng)歸,白芍等.部分患者寒熱錯(cuò)雜,寒熱藥當(dāng)相兼 而用.老年和女性患者藥物劑量當(dāng)輕,體實(shí)病重者 當(dāng)大劑重劑方能有效.應(yīng)注意固護(hù)脾胃,行氣消脹, 溫胃養(yǎng)胃,和養(yǎng)胃陰常配入方劑中使用.老人,體 弱者,病程較長(zhǎng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反復(fù)活動(dòng)病情一直未 能得到有效控制者,常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,多為肝腎 陰虛濕熱阻絡(luò)或氣血虧虛寒濕阻絡(luò)證型.肝腎陰虛 濕熱阻絡(luò)證常用獨(dú)活寄生湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯,三妙散 化裁,氣血虧虛寒濕阻絡(luò)證常用黃芪桂枝五物湯或 補(bǔ)陽(yáng)還五湯合烏頭湯化裁.
臨床上根據(jù)以上各類證候在立法選方用藥的同 時(shí),還要特別注意激素的應(yīng)用情況,注意患者是否 正在使用激素,或者曾經(jīng)使用激素,用量多少,對(duì) 臨床證候有何影響.
瘀血甚者可靜脈使用活血化瘀藥,活血化瘀藥 的靜脈使用亦當(dāng)辨證,可提高臨床療效.濕熱痹阻
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四川中醫(yī)
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型用涼通的丹參注射液,血塞通注射液等;寒濕痹 阻經(jīng)絡(luò)型用溫通的燈盞細(xì)辛注射液,川芎嗪注射液 等;肝腎陰虛濕熱阻絡(luò)或氣血虧虛寒濕阻絡(luò)用刺五 加注射液,黃芪注射液,參附注射液等.
3結(jié)合辨病及現(xiàn)代藥理研究治療
RA滑膜炎的一個(gè)顯著特點(diǎn)是大量血管增生伴血 管翳形成,而血管翳具有類似于腫瘤組織侵蝕的特 性,引起骨,軟骨和關(guān)節(jié)的破壞,終致不可逆的關(guān) 節(jié)功能喪失.因此,RA如同腫瘤一樣被看成是'血 管增生依賴性疾病'.血管增生重要基礎(chǔ)是血管內(nèi)皮 細(xì)胞的增生及衍化,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎病理性血管新生的重要誘導(dǎo)劑.血管內(nèi)皮生長(zhǎng) 因子通過(guò)與其受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用,導(dǎo)致血管 新生,形成血管翳,RA患者關(guān)節(jié)滑膜液中含有大量 的內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子是刺激血管增生的主要原因. 資料表明,許多活血化瘀藥如丹參,川芎能抑制血
管內(nèi)皮細(xì)胞,平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng),從而抑制血管增 生和新生血管形成3J,阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜炎 癥的進(jìn)展和骨質(zhì)侵襲.活血化瘀藥物的這種抑制血 管增生功能無(wú)疑能抑制滑膜的增生和血管翳形成, 對(duì)阻止RA滑膜炎癥的進(jìn)展和骨質(zhì)侵襲可能起重要作 用.治療RA的有效藥物甲氨喋呤,雷公藤作為細(xì)胞 毒性藥同樣能抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生,不能把它們的療 效完全歸功于免疫調(diào)節(jié).但這些細(xì)胞毒性藥物具有 明顯的副作用,活血化瘀藥則更安全,可長(zhǎng)期使用, 更具有誘人的前景.所以,從現(xiàn)代藥理研究的角度 來(lái)說(shuō),活血化瘀藥如丹參,川芎,紅花,雞血藤等, 均可在臨床上結(jié)合辨證使用.活血化瘀藥的長(zhǎng)期使 用是否能保護(hù)關(guān)節(jié),減少RA的骨質(zhì)破壞可以成為今 后的一個(gè)研究方向.
現(xiàn)代藥理研究表明有些中藥如莪術(shù),伸筋草, 有活血化瘀,增強(qiáng)纖維蛋白溶解的作用.活血化瘀 藥如丹參,赤芍,紅花,當(dāng)歸等也具有增強(qiáng)纖維蛋 白溶解作用,而抑制纖凝,促進(jìn)纖溶,同樣能阻止 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜炎癥的進(jìn)展.青風(fēng)藤,土貝母 等具有免疫抑制作用.多數(shù)補(bǔ)腎中藥如山萸肉,枸 杞,巴戟天,肉蓯蓉,菟絲子等具有類激素樣作用 的免疫調(diào)節(jié)作用.許多清熱涼血和清熱解毒藥可以 有效降低RA炎性指標(biāo).如我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)血 沉(ESR)及c反應(yīng)蛋白(CRP)升高者宜選用生地 榆,側(cè)柏葉,丹皮,蒲公英,地丁,連翹,梔子, 土貝母,槐花,銀花藤,黃芩等.而莪術(shù),伸筋草, 赤芍,土貝母,山萸肉,肉蓯蓉,菟絲子,巴戟天, 穿山甲,皂刺,桃仁,紅花,川芎,三七粉等補(bǔ)腎 活血藥物則可以有效降低類風(fēng)濕因子(rhemati.dfac.
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