肝臟體陰用陽的生理特點(diǎn)決定其在病理上多表現(xiàn)為肝實(shí)熱證、陰虛陽亢的虛熱證。由此導(dǎo)致了臨床醫(yī)家很少對(duì)肝虛寒證引起重視。目前使用的中醫(yī)高等院校教材《診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》均未對(duì)該證進(jìn)行闡述，筆者認(rèn)為對(duì)肝虛寒證進(jìn)行系統(tǒng)探討，不僅在理論上有必要，而且也有著十分重要的臨床意義。
1 歷代醫(yī)家對(duì)肝虛寒證的論述
早在《內(nèi)經(jīng)》就有很多對(duì)肝虛證的記載 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 ?！杜K氣法時(shí)論》：“肝病者……虛則目目荒目荒無所見，耳無所聞、善恐、如人將捕之?！薄渡瞎盘煺嬲摗罚骸案螝馓搫t夢(mèng)見菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹下不敢起?！边@些記載雖未明確指出系肝虛寒的癥狀，但與后世醫(yī)家論述的肝虛寒癥狀十分吻合。東漢醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》中論述了由于肝血虧虛、肝陽不足、虛寒內(nèi)生導(dǎo)致厥陰經(jīng)脈失于溫煦產(chǎn)生的四肢厥逆、寒疝腹痛、經(jīng)水不利、漏下等證候，并制定了相應(yīng)的治療方劑，如當(dāng)歸生姜羊肉湯、芎歸膠艾湯等，其組方多以養(yǎng)血藥與溫肝藥合用為主。《中藏經(jīng)》記載了肝虛冷證候，其描述的癥狀與后世醫(yī)家所述的肝虛寒證基本一致。唐代孫思邈首次明確提出肝虛寒證名，并對(duì)其證治進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，《備急千金要方·肝虛實(shí)》說：“右手關(guān)上脈陰虛者，足厥陰經(jīng)也，病苦脅下堅(jiān)，寒熱腹?jié)M、不欲飲食、腹脹、悒悒不樂、婦人月經(jīng)不利、腰腹痛，名曰肝虛寒?！彼瑫r(shí)根據(jù)肝虛寒表現(xiàn)的不同，制定了不同的方劑，計(jì)有補(bǔ)肝湯、補(bǔ)肝散、補(bǔ)肝酒、防風(fēng)補(bǔ)煎方、檳榔湯等方劑五首?！锻馀_(tái)秘要》轉(zhuǎn)錄了孫氏之說，但未作進(jìn)一步探討?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方·五臟門》、《太平圣惠方》對(duì)肝虛寒證論述尤為詳盡，嚴(yán)用和說：“夫肝者，足厥陰經(jīng)也，……虛則生寒，寒則苦脅下堅(jiān)滿，時(shí)作寒熱、腹?jié)M不食、悒悒不樂、如人將捕之、眼生黑花、視物不明、口苦頭痛、關(guān)節(jié)不利、筋脈拘攣、爪甲干枯、喜悲怒恐、不得太息、脈沉細(xì)而滑者，皆虛寒之候也”，其說較孫氏更為完備。《普濟(jì)方》匯集了宋以前治療肝虛寒證的方劑。其后系統(tǒng)論述 肝虛寒證的醫(yī)家不多見，僅有一些散在記載，如唐容川指出“肝經(jīng)氣虛、臟寒魄怯、精神耗散”，可用溫肝散寒、重鎮(zhèn)安神的桂甘龍牡湯進(jìn)行治療(《血證論》)；葉天士認(rèn)為中風(fēng)偏癱、筋脈痿軟諸法不應(yīng)者，可采用溫補(bǔ)肝陽法(《臨證指南醫(yī)案》)；張錫純提出虛寒胃痛，久用溫補(bǔ)不能獲功者，當(dāng)考慮肝陽不振，用溫肝暖胃法(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。這些醫(yī)家從臨床角度更進(jìn)一步完善了肝虛寒學(xué)說，近代醫(yī)家對(duì)肝虛寒證治多不加論述 ，即便有其論也較古人淺簡得多。
醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理 2 肝虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)探討
肝體陰用陽的生理特點(diǎn)決定其病理變化多實(shí)熱或虛熱證而少見虛寒證，，加上歷代記載肝虛寒證的文獻(xiàn)不多，更由于肝虛寒證的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜性，使其很難形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這也可能是現(xiàn)代醫(yī)家很少論述肝虛寒證的主要原因。然而，不管其臨床表現(xiàn)多么復(fù)雜，由于其病因明確，因此，總有規(guī)律可循。值得注意的是肝虛寒證在病機(jī)上不同于其他臟腑的虛寒證，雖然其主要是肝陽虛，但常常同時(shí)兼有肝陰血虛的證候，這主要是肝體陰用陽的生理特點(diǎn)所決定的。通過對(duì)歷代文獻(xiàn)對(duì)肝虛寒證的論述和組方用藥規(guī)律的分析，可以得到佐證。古代醫(yī)家所記載的肝虛寒證除了肝陽虛的癥狀外，尚有爪甲干枯、視物不明等肝陰血虧的癥狀，所記載的方劑也多以養(yǎng)血藥與溫肝陽藥為最基本的組方藥物?？偨Y(jié)、歸納歷代醫(yī)家對(duì)肝虛寒證的論述，可將肝虛寒證臨床上所表現(xiàn)的證候分為兩大組癥狀，一組是肝臟本身病變所表現(xiàn)的癥狀，如脅肋痞脹、或隱隱作痛、郁郁不樂、善悲易恐、面色黎黑、畏寒肢冷、面色白、精神萎糜、少氣懶言、舌淡胖嫩苔白滑、脈弦細(xì)或沉細(xì)無力，它反映肝虛寒證最基本的病理變化，可稱之為本證；另一組是在其經(jīng)脈循行部位上所反映出來的癥狀，由于個(gè)體差異，這部分臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜多變，或見脅下痞塊、脅下堅(jiān)滿、痛疼隱隱，或見頭頂痛疼、吐涎沫，或見腹脹、胃脘冷痛、不欲飲水、口吐清水，或見筋腱痿軟、關(guān)節(jié)不利、爪甲干枯，或見陽痿、囊縮、少腹冷痛，或見少腹如扇如吹風(fēng)狀、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、漏下、經(jīng)色淡等，可將其稱為或然證。由此來規(guī)范肝虛寒證的證斷標(biāo)準(zhǔn)較為切合臨床。
3 肝虛寒證的立法和方藥
肝虛寒證的主要病機(jī)為肝陽虛，因此，溫補(bǔ)肝陽是其基本的治療大法。但由于其常合并有肝血虛的因素，故尚須同時(shí)考慮其體陰用陽的生理特點(diǎn)，因而其具體立法上有別于其它臟腑的虛寒證。
秦伯末先生指出對(duì)肝陽虛證的治療，溫肝散寒必須“在養(yǎng)血中佐以溫藥生發(fā)，不能單用溫?zé)崴帯?。古代醫(yī)家在治療肝虛寒證時(shí)每每養(yǎng)血藥與溫補(bǔ)肝陽藥并進(jìn)。如張仲景組方多用當(dāng)歸與桂枝合用，當(dāng)歸、阿膠與艾葉合用，當(dāng)歸、羊肉與生姜配對(duì)，當(dāng)歸與吳萸聯(lián)用；孫思邈治肝虛寒證亦是如此，多選當(dāng)歸、地黃與吳萸、細(xì)辛聯(lián)用，或以枸杞與酒配伍。在選藥上，宜用辛溫性潤之品以防其劫傷陰血，且性須“入肝走血分以助長生氣” (《秦伯未文集》)；古代醫(yī)家多選用生姜、細(xì)辛、吳萸、淫羊藿、艾葉、巴戟天、川椒、木瓜等，秦伯未認(rèn)為“這類藥物除散肝寒外，還能增強(qiáng)肝用不足”，并認(rèn)為溫肝散寒，和血通脈當(dāng)以肉桂為主，不主張使用附片。
總結(jié)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，肝虛寒證的治療當(dāng)以養(yǎng)血和脈、溫補(bǔ)肝陽為基本法則，臨床上多以暖肝煎為基本方。但由于個(gè)體差異，肝虛寒證的臨床表現(xiàn)常常有所不同，須根據(jù)其主癥加以調(diào)整：①以四肢厥冷為主癥，宜選用當(dāng)歸四逆加吳萸生姜湯溫肝散寒、養(yǎng)血通脈。②以頭頂冷痛伴吐涎沫為主癥者，為肝胃虛寒并見，宜選吳茱萸湯加減溫肝暖胃，降逆泄?jié)?。③以脅下痞塊、堅(jiān)滿、腹脹不欲飲食為主癥者，為肝痞癥，宜選用《圣濟(jì)總錄》茱萸湯加鱉甲、牡蠣溫肝散寒、軟堅(jiān)散結(jié)；乙肝后期常表現(xiàn)為肝腫大、精神疲憊、腹脹、不欲飲食、少氣懶言、形寒肢冷與肝虛寒證十分吻合，若能采用溫補(bǔ)肝陽法，可另辟一條蹊徑。④以神志變化為主癥，其表現(xiàn)為郁郁不樂、神志恍忽、善悲易恐、沉默癡呆、少氣懶言、舌淡苔白滑者，宜選用桂甘龍牡湯加淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)肝陽、鎮(zhèn)靜安神，唐容川在《血證論》云“肝氣虛，臟寒魄劫、精神耗散，桂甘龍牡湯”；精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥常有類似的臨床表現(xiàn)，在病理上與肝虛寒證的病機(jī)有相通之處，中醫(yī)目前多采用瀉火化痰、重鎮(zhèn)安神法治療，但療效欠佳，不妨采用溫肝法一試。⑤筋脈拘攣或痿軟、關(guān)節(jié)不利同時(shí)兼有肝虛寒證者，可用黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸四逆湯加吳萸化裁以溫肝散寒、養(yǎng)血和血、通脈活絡(luò)；如為中風(fēng)后遺癥，半身不遂、口眼歪斜、四肢欠溫 、痿軟無力或肢體縱緩不收，久治不效者，可采用葉天士溫補(bǔ)肝陽法進(jìn)行施治，藥用肉蓯蓉、巴戟天、虎骨、沙苑子、精羊肉膠等。⑥脅痛隱隱伴胃脘冷痛或隱痛、嘔酸呃氣、四肢不溫、痿軟無力而久用溫脾暖胃法不效者，當(dāng)考慮肝陽不振，方選大建中湯溫肝暖胃。王高說：“肝有寒，嘔酸上氣，宜溫肝，肉桂、吳萸、蜀椒，如見中虛有寒加人參、干姜，即大建中法。”張錫純則主張以黃芪 、桂枝為主要藥物組方。⑦月經(jīng)不利，經(jīng)來少腹冷痛，經(jīng)色淡，或漏下，伴形寒肢冷、精神疲憊、倦怠乏力者，可選用溫經(jīng)湯或芎歸膠艾湯溫肝散寒、調(diào)和沖任。
資料來源 :醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 
