肺內(nèi)“小結(jié)節(jié)”影處理對(duì)策
常有體檢者會(huì)被告知肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)了 “ 小結(jié)節(jié) ” 影。那么何為小結(jié)節(jié)，如何對(duì)待，進(jìn)一步應(yīng)該采取如何的措施？
肺內(nèi)的小結(jié)節(jié) 性病 灶，良性的可能是炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、結(jié)核球和血管瘤等，惡性的則可能是原發(fā)性 肺癌 或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。一些良 性病 變?cè)诮?jīng)過長時(shí)間的刺激之后也可能轉(zhuǎn)化為惡性。由于影像技術(shù)的發(fā)展，一些原來不可能發(fā)現(xiàn)的病灶已能顯現(xiàn)出來，為 肺癌 的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療提供了保證。據(jù)人群大樣本的統(tǒng)計(jì)表明，直徑大于 1.0cm 的肺內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)，惡性的占到一半以上。所以在臨床上，決不可輕視體檢時(shí)無意間發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)。 肺內(nèi)小結(jié)節(jié)通常是指直徑在 3.0cm 以下的肺內(nèi)實(shí)質(zhì) 性病 變，是胸外科常見又較難確診的疾病，一直是臨床上的難點(diǎn)。其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷有一定難度，易誤診和漏診。
肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的影像鑒別包括：
1. 部位：兩肺上葉前段、左肺上葉舌段和右肺中葉的結(jié)節(jié)多為炎 性病 灶或腫瘤尤其是 肺癌 。上葉尖后段、下葉背段則多為良 性病 變，尤其是結(jié)核灶。
2. 大?。盒∮?5.0mm 的結(jié)節(jié)，良性可能性大； 5.0mm-10.0mm 的結(jié)節(jié)要密切隨訪；在 10.0mm-30.0mm 的結(jié)節(jié)中惡性腫瘤占 50% 以上，而且結(jié)節(jié)越大 肺癌 的可能性也就越高。
3. 形態(tài)：有淺分葉、短細(xì)毛刺、胸膜凹陷征的提示為 肺癌 ；邊緣光滑，有粗、長、稀疏毛刺的提示為良性。但有時(shí)很難判別。
4. 密度：密度不均勻，小泡小管，小結(jié)節(jié)堆積，偏心小空腔，有稀疏鈣化的結(jié)節(jié)多為惡性；密度均一者多為良性。
5. 周圍：周圍肺組織呈現(xiàn)炎癥、氣腫、不張、侵潤和支氣管血管束增粗的多為惡性結(jié)節(jié)；而衛(wèi)星灶、 “ 暈 ” 等多提示良性結(jié)節(jié)。
6. 強(qiáng)化：增強(qiáng) CT 顯示不均勻強(qiáng)化或是中度強(qiáng)化多為惡性；不強(qiáng)化或高度強(qiáng)化多見于良性結(jié)節(jié)。
從疾病分類鑒別：
1. 結(jié)核瘤：密度不均，可有鈣化和空腔，注射對(duì)比劑后不強(qiáng)化，有胸膜粘連帶。
2. 炎性假瘤：多有 感染 病史或炎癥后遺癥，密度均勻，少見鈣化。
3. 霉菌球：常寄生于結(jié)核空洞內(nèi)，密度不均，可有鈣化，可見暈征和衛(wèi)星灶， “ 空氣新月征 ” 為診斷依據(jù)。
4. 動(dòng)靜脈瘺：病灶增強(qiáng)與大血管同步，同等強(qiáng)化。
5. 硬化性血管瘤：球形或類圓形腫塊，邊緣光滑，可明顯強(qiáng)化，或與肺內(nèi)血管影相通。
6. 錯(cuò)構(gòu)瘤：多在 2.0cm 以下，邊緣光整、可有分葉，密度均勻或部均勻，其內(nèi)測(cè)到脂肪密度或 “ 爆米花 ” 樣改變時(shí)可診斷。
7. 腺瘤：低度惡性腫瘤，圓形或類圓形，多位于肺外周或氣管、支氣管內(nèi)，邊緣光滑、密度均勻，無鈣化衛(wèi)星灶，中度增強(qiáng)、均勻強(qiáng)化。
8. 轉(zhuǎn)移瘤：單發(fā)或多發(fā)，大小不一，邊緣清楚或模糊，密度均勻，肺野外帶或胸膜下相對(duì)多見。
9. 球形 肺炎 ：病灶范圍大，邊緣模糊不清呈侵潤狀，密度不均但不致密，肺窗和縱隔窗病灶大小懸殊為其特點(diǎn)。
盡管如此，依然很難作出明確診斷。例證是一個(gè) 65 歲男性， 2009 年例行體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺下葉周圍型小 結(jié)節(jié)病 灶，直徑接近 0.8cm ?？催^多家醫(yī)院，均認(rèn)為良性可能性大，建議可以隨診觀察，但也有一些專家建議不能除外惡 性病 變，宜盡早手術(shù)，但其猶豫不定。 “ 密切觀察 ” 了 2 年，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)較前有所增大，下定決心手術(shù)。胸腔鏡下切除活檢冰凍病理證實(shí)為 肺癌 ，繼而行肺葉切除術(shù)，但肺門淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移。所幸，沒有在觀察下去。
所以，對(duì)于不明病因的小結(jié)節(jié)，醫(yī)生及患者都不應(yīng)掉以輕心，定期隨訪是必要，有時(shí)及早予以外科切除的益處要大于等待。
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