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2019 美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)

糖尿病診治指南

抗血小板藥物

第一部分 指南建議

10.30  糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史的患者須使用阿司匹林（75 ～ 162 mg/日）進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。A

10.31 對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，若確認(rèn)阿司匹林過(guò)敏 ，建議使用氯吡格雷（75 mg/日）治療。B

10.32 急性冠脈綜合征之后的一年內(nèi)可以使用二聯(lián)抗血小板藥物（小劑量阿司匹林聯(lián)合一種 P2Y12 抑制劑）治療（A），延長(zhǎng)使用時(shí)間可能還有獲益（B）。

10.33 對(duì)于有心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者，和患者充分溝通使用阿司匹林的獲益及可能的出血風(fēng)險(xiǎn)之后可以使用阿司匹林（75 ～ 162 mg/日）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。C

第二部分 指南精讀

1. 哪些患者使用阿司匹林治療確定有獲益？

答：對(duì)于既往有心肌梗死或卒中病史的人群，阿司匹林可以減少此類患者心血管疾病和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此指南強(qiáng)烈建議此類人群使用阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

2. 對(duì)于既往沒(méi)有心血管事件的患者，阿司匹林的治療還存在哪些爭(zhēng)議？

答：ASCEND 研究納入 15480 例既往沒(méi)有心血管疾病的糖尿病患者，比較阿司匹林 100 mg/日與安慰劑相比是否能夠減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。該研究的主要療效終點(diǎn)為：血管死亡、心肌梗死、卒中及短暫性腦缺血發(fā)作。主要的安全終點(diǎn)為：出血，包括顱內(nèi)出血、威脅視力的眼部出血、消化道出血或其他嚴(yán)重出血。在平均 7.4 年的隨訪過(guò)程中，主要療效終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降 12%（對(duì)照組終點(diǎn)發(fā)生率為 9.6%，治療組終點(diǎn)發(fā)生率為 8.5%，P = 0.01），但同時(shí)阿司匹林組出血風(fēng)險(xiǎn)增加 29%（阿司匹林組出血發(fā)生率 4.1%，對(duì)照組 3.2%，P = 0.003），其中主要的出血為消化道出血和其他顱外出血。

此外，ARRIVE 研究（受試者均無(wú)糖尿?。┖?ASPREE 研究（11% 受試者有糖尿?。┮诧@示阿司匹林最為心血管疾病一級(jí)預(yù)防不能減少終點(diǎn)事件，但是增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。

因此，阿司匹林有輕度減少缺血性血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，但是療效取決于患者基礎(chǔ)的 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)。可見(jiàn)，阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防用藥證據(jù)確定，但是作為一級(jí)預(yù)防，獲益有限，療效和出血風(fēng)險(xiǎn)需要權(quán)衡。

3. 對(duì)于糖尿病患者，是否可以使用阿司匹林進(jìn)行心血管事件的一級(jí)預(yù)防？

答：2010 年 ADA、AHA 和 ACC 立場(chǎng)申明指出：既往沒(méi)有心血管疾病病史但是 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)升高的成人糖尿病患者，在沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)增加的情況下，可以使用小劑量阿司匹林（75 ～ 162 mg/日）進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。也就是說(shuō)，如下特征的患者可以考慮使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：≥ 50 歲（無(wú)論性別）的糖尿病患者合并至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素（早發(fā) ASCVD 的家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或慢性腎臟病/蛋白尿）且沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)升高的情況（高齡、貧血、腎?。?。一定要注意的是：70 歲以上的患者，無(wú)論是否合并糖尿病，阿司匹林作為心血管事件的一級(jí)預(yù)防是風(fēng)險(xiǎn)大于獲益的；但是，若患者已經(jīng)存在確定的 ASCVD，此時(shí)使用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防的獲益是遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)的，因此，這種情況依然推薦阿司匹林治療。

5. 對(duì)于 50 歲以下的患者，該不該使用阿司匹林治療？

答：對(duì)于 50 歲以下的糖尿病患者，若 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)低（不合并問(wèn)題 3 提到的危險(xiǎn)因素），不推薦使用阿司匹林治療。由于阿司匹林可能誘發(fā) Reye 綜合征，21 歲以下的患者不建議使用阿司匹林治療。

6. 阿司匹林的合理劑量是多少？

答：有一項(xiàng) meta 分析顯示小劑量阿司匹林對(duì) 70 千克以上的患者療效下降，但是隨后的 ASCEND 研究沒(méi)有驗(yàn)證這個(gè)結(jié)論。因此，現(xiàn)有證據(jù)顯示 75 ～ 162 mg/日的劑量都是合適的。

7. 使用 P2Y12 抑制劑的指征是哪些？

答：ACS 后一年應(yīng)該使用阿司匹林聯(lián)合 P2Y12 抑制劑治療，繼續(xù)兩藥聯(lián)合還可能有進(jìn)一步的獲益。沒(méi)有接受經(jīng)皮冠脈介入治療的患者，使用替格瑞洛或氯吡格雷均可；接受經(jīng)皮冠脈介入治療的患者可以使用替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷。既往有心肌梗死（1 ～ 3 年內(nèi)）的糖尿病患者，在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用替格瑞洛能進(jìn)一步降低包括心血管和冠心病死亡在內(nèi)的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。