醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、措施
目錄
1、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
2、醫(yī)保工作制度及管理措施
3、離休干部醫(yī)療管理措施
4、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范
5、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度
6、醫(yī)保工作信息反饋制度
一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
（一）機(jī)構(gòu)管理
1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)（組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)任），不定期召開(kāi)會(huì)議，研究醫(yī)保工作。
2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
3．貫徹落實(shí)市政府有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。
4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行情況。
5．及時(shí)查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。
6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”，公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話，公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。
（二）醫(yī)療管理制度
1．嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)病歷、卡與參保人員本人相符，發(fā)現(xiàn)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證（有代取藥證明的除外），及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)保辦，醫(yī)院醫(yī)保辦及時(shí)報(bào)告市醫(yī)保中心。
2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費(fèi)”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范。
3．藥品使用需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
4．收住病人時(shí)必須嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為；住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自費(fèi)藥品必須填寫自費(fèi)藥品患者同意書，檢查必須符合病情。
5．出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。
（四）、患者基本信息、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入管理制度。
①患者入院時(shí)，收費(fèi)處要及時(shí)做好詳細(xì)登記工作，登記內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、醫(yī)保卡號(hào)、住院號(hào)、診斷、科別、門診醫(yī)師、入院時(shí)間。為初入院患者編上新住院號(hào)，或?yàn)樵偃朐夯颊卟榛嘏f住院號(hào)才能辦理有關(guān)手續(xù)，避免一人多號(hào)或一號(hào)多人的情況發(fā)生。
②患者入院后，各類醫(yī)療文件的書寫由醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定按時(shí)完成；由護(hù)士核對(duì)、錄入并執(zhí)行醫(yī)囑；診療項(xiàng)目及費(fèi)用的錄入必須正確無(wú)誤，對(duì)出現(xiàn)有項(xiàng)目無(wú)收費(fèi)、有項(xiàng)目多收費(fèi)或無(wú)項(xiàng)目有收費(fèi)的，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。
③實(shí)行收費(fèi)明細(xì)清單制，收費(fèi)明細(xì)清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。
④醫(yī)院醫(yī)保辦每月檢查患者基本信息、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入情況，對(duì)電腦錄入的患者基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，按規(guī)定處罰并追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。
（三）藥房管理制度
1．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格和廣西壯族自治區(qū)集中采購(gòu)價(jià)格，按醫(yī)院藥品采購(gòu)供應(yīng)制度采購(gòu)藥品。
2、公布本院所使用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。
3．確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。
（四）財(cái)務(wù)管理制度
1．認(rèn)真查對(duì)參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費(fèi)管理的要求，準(zhǔn)確無(wú)誤地輸入電腦。
2．配備專人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。
3．新增醫(yī)療項(xiàng)目及時(shí)以書面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。
4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，控制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
5．對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，做到及時(shí)處理，并有相關(guān)處理記錄。
6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費(fèi)情況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐心接待，認(rèn)真解釋，不推諉。
（五）信息管理制度
1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢。
2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員及時(shí)通知醫(yī)保辦公室，由醫(yī)保辦公室人員來(lái)查對(duì)，確保結(jié)算正確，如在查對(duì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)向醫(yī)保中心查詢。
3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)行。
4、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》。
二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施
（一）、醫(yī)保工作制度
1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行市政府及市社會(huì)和勞動(dòng)保障局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
2.在副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
3.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
4.堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5.準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。
6.加強(qiáng)工作人員的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面掌握醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內(nèi)管理工作。每年至少組織4次全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。
7.醫(yī)保管理小組每年召開(kāi)醫(yī)保會(huì)議不少于4次。
8.全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策業(yè)務(wù)考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。
9.將每年醫(yī)保中心下達(dá)的年度基金預(yù)算指標(biāo)換算為每月預(yù)算指
標(biāo)分到各科室，切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理治療，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
10.醫(yī)保年度內(nèi)每季度至少有一次醫(yī)保工作總結(jié)分析。
（二）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施
1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。
2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。
3、在診治、記賬時(shí)必須核對(duì)病歷和醫(yī)?？ǎ坏脤⒎轻t(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。
4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院醫(yī)保辦。
5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。
7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。
8、按時(shí)向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確.
9、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)安全。
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理措施
（1）對(duì)前來(lái)就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問(wèn)是不是醫(yī)保病人，如果是醫(yī)保病人要核對(duì)病歷和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的病歷就醫(yī)或未履行代開(kāi)藥審批手續(xù)的就診者代取藥，并對(duì)來(lái)人進(jìn)行耐心的解釋。如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開(kāi)處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開(kāi)方醫(yī)生承擔(dān)。
（2）門診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時(shí)，要按門診病歷書寫要求認(rèn)真書寫醫(yī)保專用病歷。
（3）嚴(yán)格執(zhí)行首問(wèn)、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規(guī)范，做到字跡清晰，記錄準(zhǔn)確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。
（4）要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。
（5）堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開(kāi)方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規(guī)行為。
（6）對(duì)處方用藥有懷疑的病人，請(qǐng)他在《廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及工傷保險(xiǎn)藥品目錄》中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。
（7）對(duì)門診持《慢病卡》的病人，嚴(yán)格按慢病的病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。
（8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
（9）嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。
（10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。
2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理措施
（1）、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合住院的參保人員，門診醫(yī)生應(yīng)在《病歷本》上簡(jiǎn)要寫明病史、體征及處置后開(kāi)《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗(yàn)住院患者與《病歷本》是否相符，確認(rèn)無(wú)誤后方可辦理微機(jī)住院登記。同時(shí)依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標(biāo)識(shí)的《病歷本》和《醫(yī)療卡》可免收住院押金）。
（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對(duì)住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。
（3）、實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
（4）、住院期間醫(yī)保病歷本必須交醫(yī)院管理，醫(yī)療卡患者隨身攜帶。
（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。
（6）、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
（7）、對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。
（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實(shí)有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)所在病房處以2倍以上住院費(fèi)用的處罰。
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢病管理措施
醫(yī)生接診持門診慢性病卡的患者，必須認(rèn)真核對(duì)參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無(wú)誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定慢病病種用藥范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內(nèi)的藥品，合理施治，一病一處方。
4、特檢特治審批管理措施
醫(yī)院各科室要嚴(yán)格掌握施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準(zhǔn)，送醫(yī)院醫(yī)保辦審批后，報(bào)市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。
5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施
(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會(huì)診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無(wú)法開(kāi)展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無(wú)條件治療的?？萍膊〔∪?。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級(jí)以上?？苹蛉?jí)綜合（中醫(yī)）醫(yī)院。
（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
6、醫(yī)療保險(xiǎn)使用貴重及自費(fèi)藥品及項(xiàng)目的管理措施
凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的貴重及自費(fèi)藥品及診治項(xiàng)目：
（1）屬門診治療確需的貴重及自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開(kāi)具。
（2）屬住院治療確需的自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》。
（3）屬特殊人群（主要是離休干部）因搶救或確因病情需要使用貴重及自費(fèi)藥品、診治項(xiàng)目的應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書》后，再由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任簽字，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批同意，送醫(yī)保中心審批同意后方可進(jìn)行。
7、醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法：
為規(guī)范醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定（2010）》（【2010】40號(hào)）、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理暫行辦法》（【2007】60號(hào)）及配套管理辦法和市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理辦法如下：
一、獎(jiǎng)勵(lì)
履行核卡職責(zé)，對(duì)冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報(bào)，避免社?；饟p失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評(píng)分加1分。
二、懲處
（1）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分1—3分。
①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；
②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；
③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；
④檢查、治療、用藥等與病情不符的；
⑤對(duì)“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；
⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；
⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；
⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。
（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分2—5分。
①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
② 處方藥物書寫、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；
③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；
④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的；
⑤掛床住院的
⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費(fèi)用分兩次或兩次以上記賬；
⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的；
⑧違反物價(jià)政策，不按柳州市物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；
（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分3—8分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人行政處分：
①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。
②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)情況不相符的；
③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；
以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守，依據(jù)《柳州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作正確順利進(jìn)行。
三、離休干部醫(yī)療管理措施
1、凡持離休干部特殊病歷手冊(cè)就診的離休干部，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)（免收診療費(fèi)）、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先取藥，優(yōu)先治療。
2、對(duì)行動(dòng)不便的就診離休干部，醫(yī)院指定專人為離休干部掛號(hào)、陪送就診、檢查，辦理取藥。
3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫(yī)務(wù)人員管床，出院時(shí)由護(hù)理人員陪送辦理出院手續(xù)。
4、對(duì)因病臥床不起或行走不便的離休干部，應(yīng)要求要送醫(yī)送藥上門服務(wù)。
5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。
四、醫(yī)保辦公室人員行為規(guī)范
（一）、職業(yè)道德規(guī)范：
1、語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，禮貌待人。
2、熱愛(ài)本職工作，努力進(jìn)取，不斷鉆研業(yè)務(wù)。
3、熟練掌握醫(yī)保政策，并能夠正確運(yùn)用到工作中。
4、遵紀(jì)守法，廉潔辦公，接受監(jiān)督和檢查。
（二）、行為規(guī)范：
1、不斷學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)的業(yè)務(wù)知識(shí)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)文件中的規(guī)定及精神。
2、工作態(tài)度端正，注重工作效率及結(jié)果，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，接受社會(huì)監(jiān)督，公示監(jiān)督電話。
3、嚴(yán)格按照醫(yī)保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。
4、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務(wù)，解釋耐心。
5、保持辦公室環(huán)境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹(shù)立良好形象。
（三）、文明用語(yǔ)及服務(wù)禁語(yǔ)：
1、文明用語(yǔ)：您好、請(qǐng)坐、對(duì)不起、請(qǐng)稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時(shí)咨詢、您慢走、再見(jiàn)。
2、服務(wù)禁語(yǔ)：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見(jiàn)找領(lǐng)導(dǎo)、下班了明天再來(lái)、為什么不早點(diǎn)來(lái)、外面等著、你問(wèn)我、我問(wèn)誰(shuí)去。
（四）、工作期間四不準(zhǔn)：
1、不準(zhǔn)在上班期間打私人電話，辦私事。
2、不準(zhǔn)在上班時(shí)間看報(bào)、看小說(shuō)，雜志。
3、不準(zhǔn)在上班時(shí)間聊天，吃零食、干與工作無(wú)關(guān)的事情。
4、不準(zhǔn)對(duì)來(lái)訪患者態(tài)度蠻橫，有問(wèn)不答。
（五）、處罰：
凡違反上述規(guī)定者給予批評(píng)及崗位扣分處罰。
五、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度
為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，及時(shí)了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的情況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必須認(rèn)真執(zhí)行。
1、醫(yī)院醫(yī)保辦公室于每季度結(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作情況進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)，重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題，今后應(yīng)采取的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。
2、醫(yī)院醫(yī)保管理小組在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，每季度召開(kāi)一次小組會(huì)議，對(duì)本院醫(yī)保工作進(jìn)行總結(jié)，重點(diǎn)分析本院本季度醫(yī)保工作存在的問(wèn)題，今后應(yīng)采取的措施，部署研究下一季度的工作重點(diǎn)。
3、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)每季末對(duì)醫(yī)保工作存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析，并與上季進(jìn)行比較，指出本院及各科室應(yīng)改進(jìn)的工作重點(diǎn)。
4、分管醫(yī)保工作的院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)本季醫(yī)保工作情況，分析、部署下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)，轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)保中心的會(huì)議、文件精神。
5、醫(yī)院醫(yī)保辦公室做好記錄和監(jiān)督、考核工作。
六、醫(yī)保工作信息反饋制度
為及時(shí)反饋醫(yī)保工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，以便醫(yī)院及時(shí)掌握情況，采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開(kāi)展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。
一、反饋信息包括以下幾方面：
1、醫(yī)保管理中心的信息，如會(huì)議、文件等；
2、參保人員的反饋信息，如要求、意見(jiàn)、投訴等；
3、醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、要求、意見(jiàn)等；
4、向科室發(fā)布的醫(yī)保信息；
5、與醫(yī)保管理中心的各種聯(lián)系、溝通。
二、醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室要定期向各科室發(fā)送信息反饋單，同時(shí)要求備有信息反饋登記本。
三、分管醫(yī)院醫(yī)保管理的院領(lǐng)導(dǎo)指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由相關(guān)科室填寫好的信息反饋單，逐項(xiàng)審閱、登記處理，對(duì)重要問(wèn)題的處理，要及時(shí)與醫(yī)保管理中心聯(lián)系、商議。
四、耐心聽(tīng)取醫(yī)保參保者的意見(jiàn)，并做好醫(yī)保參保者意見(jiàn)的登記、處理。
五、醫(yī)院醫(yī)保辦公室要重視醫(yī)保信息反饋工作，聽(tīng)取各科室、醫(yī)保參保者的意見(jiàn)與要求，對(duì)重要意見(jiàn)要及時(shí)登記，認(rèn)真改進(jìn)。
六、對(duì)醫(yī)保管理中心的要求，要盡力配合。
醫(yī)保年度 季度醫(yī)保工作總結(jié)分析報(bào)告
為了全面了解本院醫(yī)保各項(xiàng)工作情況，對(duì) 醫(yī)保年度 季度的各項(xiàng)醫(yī)保相關(guān)工作進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況及存在的問(wèn)題總結(jié)分析如下：
一、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理：
1、本院有分管院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，并有專人具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。
2、各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)保管理人員崗位職責(zé)健全，相關(guān)醫(yī)保管理資料具全，并按規(guī)范管理存檔。
3、醫(yī)保管理小組定期組織人員分析參保人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)給予解決，在定期的醫(yī)保管理情況抽查中如有違規(guī)行為及時(shí)糾正并立即反饋改正。
4、醫(yī)保管理小組人員積極配合市醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和有關(guān)資料。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理：
1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。
2、基本達(dá)到按基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規(guī)定執(zhí)行。
4、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制：
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
2、本季度（
四、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理：
1、本院設(shè)有就醫(yī)流程圖，設(shè)施完整，方便參保人員就醫(yī)。
2、藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，并提供費(fèi)用明細(xì)清單。
3、對(duì)就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證，杜絕冒名就診和冒名住院等現(xiàn)象。
4、對(duì)就診人員要求需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都證求參保人員同意。
5、對(duì)就診人員要求處方外配藥的，醫(yī)生開(kāi)出外配處方，由病人自主選擇購(gòu)藥。
6、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保辦抽查門診就診人員病歷，均符合填寫門診就診記錄的要求。
7、經(jīng)藥品監(jiān)督部門檢查無(wú)藥品質(zhì)量問(wèn)題。
五、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理：
1、本院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要。
2、日常維護(hù)系統(tǒng)較完善，新政策出臺(tái)或調(diào)整政策、藥品價(jià)格變動(dòng)及時(shí)修改，能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
3、對(duì)醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，并強(qiáng)化操作技能。
4、本院信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。
六、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳：
本院不定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定，不定時(shí)抽查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保各項(xiàng)政策的掌握、理解程度。
2、采取各種形式宣傳教育，如設(shè)置宣傳欄、日常醫(yī)生宣傳，發(fā)放宣傳資料等。
七、存在的問(wèn)題：
1、
2、
八、整改措施：
1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)力度，特別是《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)。
2、加強(qiáng)對(duì)特殊慢病門診診療的管理，進(jìn)一步學(xué)習(xí)特殊慢病規(guī)定用藥，加大對(duì)特殊慢病門診處方的檢查力度。
九、季度的工作重點(diǎn)：
1、加強(qiáng)對(duì)特殊慢病門診診療的管理與檢查。
2、加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。
3、加強(qiáng)與醫(yī)保中心的聯(lián)系，關(guān)注 年度醫(yī)保費(fèi)用預(yù)算指標(biāo)。
4、合理控制各項(xiàng)指標(biāo)的增長(zhǎng)。
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