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2019年04月15日 · 來自專欄 典型病例
筆者認(rèn)為女性痛經(jīng)大多以“寒”“瘀”為多見，偶爾兼有氣滯。因此，選用經(jīng)方大多從寒、瘀處著手，一般有當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、吳茱萸湯、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸等方劑可以選用。
1. 寒凝
如果患者以“寒凝”為主，一般有2種類別：一為寒凝血脈；一為寒凝肝經(jīng)。
1.1 寒凝血脈：具體表現(xiàn)為：患者手足厥冷，面色蒼白少華，常頭暈，喜飲溫水，痛經(jīng)發(fā)作時冷痛劇烈，冷汗出，熱敷后好轉(zhuǎn)，血色淡或暗，有瘀血塊，舌淡苔白，脈細(xì)或脈細(xì)緊。病機(jī)為血虛寒凝，治法宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。方選當(dāng)歸四逆湯。假如病人痛經(jīng)時間較長，達(dá)數(shù)年之久，手足厥冷嚴(yán)重，脈緊細(xì)，則宜加強(qiáng)暖肝溫胃之品，《傷寒論》說“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”。
1.2 寒凝肝經(jīng)：具體表現(xiàn)為：患者常嘔吐清水或涎沫，頭痛，尤其以巔頂疼痛為甚，少腹冷痛，胃脘疼痛，面色發(fā)青，痛經(jīng)發(fā)作時冷痛劇烈，甚至痛到腹瀉、嘔吐，熱敷后好轉(zhuǎn)，血色淡或暗，有瘀血塊，舌淡苔白，脈弦緊。病機(jī)為寒凝肝經(jīng)，治宜暖肝溫胃散寒，方選吳茱萸湯。
2. 血瘀
如果患者以“血瘀”為主，具體表現(xiàn)為：患者月經(jīng)第1天或第2天非常不順暢，量少，腹痛劇烈，直到第2天或者第3天自行排出大量瘀血塊后，月經(jīng)量才開始增多，腹痛大大減輕，患者或兼有口唇干燥，飲水不多，或兼有手掌煩熱，面色晦暗無華，舌有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌下絡(luò)脈曲張，脈沉澀。病機(jī)屬血瘀內(nèi)阻，宜選用溫經(jīng)湯或桂枝茯苓丸。
溫經(jīng)湯與桂枝茯苓丸都能治療瘀血引起的痛經(jīng)，不同點(diǎn)在于：
溫經(jīng)湯除活血化瘀之外，還可以益氣養(yǎng)血、散寒的作用，用于身體羸弱、手掌干枯，兼有閉經(jīng)、不孕癥等的婦女。
桂枝茯苓丸活血化瘀力量較強(qiáng)，無補(bǔ)氣補(bǔ)血作用，用于患者體格相對而言較為壯實(shí)，面色紅，或潮紅，易發(fā)怒、煩躁，或兼有子宮肌瘤的患者。
用藥的時間規(guī)律：
一般需要治療2-3個療程，囑患者每次月經(jīng)前1周開始服藥，連服7天，然后停藥，然后月經(jīng)至；第2個周期是在患者下1次月經(jīng)前1周開始服藥，連服7天，然后停藥，然后月經(jīng)至。第3個周期，依此類推，同前。一般而言，患者每次月經(jīng)的痛經(jīng)，會逐漸減輕。
病案舉隅：
病案1：宋某 女 20歲 痛經(jīng)
2012.11.21
痛經(jīng)數(shù)年，服前醫(yī)溫經(jīng)湯，連服20劑，未見明顯療效，反出現(xiàn)腰酸之癥。轉(zhuǎn)余求診，觀其精神飛揚(yáng)，目睛炯炯，面色白而紅潤，有光澤，氣血虛之候不顯，自訴經(jīng)至?xí)r腹部疼痛異常，量可，血塊不多，身疲乏力，不欲食飲，已多方治療不效。舌質(zhì)淡苔薄，脈細(xì)長而力可，尺部沉取有力，腎氣尚充足，氣血亦可，當(dāng)是寒凝胞宮之象。
方擬：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。
當(dāng)歸20g 桂枝15g 白芍15g 細(xì)辛8g 通草8g
干姜15g 吳茱萸10g 炙甘草5g
7劑
2012.12.19
二診：前方服后疼痛明顯減輕，但仍有腰酸之癥，舌脈同前。原方再進(jìn)7劑。
（后隨訪，痊愈）
病案2：葉某 女 20歲 痛經(jīng)
2013.4.16日
痛經(jīng)4年，臉色蒼白，抑郁，下瞼灰暗，舌瘦薄，色可，脈沉細(xì)力欠，寸旺，左關(guān)偏微，尺可。
當(dāng)歸四逆湯
當(dāng)歸20 桂枝12 白芍18 細(xì)辛3 通草8 吳茱萸10
川芎12 麥冬12 枸杞12 黨參15 柴胡12 合歡皮10
黃芩10 炙甘草5
5劑（單位全是克）
2013.5.10日 四月初一 立夏后5天 陰 溫
上藥僅服2包，月信便至，疼痛如前，藥力未至也。
現(xiàn)診：臉色較前為佳，光澤及紅潤均較好，但下眼瞼仍灰暗，易緊張，手易出汗，口干喜熱飲，易心煩，情緒易不佳，不易上火，經(jīng)血塊不多，量可，第一天最痛五六個小時，無頭痛頭暈，眠可，納可，二便可，舌瘦薄色正，苔略白膩。
左脈寸長，關(guān)虛澀無力，尺細(xì)澀力可。
右脈寸大有力，關(guān)和緩有神，尺部無力欠沉。
綜合判斷，當(dāng)為下元虛冷，肝血虧損，治以溫經(jīng)湯，再取小建中湯柔肝緩急之意。
吳茱萸15 桂枝12 川芎15 當(dāng)歸15 白芍24 丹皮10
法半夏15 干姜12 麥冬20 黨參15 枸杞子15 炙甘草10
另：每次服藥時加2勺蜂蜜。
7劑（單位全是克）
2013.6.7 四月二十九 芒種后2天 陰雨 暖
上藥剛服完6包，5月16日月經(jīng)便至，依然疼痛，痛感略為減輕（自覺已從10分減至7分），月經(jīng)自服藥后每次均提前2天，并且經(jīng)期時間縮短至3天（從前為5天），面色較好，余無不適。舌佳苔佳，脈和緩力可，澀象已除，余處不見異常。
可知溫經(jīng)湯散寒溫經(jīng)補(bǔ)虛有效，今氣血已充，可換當(dāng)歸四逆湯合當(dāng)歸芍藥散為治。
當(dāng)歸15 桂枝12 白芍20 細(xì)辛3 通草10 吳茱萸12
干姜12 川芎12 茯苓15 澤瀉20 焦白術(shù)12 炙甘草10
6劑（單位全是克）
2013/7/5
（電話問診）疼痛比上次再減輕，末次月經(jīng)6月15日至，余無異常。病情正在逐步緩解，有望功成。治宗前法。
吳茱萸15 桂枝12 川芎15 當(dāng)歸15 白芍20 丹皮10
法半夏12 干姜12 麥冬30 黨參15 細(xì)辛3 通草5
炙甘草15 蜂蜜、飴糖一小勺
7劑（單位全是克）
服上藥后，患者回復(fù)此次例假，疼痛大大好轉(zhuǎn)，只留輕微疼痛不適，病人大悅。囑其仍需注意生活飲食，禁食生冷之品。病者要求再服2次，信心倍增。
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