九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

Tips:

在臨床上也有一些常見變異，比如說迷走右鎖骨下動脈，以及頭臂干和左頸總共干，或者是椎動脈發(fā)自主動脈弓。

1960年，Contorni首次描述了椎動脈逆行血流的血管造影表現(xiàn)。

1961年，Reivich首次報道了椎動脈逆流后病人的癥狀。

1961年，F(xiàn)isher首次用“鎖骨下動脈盜血”這個概念描述肢體活動后的癥狀。

1964年，首次報道外科手術(shù)治療SSS。

1980年，首次報道運用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療鎖骨下動脈盜血SSS 。

右側(cè)：

無名動脈=頭臂干，起自主動脈

無名動脈分出右頸總+右鎖骨下動脈

左側(cè)：

從主動脈弓分出左頸總+左鎖骨下動脈

SSS是一種血流動力學(xué)現(xiàn)象，當(dāng)鎖骨下動脈近心段或無名動脈的狹窄或閉塞，造成同側(cè)椎動脈血流由于虹吸作用逆流，甚至對側(cè)椎動脈血流，經(jīng)患側(cè)椎動脈逆流進(jìn)入鎖骨下動脈，供應(yīng)患側(cè)上肢，在患側(cè)上肢活動時出現(xiàn)椎基底動脈供血不足癥狀，如發(fā)作性頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、吞咽困難、暈厥等;嚴(yán)重時頸內(nèi)動脈血液可經(jīng)后交通動脈逆流，出現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血癥狀，如偏癱、偏身感覺障礙和失語等。

鎖骨下動脈盜血綜合癥，占所有TIA發(fā)病率病因的1%到4%。

上圖為鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象所涉及的循環(huán)示意圖

以及鎖骨下動脈近端狹窄時的血流適應(yīng)。

Potter and Pinto，Circulation, 2014

上圖為椎動脈血流就逆向流入鎖骨下動脈血流圖的演示。

Labropoulos N, Ann Surg. 2010；

不同部位的梗阻可以產(chǎn)生不同的“盜血”方式，在所有“盜血”的過程中，異常血流的流量和方向取決于：

• 椎動脈顱內(nèi)段的解剖正?；虍惓＃?/p>

• 梗阻的部位；

• 肢體血液的需求與腦血管床對血液的需求之間的平衡；

“盜血”的方式

1.椎動脈-椎動脈盜血（最常見）2.基底動脈-椎動脈盜血  3.同側(cè)頸動脈盜血

Tips:

除了以上3種，還有一些比較少見的盜血，如雙側(cè)盜血。即從雙側(cè)的一個后交通到基底動脈，通過椎動脈再到雙側(cè)的鎖骨下動脈。盜血的時候，會有側(cè)支循環(huán)的代償。

當(dāng)鎖骨下動脈盜血時，側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)是一種代償，腦血管造影常見下列5種側(cè)支循環(huán)：

① 椎動脈和椎動脈；

② 甲狀腺動脈和甲狀腺動脈；

③ 頸升動脈和同側(cè)椎動脈及椎前動脈的分支；

④ 同側(cè)頸升動脈和椎動脈的分支；

⑤頸外動脈的枕支和同側(cè)椎動脈的肌支(枕椎吻合)

• 動脈粥樣硬化—最常見，中老年多發(fā)，男性居多，左鎖骨下動脈較多見（可能原因為左鎖骨下動脈與主動脈弓形成銳角，血管壁剪切應(yīng)力較大，易發(fā)生動脈壁損傷，以至動脈硬化斑塊形成）。

• 動脈?。捍髣用}炎（常見于青年女性，通常多條頸部大血管同時受累）、顳動脈炎、主動脈弓和鎖骨下動脈先天畸形。

• 法洛式四聯(lián)征Blalock-Taussig手術(shù)后。

• 外傷

• 動脈受壓

• 放射治療          

危險因素：

1.不可改變的：年齡、性別、家族史、種族。

2.可改變的：吸煙、高血脂、糖尿病、高血壓、高同型半胱氨酸血癥等。

上肢缺血癥狀

上肢活動時出現(xiàn)無力，麻木和疼痛不適。持續(xù)的無力，肌肉的廢用和血管運動功能的障礙在受累及的上肢很少見。

陽性體征

• 患側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，雙側(cè)脈不同步（延遲0.03~0.06s)；

• 雙上肢血壓差超過20mmHg（健側(cè)>患側(cè)）；

• 患側(cè)鎖骨上窩血管雜音（收縮期）；

• Javid test陽性（在壓迫頸總動脈后橈動脈減弱）；

• 相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；

椎基底動脈供血不足的癥狀

暈厥，頭暈，眩暈，站立不穩(wěn)和枕部疼痛是最常見的主訴，其他椎基底動脈供血不足的癥狀也可以見到。

頸內(nèi)動脈供血不足的癥狀  

這些癥狀少見，但是在頭臂干動脈（無名動脈）狹窄的病人可以發(fā)生，也可見于雙側(cè)鎖骨下動脈遠(yuǎn)端狹窄的病人。

最常見的癥狀包括 ：

• 無力發(fā)作（35%），或所謂的“跌倒發(fā)作”，包括四肢無力伴有或不伴有意識喪失，可能是由于脊髓上段缺血和腦干下部缺血；

• 平衡不能，耳鳴，眩暈和眼震（52%），可能是因為內(nèi)耳血管的供血不足；小腦性共濟(jì)失調(diào)（25%）；

• 眼動異常伴有眼震（19%）；偏盲、視物不清、短暫失明等大腦后動脈的癥狀，伴隨枕葉和丘腦后部的缺血（47%）；

• 由于鍛煉引起的枕部疼痛（3%）；

• 由于顳部的缺血所致的短暫性全面遺忘（15%）；

• 肢體跛行或指端的壞疽（14%）。

TCD:

診斷鎖骨下動脈盜血綜合征具有直觀、快捷、準(zhǔn)確、易于早期發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點，結(jié)合二維及彩色多普勒超聲可以明確鎖骨下動脈盜血綜合征的病因、病變部位及程度。使其成為臨床SSS診斷及病因判斷的可信賴的檢查方法。

CTA:

越來越多地用于SSS診斷，可以清晰顯示血管內(nèi)徑及走行，觀察管腔狹窄或閉塞程度。

DSA：

目前仍是SSS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其對血流動力學(xué)評價是困難的；

不同檢查手段在鎖骨下動脈狹窄診斷中的比較

 B. Cua et al. , Journal of Cardiology, 2017

① 患者自發(fā)性或患側(cè)上肢活動后頭暈；

② 患側(cè)脈弱或無脈、無力、皮膚溫度低、患側(cè)血壓低于健側(cè)血壓(>20 mm Hg)；

③ 鎖骨下動脈狹窄，其血流收縮峰>120 cm／s，并聞及粗糙的雜音或高頻噴射音，患側(cè)椎動脈血流頻譜在收縮峰處反向陡直血流信號或完全反向血流；

④ 束臂功能試驗陽性反應(yīng)；

⑤ 鎖骨下動脈的血流頻譜呈波浪樣，血流呈極慢的盲端樣改變。

具有3項者即可診斷為鎖骨下動脈盜血綜合征SSS。

彩色多普勒超聲:

是目前篩查SSS首選方法:

通過測定血流動力學(xué)參數(shù)評估盜血程度，其對血流動力學(xué)變化極為敏感，可觀察椎動脈從微小血流方向改變、部分血流方向改變一直到血流方向完全反向的。各個過程。TCD判定SSS的主要依據(jù)為患側(cè)椎動脈血流方向是否出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，當(dāng)血流方向反向、雙向或出現(xiàn)收縮期切跡時，應(yīng)高度考慮盜血的存在。

根據(jù)所探及的椎動脈血流頻譜信息,可將盜血程度進(jìn)行分期:I期:隱匿型竊血:Ⅱ期:部分型竊血:Ⅲ期:完全型竊血。

優(yōu)點:方便、無創(chuàng)，易于檢測椎動脈血流方向。

缺點:主觀因素較大，檢查者的經(jīng)驗、探測方向以及壓力等因素都會影響結(jié)果的準(zhǔn)確;對血管狹窄程度不能做出客觀評價，存在一定的假陽性和假陰性率;多為二維局部斷面圖像，缺乏整體性，無法提供血管全貌，使臨床醫(yī)生不易辯讀。

鎖骨下動脈盜血早期。最初的收縮峰形成“兔子的耳朵”，

收縮中期的切跡形成“脖子”，第二個峰形成“身體”。

Jason Han et al., The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists， 2018

在“盜血早期”狀態(tài)下，椎動脈的雙超顯示為收縮中期切跡，其深度隨狹窄的嚴(yán)重程度而變化?；谑湛s中期切跡最低點的速度不同，有4種不同類型的波形：1型(該速度可能大于舒張末期速度)、2型(該速度等于舒張末期速度)、3型(達(dá)到基線)或4型(低于基線)。1 2型波形被描述為類似于兔子，耳朵代表收縮峰，頸部為收縮中期切跡，身體為舒張峰。

A、B、C和D對應(yīng)4種早期SSS 波形變化類型。綠點表示收縮中期切跡的相對高度和舒張末期速度。手臂運動或袖帶壓動作可引起SSS的加重和波形的改變，從而促進(jìn)疾病的診斷。

V. Rafailidis et al. , Canadian Association of Radiologists Journal , 2018)

DSA:

是診斷SSS的“金標(biāo)準(zhǔn)”

優(yōu)點:清晰顯示腦血管全貌及各級分支，動態(tài)地再現(xiàn)顱內(nèi)外血管狹窄的部位、形態(tài)、程度及缺血代償情況，為患者制定血管介入治療及術(shù)后評估提供依據(jù);

缺點:有創(chuàng)檢查，技術(shù)復(fù)雜，費用高;僅能觀察到完全性SSS，對部分性SSS不敏感，并且對右側(cè)鎖骨下動脈近端狹窄相對不敏感，使DSA用于診斷SSS受到限制。

更適合介入治療，不適用于篩查。

CTA：

螺旋CT通過容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)、多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)及最大密度投影(MIP)等技術(shù)，可以多角度、立體的顯示頸部血管的狹窄程度、形態(tài)、部位及周圍側(cè)支循環(huán)，還可以發(fā)現(xiàn)血管的解剖變異及畸形，對鎖骨下動脈部分或完全閉塞進(jìn)行全方位的顯示，具有極高的敏感性和特異性;

優(yōu)點:檢查無創(chuàng)、安全、快速、禁忌證少，具有掃描范圍廣、時間短等優(yōu)點;

缺點:無法顯示血流情況;碘過敏的患者不適合這個檢查;對檢查技師要求較高。

(A)左椎動脈逆行血流，符合左鎖骨下竊血綜合征表現(xiàn)。(B) CTA示左鎖骨下動脈近端完全閉塞(白色箭頭)。(C, D)冠位CTA顯示左鎖骨下動脈近端完全閉塞(白色箭頭)。由于左椎動脈逆行供血，

鎖骨下動脈中、遠(yuǎn)段有血流重建。

V. Rafailidis et al. ，Canadian Association of Radiologists Journal ，2018

• 對于鎖骨下動脈盜血綜合征 ,癥狀輕的只需注意

• 上肢運動的強(qiáng)度和幅度 ,運動時間不宜過長 ,睡眠時枕頭宜低 ;

• 以保守治療為主

• 對于反復(fù)發(fā)作者 ,則應(yīng)采取支架治療術(shù)、動脈膜切除術(shù)或動脈搭橋手術(shù)。

Tips：

• 搭橋手術(shù)（目前大多適用無法介入的閉塞性病例）

• 圍手術(shù)期死亡率0.8-1.4%

• 有其局限性，要求高：

• 椎動脈發(fā)出位點低，不適宜搭橋

• 病變累及椎動脈開口，不適宜搭橋

• 需要存在左側(cè)內(nèi)乳動脈供（LIMA）體

• 椎動脈結(jié)扎術(shù)

• 鎖骨下與頸總動脈搭橋術(shù)

• 經(jīng)胸弓上動脈搭橋術(shù)

• 腋—腋動脈搭橋術(shù)

• 鎖骨下—鎖骨下動脈搭橋術(shù)

• 經(jīng)皮經(jīng)腔球囊擴(kuò)張血管成型術(shù)和/或支架置入術(shù)

手術(shù)治療適應(yīng)證：

• 逆流不作為手術(shù)唯一證據(jù) ;

• 盜流+神經(jīng)癥狀或上肢缺血癥狀為絕對適應(yīng)證

• 盜流+神經(jīng)癥狀為相對適應(yīng)證

• 1980年Backman和Kim報道PTA治療鎖骨下動脈狹窄
  

• 1993年Klaus報道鎖骨下動脈的血管內(nèi)支架植入術(shù)hjhjjhjhjjjkhkj

• 目前，已成為鎖骨下動脈盜血綜合征的首選治療手段

禁忌癥：

• 慢性長短閉塞、嚴(yán)重成角以及無合適的血管入路

• 3月內(nèi)發(fā)生過顱內(nèi)出血或4周內(nèi)發(fā)生過大面積腦梗

• 嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙、對比劑過敏等

圍術(shù)期用藥：

• 術(shù)前：口服1+1（阿司匹林100mg，泰嘉片75mg）/d

• 術(shù)后：低分子肝素，q12，3d

      口服泰嘉3-6月，75mg/d

      長期口服阿司匹林,100mg/d

技術(shù)步驟：

• 麻醉選擇：首選局麻清醒狀態(tài)

• 入路：

  首選股動脈（順向）

  其次（逆向）   

  肱動脈和腋動脈（血管直徑細(xì)，血栓形成風(fēng)險高）

• 支架選擇：

  球囊擴(kuò)張支架（Balloon-expandable stent）最常用

  自膨式支架（Self-expanding stent）特別用于   長病變（40mm）

• 支架釋放位置：

        應(yīng)盡量避開椎動脈開口（增加椎動脈閉塞風(fēng)險和腦栓塞風(fēng)險）

Tips：

長病變支架釋放的位置應(yīng)避開椎動脈開口，因為椎動脈開口的位置，會增加椎動脈閉塞的風(fēng)險以及腦栓塞的風(fēng)險。

治療優(yōu)勢：

• 微創(chuàng)

• 局麻

• 病人接受性強(qiáng)

無癥狀的病人不需要治療，有上肢活動后疼痛或腦供血不足癥狀的病人外科手術(shù)是緩解癥狀的唯一方法 。

保守治療可采用：

• 抗血小板聚集藥 6個月以上 ;

• 病因治療 ,皮質(zhì)激素 ,抗生素。

上圖為55歲眩暈的患者，右鎖骨下狹窄，放支架之后血流改善良好。

介入治療成功率：
鎖骨下動脈狹窄（91%-100%）

鎖骨下動脈閉塞再通（25%-94%）

并發(fā)癥：

死亡率：0%

卒中/TIA發(fā)生率（0.9-1.4%）

好于架橋手術(shù)

其他并發(fā)癥：

發(fā)生率0%-10%，變異很大

包括穿刺部位血腫、動脈栓塞、動脈血栓形成（尤其是經(jīng)肱動脈入路）

上圖是右鎖骨下狹窄，同時伴有右椎比較纖細(xì)，

頸外動脈盜血的病例。放Scuba 9-18支架。術(shù)后血流通暢，

上圖是右鎖骨下的狹窄完全性盜血，

右椎非纖細(xì)，植入Scuba 9-18支架。

上圖為左側(cè)鎖骨下動脈的狹窄，中段狹窄（弓與椎開口之間），完全性盜血，植入Precise 8-40。

上圖病變臨近椎開口；植入自膨式支架；Acculink 6-8-40；球囊：6-30

單純球擴(kuò) vs. 支架

單純球囊擴(kuò)張（PTA）：

• 適用于纖維成分病變

• 支架再狹窄

支架

• 適用于鈣化狹窄

• 復(fù)雜病變

• 這些病變?nèi)菀谆乜s反彈（high recoil-tendency）

自膨 vs. 球擴(kuò)

球囊擴(kuò)張支架

一個優(yōu)勢在于釋放過程中能夠暫時阻斷血流，減少栓子脫落，降低栓塞風(fēng)險

自膨式支架

覆蓋椎開口，閉塞風(fēng)險低

Tips：

準(zhǔn)確釋放方面：球囊擴(kuò)張支架優(yōu)于自膨支架

文獻(xiàn)證實 ：多數(shù)顱內(nèi)外盜血現(xiàn)象是一種良性過程，很少引起腦梗死發(fā)生。鎖骨下動脈盜血綜合征并同時伴有無癥狀的頸部血管狹窄 ,常常是血管動脈硬化的一種標(biāo)志。將會增加腦卒中發(fā)生的危險性。

• 對盜血綜合征的治療 ,應(yīng)視每個人的病情而定。

• 閉塞再通 or 架橋手術(shù)？

                *目前仍在爭議中

                * 隊列研究中

                          23/99閉塞后再通

                          技術(shù)成功率90%

                          1年通暢率為76%

                          低于單純狹窄病變

通暢性比較：

• 支架介入基本同架橋手術(shù)

• 支架介入短期通暢率更優(yōu)

• 長期通暢率：支架介入低于架橋手術(shù)

     1999年數(shù)據(jù)，2年通暢率為72%

     2004年數(shù)據(jù)，90%

長病變

• 再狹窄率更高

• 球囊擴(kuò)張后有殘余狹窄

• 支架釋放后：再狹窄率女性多于男性（18.5% vs. 8.6%）

介入治療的優(yōu)勢和缺點

優(yōu)勢

• 安全

• 有效

• 微創(chuàng)

• 并發(fā)癥低

• 致殘率低

• 致死率低

缺點

• 遠(yuǎn)期效果來看，再狹窄率高

• Meta分析提示支架效果優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張

• 鎖骨下動脈閉塞與架橋手術(shù)仍在爭議中

• 目前指南推薦為首選治療方式