糖友老張，男，52歲，3年前老感覺口渴，愛喝水，虛汗多，皮膚癢，醫(yī)院檢查空腹血糖8.6，吃二甲雙胍緩釋片，血糖逐漸降到了6左右。去年妻子也查出了糖尿病，醫(yī)生說空腹還可以，餐后血糖12點多，讓她注意飲食，早中晚每餐吃一片阿卡波糖（拜唐蘋）。一周前，老張的二甲雙胍吃完了，正巧樓下的藥店斷貨，心想降糖藥可能都差不多，就也和妻子一樣吃阿卡波糖。沒想到，兩天后早上一測，血糖又升到了7點多。
妻子好用的藥，為什么老張不好使？都是糖尿病，用藥為什么不一樣？今天就給大家說一下科學使用降糖藥的原則！
2型糖尿病人
如果單憑飲食控制和運動
不能讓血糖達標
就要合理使用藥物
幾十種口服降糖藥和胰島素
如何科學用藥
效果更好、副反應(yīng)更小
7大合理用藥原則請收好
（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）
按高血糖類型選擇藥物
有的糖友主要是餐后血糖超標而空腹、餐前血糖不高；有的糖友主要是空腹血糖高，而餐后血糖高的不多或基本正常；還有的糖友空腹、餐后血糖都高。
各種糖尿病藥物，成分機理不一樣，適用的高血糖具體類型情況也不一樣。甚至相同成分的降糖藥，劑型不一樣，比如二甲雙胍分普通片、腸溶片和緩釋片，適用的高血糖類型也有差別。
主要降空腹/基礎(chǔ)血糖的藥物：二甲雙胍緩釋片；格列美脲、格列齊特、格列齊特緩釋片、格列吡嗪緩釋片（控釋片）等中長效胰島素促泌劑；羅格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮類藥物；中長效基礎(chǔ)胰島素等。
主要降餐后血糖的藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇；二甲雙胍腸溶片；瑞格列奈、那格列奈、米格列奈；格列喹酮、格列吡嗪等短效磺脲類胰島素促泌劑、各種短效速效胰島素等
還有一些降糖藥物，對空腹基礎(chǔ)血糖和餐后血糖都有一定作用，但是有的有所側(cè)重。如二甲雙胍普通片；西格列汀、利格列汀、沙格列汀等DPP-4抑制劑（臨床上側(cè)重用于降餐后血糖）；達格列凈、恩格列凈、卡格列凈等SGLT2抑制劑（臨床上側(cè)重用于降空腹基礎(chǔ)血糖）；艾塞那肽、利拉魯肽、度拉糖肽等GLP-1受體激動劑類藥物（日制劑側(cè)重降餐后，周制劑側(cè)重降空腹）；預混胰島素等。
按糖友胖瘦體型選擇藥物
體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（公斤）/身高（米）的平方
BMI小于18.5，體型偏瘦；
BMI在18.5-24之間，體型正常；
BMI大于等于24，體型超重
BMI大于等于28，體型肥胖。
超重、肥胖的糖友，通常存在胰島素抵抗，應(yīng)優(yōu)先選擇可以同時減輕體重的降糖藥物或?qū)w重影響小的藥物。
可以減輕體重的降糖藥物：二甲雙胍（適度降低，幅度較輕）、SGLT2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈等）、GLP-1受體激動劑（艾塞那肽、利拉魯肽等，作用較強）、α-葡萄糖苷酶抑制劑（包括阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，作用較輕）。
可以增加體重的降糖藥物：胰島素、磺脲類胰島素促泌劑（格列齊特、格列美脲、格列吡嗪等）、格列奈類胰島素促泌劑（瑞格列奈、那格列奈）、噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮、羅格列酮等）。
基本不影響體重的降糖藥物：DPP-4抑制劑（西格列汀、沙格列汀、利格列汀等）。
按有無合并心腦腎風險或疾病選擇藥物
部分降糖藥在降糖同時，還有降壓、降脂、減重，養(yǎng)護心腦腎等作用，合并心腦腎風險的糖友應(yīng)該優(yōu)先選擇。
《中國2型糖尿病防治指南2020版》明確指出，二甲雙胍為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。
無論糖化血紅蛋白（HbA1c） 水平是否達標，2型糖友合并動脈粥樣硬化性（ASCVD）疾病或高風險、心力衰竭或慢性腎臟病，建議首先聯(lián)合有心血管疾病和慢性腎臟病獲益證據(jù)的GLP?1受體激動劑（如：艾塞那肽、利拉魯肽等）或SGLT2抑制劑（如：達格列凈、恩格列凈等）。
按藥物不良反應(yīng)和糖友有無相應(yīng)疾病等情況選擇藥物
比如雙胍類和糖苷酶抑制劑主要副反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如果有嚴重的胃腸疾病，或持續(xù)一段時間不能耐受，則不能選擇。
比如老年人，容易發(fā)生低血糖意外。所以選擇藥物時，要盡量選擇低血糖風險小的藥物。
服用磺脲類藥物（如格列苯脲、格列吡嗪、格列喹酮、格列齊特、格列美脲等）、格列奈類藥物（如瑞格列奈、那格列奈）等胰島素促泌劑，以及注射胰島素的糖友，更容易出現(xiàn)低血糖。
其他種類的降糖藥，二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮、羅格列酮等）單獨使用時一般不會導致低血糖，應(yīng)用DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑和SGLT2 抑制劑的低血糖風險也比較小。
按胰島功能情況選擇藥物
糖友在選擇降糖藥時，要注意對自身胰島功能的影響。
糖尿病早期，胰島功能尚可，糖友用藥通常選擇范圍較廣。一些刺激自身胰島素分泌的藥物，如格列美脲、瑞格列奈等胰島素促泌劑，也可以根據(jù)自身情況適當選用。
而糖尿病中后期，胰島功能越來越差，糖友最好選擇對胰島功能保護較好的DPP-4抑制劑（如西格列汀、利格列汀等）、SGLT2抑制劑（如達格列凈、恩格列凈等）、胰島素、二甲雙胍等。
胰島功能接近衰竭時，優(yōu)選選擇注射胰島素和不依賴胰島功能的SGLT2抑制劑（促進多余血糖通過尿液排出）。
按血糖控制情況選擇是否使用胰島素
對于糖化血紅蛋白（HbA1c）≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L 同時伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮實施短期（2 周至3 個月）胰島素強化治療。
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達到控制目標，盡早（3個月）開始胰島素治療。
在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖友），出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。
比如：對于經(jīng)常出差，進餐不規(guī)律的病人，選擇每天服用一次的藥物（如格列汀類、格列凈類）更為方便、合適，依從性更好。
比如：糖友經(jīng)濟條件一般，優(yōu)先選擇二甲雙胍等費用低廉的經(jīng)典降糖藥物。
比如：在一些地區(qū)，當?shù)刂挥杏邢薹N類的降糖藥物在售，最好從這些藥物中做選擇。
總結(jié)
沒有最好的藥物
只有最合適的藥物
生活方式干預是控糖基礎(chǔ)
以糖友為中心、從實際出發(fā)
根據(jù)藥物的功能、成分、優(yōu)缺點
合理搭配、科學用藥
確保血糖達標、減少并發(fā)癥
考一考
哪些藥物在降糖同時，減輕體重（ ）
1、達格列凈 2、二甲雙胍 3、格列美脲 4、胰島素
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