3.4.15兒童結(jié)石的管理
由于全球缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，兒童腎結(jié)石的真實(shí)發(fā)病率仍不明確。來(lái)自世界各地的流行病學(xué)研究，在不同的國(guó)家進(jìn)行的相關(guān)流行病學(xué)研究，以及針對(duì)大型數(shù)據(jù)庫(kù)研究表明兒童尿路結(jié)石發(fā)病率和患病率在過(guò)去幾十年中有所增加。雖然男童尿路結(jié)石在生命的第一個(gè)十年最常見(jiàn)，，但青春期少女尿路結(jié)石的發(fā)病率增加最多。兒童的結(jié)石成分與成人相似，主要是草酸鈣結(jié)石。與歷史數(shù)據(jù)相比，造成兒童結(jié)石形成的代謝異常較少見(jiàn)。低枸櫞酸尿癥，尿量少和高鈣尿癥占主導(dǎo)因素。年齡可能會(huì)影響高鈣尿癥和低枸櫞酸尿癥的代謝異常， <10歲多見(jiàn)于高鈣尿癥，> 10歲兒童多見(jiàn)于多見(jiàn)于高鈣尿癥多見(jiàn)于低枸櫞酸尿癥。遺傳或系統(tǒng)性疾?。ɡ珉装彼崮虬Y或腎鈣質(zhì)沉著癥）導(dǎo)致的結(jié)石在兒童中很少見(jiàn)，不到總病因的17％。盡管如此，兒童飲食的作用仍不明確。有證據(jù)表明，兒童飲水量較少，每日攝入鈉量比建議的多是結(jié)石發(fā)病的因素。有關(guān)診斷程序，請(qǐng)參閱第3.3.3.2節(jié)，急性腎臟減壓參見(jiàn)第3.4.2節(jié)。代謝評(píng)估見(jiàn)第4章。
3.4.15.1臨床表現(xiàn)
患有泌尿系結(jié)石的兒童可能無(wú)癥狀或出現(xiàn)非特異性癥狀。癥狀與年齡有關(guān)，40％的嬰兒病例可能出現(xiàn)哭鬧，煩躁和嘔吐，而在大齡兒童中有側(cè)腹疼痛，微量或較多血尿，或反復(fù)發(fā)作性尿路感染更常見(jiàn)。
3.4.15.2保守管理
兒童結(jié)石的保守治療缺乏相關(guān)證據(jù)，對(duì)于輸尿管結(jié)石的保守治療證據(jù)來(lái)自藥物排石的安慰對(duì)照研究，而腎結(jié)石的證據(jù)來(lái)自小隊(duì)列研究，數(shù)據(jù)來(lái)源于原發(fā)性結(jié)石或來(lái)自于SWL，RIRS或PNL后殘留結(jié)石碎片。單發(fā)的無(wú)癥狀的腎下極結(jié)石可以通過(guò)預(yù)期管理增加結(jié)石的排出率，尤其是對(duì)非感染石，非胱氨酸結(jié)石、無(wú)解剖異常的<7 mm的兒童患者。根據(jù)結(jié)石的大小，可能需要對(duì)腎臟其它部位的結(jié)石進(jìn)行干預(yù)。
3.4.15.3兒童藥物排石
關(guān)于兒童藥物排石的研究有限，因?yàn)閷?duì)于患有結(jié)石的兒童，有關(guān)藥物排石療法的結(jié)果是矛盾的。最近一項(xiàng)包括五項(xiàng)研究的薈萃分析（MA）顯示，與對(duì)照組相比較，腎上腺素能α受體拮抗劑（坦索羅辛0.2-0.4 mg /d, 多沙唑嗪0.03 / mg / kg /d可以提高排石率（OR = 2.7，p = 0.001）而且沒(méi)有顯著增加治療后出現(xiàn)的不良事件（OR = 2.01，p = 0.17）。
同樣，包括六項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究的最新系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，α受體阻滯劑可以增加遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的排石率（RR：1.34,95％CI：1.16-1.54;低質(zhì)量證據(jù)）[433]。由于研究限制和不精確，關(guān)于MET對(duì)兒童排石的影響無(wú)法得出結(jié)論。也沒(méi)有結(jié)果顯示需住院的比例、疼痛發(fā)作的情況、或需要手術(shù)的情況以及術(shù)后殘留碎片情況。
3.4.15.4體外沖擊波碎石術(shù)
沖擊波碎石術(shù)仍是兒童大多數(shù)輸尿管結(jié)石的一線治療方法。但是，當(dāng)直徑> 10毫米的結(jié)石，一水草酸鈣或胱氨酸結(jié)石，或解剖結(jié)構(gòu)不利且難以定位的兒童結(jié)石，沖擊波碎石術(shù)的成功率不高。對(duì)兒童體外SWL的研究表明，整體SWL的SFR為70-90％，復(fù)治率在4-12.5％之間。輔助率為4-50％。包括14項(xiàng)研究的薈萃分析（MA）顯示，用SWL治療1,842名兒童結(jié)石患者，結(jié)果顯示<10 mm結(jié)石的SFR顯著高于> 10 mm的結(jié)石。而且隨著結(jié)石大小的增加，需要更高的復(fù)治率。有關(guān)最佳臨床實(shí)踐，請(qǐng)參閱章節(jié)3.4.5。
最近一項(xiàng)低質(zhì)量的證據(jù)薈萃分析了慢速SWL與快速SWL治療腎結(jié)石對(duì)SFR，嚴(yán)重不良事件或治療并發(fā)癥和殘留碎片需再次手術(shù)的影響。兒童可以很好地耐受沖擊波碎石術(shù)，但其并發(fā)癥的發(fā)生率也可上升到15％，主要是繼發(fā)于石街形成的輸尿管梗阻。
盡管SWL對(duì)兒童結(jié)石具有良好的治療效果，但需要全身麻醉。然而，隨著現(xiàn)代（第二代和第三代）碎石機(jī)的改進(jìn)，選擇年齡較大的合作較好的兒童，僅使用靜脈鎮(zhèn)靜或者自控鎮(zhèn)痛或者或不使用藥物，也可取得較好的臨床效果。
基于最近的薈萃分析結(jié)果，比較腎內(nèi)結(jié)石選擇SWL與溶石療法，并且比較SWL與輸尿管鏡（鈥激光或氣壓彈道碎石術(shù)）治療腎和遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石。薈萃分析并無(wú)得出關(guān)于SWL的清石率（SFR），殘留碎片的二次干預(yù)、嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥的結(jié)論。
將SWL與微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比較，1-2厘米的腎下極結(jié)石，SWL 清石率SFR較低（RR：0.88,95％CI：0.80至0.97;中等質(zhì)量證據(jù)）和較高比率的結(jié)石二次干預(yù)（RR：2.50,95％CI：1.01至6.20;低質(zhì)量證據(jù)）; 然而，SWL嚴(yán)重不良事件較少（RR：0.13,95％CI：0.02至0.98;低質(zhì)量證據(jù)）。
3.4.15.5 腔鏡手術(shù)
剛性/半硬性輸尿管鏡檢查
近年來(lái)輸尿管鏡檢查越來(lái)越多地應(yīng)用于輸尿管結(jié)石患兒。輸尿管鏡的清石率SFR為81-98％，復(fù)治率為6.3％-10％，并發(fā)癥大約為1.9-23％。與成人相似，在URS之前不需要常規(guī)放置支架術(shù)。但是，術(shù)前放置支架，可以增加清石率并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。URS之后，因?yàn)橹Ъ芸梢灶A(yù)測(cè)患兒需第二次麻醉 [450]。
輸尿管軟鏡/逆行腎內(nèi)手術(shù)
輸尿管軟鏡逆行腎內(nèi)手術(shù)（FURS）已成為小兒腎結(jié)石的有效治療方法。最近的研究報(bào)告輸尿管軟鏡清石率SFR為76-100％，復(fù)治率為0-19％，并發(fā)癥大約為0-28％[451-456]。年齡較小，胱氨酸結(jié)石，結(jié)石直徑大和術(shù)前未常規(guī)放置支架術(shù)，易使兒童FURS失敗。
對(duì)于腎下盞結(jié)石，SWL存在不利因素，盡管缺乏高水平的證據(jù)支持并強(qiáng)有力的推薦，但FURS可能是一種特別有效的治療選擇。
對(duì)于大而復(fù)雜的腎結(jié)并發(fā)癥發(fā)生率石，與PNL相比，RIRS的SFR顯著降低（71％vs.95％），但輻射暴露較少，較低和較短的住院時(shí)間。同樣，回顧性數(shù)據(jù)表明，與min-pcnl相比，RIRS 的SFR更低,微創(chuàng)經(jīng)皮手術(shù)有利于縮短手術(shù)時(shí)間，縮短透視時(shí)間，減少手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間。最近發(fā)表的MA證實(shí)了上述結(jié)果。
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)
兒童PNL的適應(yīng)癥與成人相似，包括> 2 cm的腎結(jié)石或?qū)?/span>SWL和輸尿管鏡治療不適合的小結(jié)石。研究報(bào)告單次PNL的SFR為71.4-95％，總并發(fā)癥發(fā)生率為20％。高度腎積水，可能需要更多通道和手術(shù)時(shí)間。通道直徑越大，可能增加失血量。兒童年齡和結(jié)石負(fù)荷影響兒童PNL器具的選擇。設(shè)備的小型化可能會(huì)增加無(wú)管化的機(jī)會(huì)，如此可以減少住院時(shí)間和術(shù)后疼痛。人們對(duì)PNL對(duì)發(fā)育中的兒童腎實(shí)質(zhì)可能產(chǎn)生的不良影響表示擔(dān)憂。然而，只有5％的病例報(bào)告了局灶性損傷[473]。PCNL使用前后進(jìn)行DMSA掃描，Cicekbilek等。證明應(yīng)用12-24F的通道的PNL并沒(méi)有引起對(duì)兒童腎臟的重大傷害[463]。
3.4.15.6開(kāi)放和腹腔鏡/機(jī)器人輔助結(jié)石手術(shù)
隨著ESWL，PNL和RIRS的進(jìn)步，極少數(shù)兒童尿石癥病例需要開(kāi)放手術(shù)。從2001 - 2014年國(guó)家住院病例（NIS）數(shù)據(jù)庫(kù)中提取的數(shù)據(jù)顯示在美國(guó)需要外科手術(shù)的住院的結(jié)石患者（52％年齡15-17歲）中，其中開(kāi)放手術(shù)（主要是腎盂切開(kāi)術(shù)，腎盂切開(kāi)術(shù)和輸尿管切開(kāi)術(shù)）在2.6％。遵循特定程序腹腔鏡檢查對(duì)于治療小兒腎和輸尿管結(jié)石是安全有效的。腹腔鏡手術(shù)無(wú)石率為100％。
腎盂切開(kāi)術(shù)適用于位于腎外≥1cm單一結(jié)石。腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)適用于≥1.5cm的輸尿管嵌欠結(jié)石或SWL或URS治療無(wú)效的輸尿管結(jié)石。關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡治療小兒尿路結(jié)石的功效和并發(fā)癥的數(shù)據(jù)非常有限。
3.4.15.7預(yù)防復(fù)發(fā)的特殊考慮因素
所有兒童結(jié)石形成者都需要進(jìn)行代謝評(píng)估和預(yù)防復(fù)發(fā)。兒童屬于結(jié)石復(fù)發(fā)的高危人群（見(jiàn)第4章）。
3.4.15.8兒童結(jié)石管理證據(jù)和指南摘要
證據(jù) | LE |
在兒童中，SWL，URS和PNL的適應(yīng)癥與成人相似。 | 1b |
建議 | 強(qiáng)度等級(jí) |
如果單枚兒童輸尿管結(jié)石小于10毫米，應(yīng)用沖擊波碎石術(shù)（SWL）作為一線選項(xiàng)。 | 強(qiáng) |
對(duì)于不適合SWL的輸尿管結(jié)石，輸尿管鏡是一種可行的替代方法。 | 強(qiáng) |
沖擊波碎石術(shù)（SWL）治療兒童腎結(jié)石, 結(jié)石最大直徑為20 mm（~300 mm2）。 | 強(qiáng) |
經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用于結(jié)石最大直徑大于20 mm（~300 mm2）兒童腎結(jié)石 | 強(qiáng) |
逆行腎臟手術(shù)是小于20毫米的腎結(jié)石的可行替代方案 | 弱 |
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