05 縱隔鏡術(shù)
頸部縱隔鏡術(shù)(Cervical Mediastinoscopy，簡(jiǎn)稱CM)是瑞典醫(yī)生Carlens于1959年首先正式介紹的用于上縱隔探查和活檢的一種手術(shù)技術(shù)；又稱之為標(biāo)準(zhǔn)或傳統(tǒng)縱隔鏡術(shù)。該方法問(wèn)世后很快在歐洲大陸推廣，后又傳播到北美及世界各國(guó)，并在北美進(jìn)一步發(fā)展到擴(kuò)大的頸部縱隔鏡術(shù)(Extended Cervical Mediastinoscopy，簡(jiǎn)稱ECM)及胸骨旁縱隔鏡手術(shù)。
縱隔鏡手術(shù)的發(fā)展歷史可追溯到19世紀(jì)初，當(dāng)時(shí)已有零星的經(jīng)頸部進(jìn)入上縱隔的手術(shù)報(bào)道；這時(shí)的手術(shù)方法尚不成熟，主要用于頸深部的感染和膿腫的引流，而這種感染的播散徑路與現(xiàn)代縱隔鏡手術(shù)使用的頸縱隔血管后“隧道”是在同一解剖層面上。這就為縱隔血管后“隧道”的發(fā)現(xiàn)和進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及為縱隔鏡手術(shù)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
經(jīng)頸縱隔鏡檢查術(shù)（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）
1949年Daniels介紹的局麻下斜角肌脂肪墊活檢術(shù)是首次規(guī)范的和廣泛應(yīng)用的縱隔疾病的診斷方法。特別重要的是，他同時(shí)指出：斜角肌脂肪墊切除后，繼續(xù)沿著鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈向上縱隔分離，切除所遇到的結(jié)節(jié)送病理檢查。從而為縱隔鏡手術(shù)的發(fā)展掃清了技術(shù)上的障礙。
1954年Harken等利用Daniels的斜角肌脂肪墊活檢術(shù)，在局麻下從斜角肌術(shù)野用示指分離上縱隔，然后用喉鏡作為帶燈光的牽拉器行氣管旁縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)；大大提高了淋巴結(jié)活檢的陽(yáng)性率。事實(shí)上，這就是原始的縱隔鏡手術(shù)，是向現(xiàn)代縱隔鏡術(shù)邁出的又一重大步驟。1959年，Carlens在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，首次正式描述和命名了縱隔鏡術(shù)。該手術(shù)的主要特點(diǎn)包括：
①單一頸部正中小切口；
②示指沿氣管前解剖間隙分離出血管后頸縱隔“隧道”；
③使用帶光源的縱隔鏡置入頸縱隔“隧道”，直視下分離氣管旁淋巴結(jié)并行活檢術(shù)；
④在全麻下完成整個(gè)手術(shù)。
這標(biāo)志著經(jīng)典頸部縱隔鏡手術(shù)的完善，Carlens的頸部縱隔鏡手術(shù)很快從瑞典傳遍了世界。尤其是在歐洲，它很快成為確診縱隔疾病的常用手段，初步顯示了很好的應(yīng)用前景這一時(shí)期，縱隔鏡手術(shù)的器械得到了進(jìn)一步完善。
縱隔鏡本身也在喉鏡的基礎(chǔ)上發(fā)展成為獨(dú)立的檢查系統(tǒng)，有了特制的活檢鉗、抓鉗和帶電凝的吸引器；尤其是專用冷光源的使用，顯著提高了手術(shù)清晰度和活檢的成功率。同時(shí)，縱隔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥也日趨完善；已開(kāi)始將其分為診斷性適應(yīng)癥和治療性適應(yīng)癥兩類。
前者包括:
①縱隔淋巴結(jié)活檢，主要用于原發(fā)性肺癌、轉(zhuǎn)移癌、食管癌、頭頸部癌、淋巴瘤、炎性肉牙腫病、結(jié)節(jié)病、結(jié)核病、塵肺等診斷和分期。
②縱隔腫瘤、囊腫、移位器官的診斷，如胸腺和胸腺瘤、支氣管源囊腫、畸胎瘤、皮樣囊腫、胚胎細(xì)胞或其它腫瘤、移位的頸部器官、甲狀旁腺、縱隔甲狀腺腫等。
后者包括:
①胸腺切除術(shù)治療重癥肌無(wú)力；
②縱隔探查治療甲狀旁腺瘤；
③縱隔囊腫的摘除；
④引流或清除(血腫、乳糜、膿腫)等。
然而，在當(dāng)時(shí)醫(yī)療技術(shù)已領(lǐng)先世界的北美洲(美國(guó)和加拿大)，由于認(rèn)識(shí)不夠及受傳統(tǒng)觀念的影響，縱隔鏡技術(shù)遲遲未能得到應(yīng)用和普及。60年代，為推動(dòng)該技術(shù)在北美的普及和發(fā)展，北美現(xiàn)代胸外科的開(kāi)拓者和教育家Pearson教授，同時(shí)他也是Carlens教授的學(xué)生，首先積極開(kāi)展縱隔鏡手術(shù)，并進(jìn)一步拓寬了其在胸外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍，尤其是確立了縱隔鏡在肺癌術(shù)前病理分期上的歷史地位；他同時(shí)利用會(huì)議和辦學(xué)習(xí)班等機(jī)會(huì)積極傳授縱隔鏡手術(shù)，使之成為當(dāng)時(shí)北美各大醫(yī)學(xué)中心爭(zhēng)先開(kāi)展的胸外科新技術(shù)。
10年后(1970年代)，縱隔鏡手術(shù)開(kāi)始在北美得以廣泛應(yīng)用，并為后來(lái)的進(jìn)一步提高打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在縱隔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用中，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，頸部縱隔鏡術(shù)存在一定的死角，主要是無(wú)法對(duì)主肺動(dòng)脈窗，主動(dòng)脈弓旁及前縱隔淋巴結(jié)實(shí)施活檢。為解決這一問(wèn)題，北美的數(shù)名醫(yī)生在積累了豐富縱隔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上開(kāi)始了擴(kuò)大縱隔鏡手術(shù)探討和臨床實(shí)踐。1976年Deslauriers等報(bào)告了擴(kuò)大的胸骨后血管前縱隔鏡手術(shù)；1987年Ginsberg等介紹了一種擴(kuò)大的血管后縱隔鏡手術(shù)。這兩種術(shù)式都是在Carlens的頸部縱隔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，彌補(bǔ)了常規(guī)縱隔鏡手術(shù)的缺陷；尤其是后者，已成為臨床常用的擴(kuò)大縱隔鏡術(shù)式。另外，1966后McNeil和Chamberlain報(bào)道的胸骨旁縱隔鏡手術(shù)也是一種擴(kuò)大的縱隔鏡手術(shù)，它對(duì)于一些前縱隔腫瘤的診斷具有重要的作用。這些擴(kuò)大縱隔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的成功，進(jìn)一步豐富了經(jīng)典頸部縱隔鏡手術(shù)方法，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥，使縱隔鏡手術(shù)的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)更高的階段。
20世紀(jì)90年代初，隨著電視胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用，縱隔鏡器械廠家開(kāi)始設(shè)計(jì)帶鏡頭的縱隔鏡，并將其與電視胸腔鏡的攝顯像系統(tǒng)連接起來(lái)，從而產(chǎn)生了電視縱隔鏡和電視縱隔鏡手術(shù)。電視縱隔鏡的基本操作方法和適應(yīng)癥及禁忌證同常規(guī)縱隔鏡手術(shù)；所不同的是它使得手術(shù)野清晰、放大，提高了手術(shù)的安全性和活檢的準(zhǔn)確性，同時(shí)也大大方便了術(shù)中配合和教學(xué)；勿庸置疑，電視縱隔鏡手術(shù)將是未來(lái)縱隔鏡發(fā)展的趨勢(shì)。目前已有越來(lái)越多的醫(yī)生開(kāi)始使用電視縱隔鏡。
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