?任之堂脈法1
余浩 王將 wxxetn 1周前
任之堂脈法
《脈經(jīng)》曰：代散者死。生泄及便膿血。五十不止身無病，數(shù)內有止皆知定。四十一止一臟絕，四年之后多亡命。三十一止即三年，二十一止二年應。十動一止一年殂，更觀氣色兼形證。兩動一止三四日，三四動止應六七。五六一止七八朝，次第推之自無失。戴同父曰：脈必滿五十動，出自《難經(jīng)》；而《脈訣》五臟歌，皆以四十五動為準，乖于經(jīng)旨。柳東陽曰：古以動數(shù)候脈，是吃緊語。須候五十動，乃知五臟缺失。今人指到腕臂，即云見了。夫五十動，豈彈指間事耶？故學人當診脈、問證、聽聲、觀色，斯備四珍而無失。
大家都知道任之堂余老師的脈法很厲害,來任之堂交流學習的同道絕大部分都是奔著余老師的脈法而來,所謂“山中有鮮花,自有蝴蝶來”,可見余老師的脈法在中醫(yī)圈中是得到了大家認可的。
那么學習余老師的脈法該從何入手呢?這是大多數(shù)來學脈法的同道的共同困惑。凡事都是有訣竅的,找到了訣竅自然事半功倍,學習脈法自然也是如此。余老師的脈法訣竅是什么呢?其實就在這“郁脈”二字中。
余老師在教我們脈法的時候特別強調郁脈,認為郁脈是諸脈象之首,認為郁脈是學習和認識脈象的基礎和關鍵點,把出了郁脈,這脈法就學會了至少40%。為什么余老師這么看重這種脈象?這種脈象為什么獨立于28脈,作用卻這么大?它又和傳統(tǒng)的28脈有什么關系?下面我就好好講講這個郁脈。
把脈就像福爾摩斯一點點查出真相一樣,我們把脈是為了找出病變的部位以及病理性質。28脈就是解決這個病理性質的。但六部脈的脈象可能大體相同,那么如何分析判斷辨證施治呢?
不知道確切的病變部位,不知道到底是肝經(jīng)還是脾經(jīng)出了問題,不知道到底是胃出了問題,還是肺岀了問題,就算28脈摸得對,能判斷出是痰濕或是瘀血但病變部位在哪里你不知道,用藥的靶向就不準確,臨床效果自然大打折扣。這就是沒有做到所謂的“擒賊先擒王”,這個郁脈正好是福爾摩斯破案的一個關鍵點—病變部位。
說了這么多,大家可能著急了,到底什么是郁脈呢?郁脈,顧名思義,郁字,有郁郁蔥蔥、郁塞、郁滯、郁結、郁積、積聚、阻滯不通的意思。郁脈在有形的層面我們可以理解為脈管粗大,在氣或者說是意的層面我們可以理解為氣機的不流暢。把脈首先要總按,郁脈就是從總按中感覺到的。基本上郁脈、脈勢、五行脈都是從總按中來把握的?？偘磿r感覺到六部脈中脈形相對最粗的,在手指上反映最明顯的那個部位就是郁點。把到郁脈呈現(xiàn)在腦海中的象可以是豆狀,可以是條狀,然總不離阻滯、不流暢而帶來的粗大的感覺。
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下面我再談一個問題。這個郁脈和細脈的問題,就是獨大和獨小的問題。古語云“獨處藏奸”,意思是最獨特的、最不同于其他部位的地方是需要引起我們足夠重視的地方,它很可能是我們解決問題的突破口,所以雖然我們講郁脈,但臨床中獨大、獨小脈都需要引起我們足夠的重視。因為這都是能確定病變部位的關鍵。大多數(shù)時候,病癥虛實夾雜,郁脈與細脈可同時見到,這是因為郁脈與細脈是一件事情的兩面。好比一個十宇路口的交通堵塞,同時必然會導致一定范圍內其他馬路上車流量的減少,這個交通堵塞的路口就好比是郁脈,而其他馬路上車流量的減少就可以理解為細脈。當這個十字路口的堵塞問題解決后,馬路上車流量也就恢復了常態(tài)。同樣的道理,當我們理順了體內的氣機,解決了郁脈,細脈也就消失了,六脈自然也就平和了。
那么憑什么說我們就可以通過郁脈來找到病變部位呢?郁脈形成的機制是什么呢?
人體產(chǎn)生疾病的原因不外乎內因、外因、不內外因,即七情、六淫、飲食勞倦房事、金刃,不論傷到何經(jīng),傷到何臟,都會影響受損部位經(jīng)氣的運行,經(jīng)氣運行受阻所產(chǎn)生的波動反映在寸口脈上就是郁象。人體是全息的,人體內部的變化差異都可以在外部找到痕跡,而把脈就是我們去找尋這些痕跡的很好的途徑之一。比如我們生了一場大氣后,在面色上會表現(xiàn)為臉紅、脖子青筋顯現(xiàn),在脈上則會體現(xiàn)在左關部脈郁大,這是因為怒傷肝,生氣后影響了肝氣的正常疏泄,肝氣疏泄失常,郁結于內,在脈上的反映就是左關郁大。
好,講了這么多,我想大家對郁脈的重要性已經(jīng)有所了解了。但是我還是覺得如果課只講到這里,那就有一些空,還不能很好地應用于臨床。因為雙手六部脈,三部九候分別代表不同臟腑,郁脈在不同的位置上所表現(xiàn)的意義是不盡相同的,所以下邊我要根據(jù)臨床實際情況來給大家一條一條地分別說明郁脈在雙手六部脈中的含義。
◎郁脈在兩手六部中的谷義
下面我要講的是郁脈在兩手六部中的含義。
郁象可在寸口六部位同見,也可單部位出現(xiàn),可以在沉取時摸到,也可以在浮取時見到。郁脈可以幫助我們確定身體氣機不暢和病變的部位,即何經(jīng)何臟何腑產(chǎn)生了郁滯,發(fā)生了病變。
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左寸脈浮?。盒∧c經(jīng)出現(xiàn)問題，沉取心經(jīng)出現(xiàn)問題，左頭左肩背問題；上焦。
右寸脈浮?。捍竽c郁滯，沉取肺臟郁塞，右頭右肩背：上焦。
左關脈浮?。荷訇柲懹簦寥「斡?，左背部。中焦
右關脈浮?。何覆坑杏魷?，沉取脾有郁滯，右中脘部，中焦
左尺脈：腰腿部，腎部問題，下焦
右尺脈：少腹部，子宮，前列腺，膀胱，腸道問題。下焦
寸關之間郁滯－胸膈，乳房有問題
關尺之間郁滯－中下焦，腸道不通。
同學們看完圖后,基本上把一下脈就能判斷出身體哪出現(xiàn)問題了學到這里你就相當于有了扁鵲的“透視”功能。大家還記得那篇有名的醫(yī)古文《扁鵲見齊桓公》吧。下一個問題來了,你雖然知道病人的問題出在哪里了,但是怎么說病人相信你確實了解他的病、他的身體呢?所以這時候就要使出指手,通過把脈說出人現(xiàn)有的不舒服的癥狀,以做到讓病人心服口服。以下是老師常用的,也是我個人在跟師侍診時總結出來的六部脈浮取和沉取時的郁脈癥狀對應表。
郁脈癥狀對應表
1左寸浮取不到，右關尺郁滯，代表癥狀：心慌心悸，胸悶，肩甲不適，頸椎僵硬不適，腸道積滯。
2左寸沉取郁滯，心痛，胸悶，頭痛頭暈，舌頭伸縮不靈活，舌根僵硬。
3左關浮取郁脈，膽經(jīng)膽腑－－膽囊壁毛糙，膽囊炎，膽小易驚，猶豫不已，決斷不夠，鼻炎。
4左關沉取郁滯，為肝經(jīng)不通，脅脹痛，胸悶脹，脘悶滿，噯氣，乳房脹痛，性情急躁易怒。女性月經(jīng)有血塊，經(jīng)前乳房脹痛。男性有脂肪肝，左關整體郁大輕取即得，多為飲酒脈。
5左尺郁滯，寒濕阻滯下焦，腰痛，腰部困重，泌尿系統(tǒng)疾病，下肢沉重，水腫，抬舉困難。
6右寸浮取郁脈，大腸經(jīng)郁滯，大便干結，便秘，痔瘡。
7右寸沉取郁脈，肺氣壅滯，咳痰氣喘，咽喉不利，皮膚濕疹，痤瘡，頭面皮膚油膩，脫發(fā)。
8右關浮取郁脈，胃氣不降，胃脹，噯氣，打嗝，反酸。
9右關沉取郁脈，脾滯，飲食不消化，食后腹脹，納差，便溏，舌胖大，不喜飲水，唇紅，手足心發(fā)熱，煩燥，饑不欲食。
10右尺郁積，腎陽不足，大便溏稀，五更瀉，四肢畏寒水腫，女子白帶多，色清稀，子宮肌瘤，宮頸囊腫。
好,同學們,下面我來解說一下這張表。
左寸浮取不到,右關尺郁滯,主腸道有積滯。左寸浮取為小腸脈,左寸浮取不到,就提示小腸經(jīng)氣機不通,由于心與小腸相表里,小腸經(jīng)不通,就會影響到心臟的正常功能,出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶等癥狀。而小腸不通所引起的這些心臟癥狀,常規(guī)心電圖、心臟檢查是查不出原因的。另一方面,右關尺部代表人體的腸道及中下焦,此部摸到郁脈,也提示腸道有郁滯。把這兩個脈象綜合分析,我們可以得出此人腸道有郁積的診斷。肩胛不適,是因為小腸經(jīng)經(jīng)過肩胛,還有可能表現(xiàn)為大便少,或不暢,或便秘,這可能是腸道不通或者腸積陽明腑證。
左寸沉取為心脈,把到郁脈,表示心脈有郁滯,多為瘀血、痰濕水飲阻閉心脈容易出現(xiàn)心痛、胸悶、頭痛頭暈、舌頭伸縮不靈活、舌根僵硬等癥狀。當然具體是何種病理產(chǎn)物瘀堵心脈,還需要進一步體會脈性及其他三診合參方可確認。
左關浮取到郁脈,為膽經(jīng)膽腑出現(xiàn)問題,常見的為膽囊壁毛糙、膽囊炎,膽郁化火則會出現(xiàn)口苦口干、頭部兩側疼痛的癥狀。
左關沉取郁滯,為肝經(jīng)不通。肝主疏泄,疏泄正常則一身氣機順暢。而七情所傷最容易影響肝臟的疏泄,疏泄失司則生郁也,肝氣郁結日久就會出現(xiàn)脅脹痛、胸悶脹、脘悶滿、噯氣、乳房脹痛、性情急躁易怒等癥狀。
左尺郁滯多為寒濕阻滯下焦,濕困腰腿,常見腰痛、腰部困重,下肢沉重水腫抬舉困難等癥狀,另外左尺部多主泌尿系統(tǒng)疾病。
右寸浮取得郁脈為大腸經(jīng)郁滯,表現(xiàn)為大便干結、便秘,傳導受阻、郁滯化熱就會表現(xiàn)為痔。
右寸沉取得郁脈為肺氣壅滯,肺氣宣降失司,表現(xiàn)為痰嗽咳喘,咽喉不利。另
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外,肺主皮毛,宣降失司,濕熱內郁,多表現(xiàn)為各種皮膚濕疹、痤瘡等。濁陰不能走六腑,郁于上焦,堵塞毛孔,多表現(xiàn)為頭面皮膚及頭皮油膩、脫發(fā)等。
右關浮取得郁脈為胃失通降,胃主受納,受納失司則飲食壅滯,食停于胃,指下多表現(xiàn)為郁中兼有小粒頂手感,胃部脹滿不舒,到飯點不知饑,噯氣,打嗝,反酸;胃氣不降,也可能引起肺失肅降,而出現(xiàn)肺系相關病癥;胃失和降,還會引起脾失升清及脾失運化。
右關沉取得郁脈為脾滯,脾主運化,濕、熱、食積都可以導致脾滯,濕阻脾滯則表現(xiàn)為飲食不消化、食后腹脹、納差、便溏、舌胖大、不喜飲水;熱郁脾滯則表現(xiàn)為唇紅、手足心發(fā)熱、煩躁、饑不欲食;右關郁滯按取有力亦主食積,陽明腑證。
右尺主腎陽,常人腎陽多為不足,右尺郁滯多為“鳩占鵲巢”,這時多需要按取患者的足太溪脈來判斷腎氣的強弱。如果太溪脈弱,跳動無力甚至按取不到即是腎陽不足,脾不升清,不能運化水濕,水濕下陷,郁滯中下焦導致的右尺部郁滯,常見大便溏稀,甚至五更瀉,四肢畏寒水腫,陰囊潮濕,女子會有白帶多、色多清稀、宮頸囊腫等,男子多有腳汗,老年人肛周濕癢。
剛才所講的內容都是憑脈推斷的常見癥狀,這個是讓病人心服口服的撒手锏大家平時可以根據(jù)我所列出的試一試。當然這不是一成不變的標準。脈象反映的是病機,我們都知道一個病機所對應的病癥何止這幾種,這些都是我們在病人身上看到的比較常見的癥狀。所以同學們也可以自己有新的總結、新的發(fā)現(xiàn)。
好,今天就講到這里。今天我們基本上把郁脈講完了,個人覺得如果把這節(jié)課學好了,基本上就敢給人把脈了,就算不學下面的內容,你也可以說出個一二三,也不會有心中了了、指下難明的感覺了。這在臨床上屬于既容易掌握、又非常有用的知識。好,下課,謝謝大家。
◎邊學邊悟親愛的讀者們,為了讓大家更能感受任之堂濃厚的中醫(yī)氛圍,以后我們將在每節(jié)課后摘抄聽課同學的筆記,這里有他們的感悟,也有他們認為的學習重點,亦有他們的延伸擴展,他山之石,可以攻玉,希望對你的中醫(yī)通關戰(zhàn)有一定的啟發(fā)。
熊廣華:今天晚上聽完師兄對郁脈的全面詮釋,我對郁脈有了總體的把握。何為郁脈?
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于氣,不暢也;于形,粗大也,多在總按時即可感受到。郁脈的形成機制是某部經(jīng)氣運行受阻而產(chǎn)生的波動在寸口脈上的反映和表現(xiàn),故其臨床意義是確定病變的部位,即何經(jīng)、何臟、何腑之病變;郁脈于兩手六部及浮沉皆有不同意義,師兄將其對應病癥全面總結,非常實用。
通過這幾天的學習,我明白了幾個問題,正好跟今天的課有很多聯(lián)系。
1.左尺郁與右尺郁有何區(qū)別,用藥上有何指導意義?我的理解:左尺郁偏于寒濕在表,腰腿不適,因左脈主表,左脈主后;右尺郁偏于寒濕在里,腎陽不足因右脈主里,右脈主前。此外,尺脈郁,不離濕也,因濕性趨下,故也多兼見尺脈濡滑、尺脈長而兩尺不等長
2.郁脈最多見于雙關,即余師言“凡郁皆出于中焦”,因中焦為氣機升降之樞,如十字路口處最易擁堵,左關郁重者加郁三藥,右關郁重者加胸三藥;左關郁而左寸不足者也多見,成因多是肝氣郁滯,木不生火,陽氣上升受阻,癥見肝郁外,尚有清陽不升之象,如頭昏不清、蹲下后站起易頭暈眼花、頭部怕風、恐高等。
3郁脈也可從整體來看,如雙寸郁,郁在上焦,其上者因而越之,火郁者發(fā)之,以風藥治之,如荊、防、蟬、薄之類;雙關郁,郁在中焦,木郁者達之,土郁者奪之,中滿者泄之于內,如用郁三藥、胸三藥、通腸六藥;雙尺郁,郁在下焦水郁者折之,其下者引而竭之,如用薏苡仁、澤瀉、冬瓜子、益母草之類
4.關于郁脈的治療,郁者聚也,聚者散也,即余師所言“獨大者順其性”,又有“獨小者養(yǎng)其真”,在順其性的前提下養(yǎng)其真。此外,也可針對郁脈上下左右用藥,小其來或導其去,則郁大可平。
第二節(jié)脈勢
同學們,我們開始上課。今天我要講的是任之堂脈法中的第二大點,那就是脈勢。每天我在那里寫問診單的時候,總有人指著圖中的脈卦問我:你們這是八卦嗎?這是代表澤卦嗎?
我每每要解釋好長時間,這其實是脈勢的一種意象簡略的畫法,用這種方法記錄脈勢是出于簡潔直白省事的考慮。
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不了解情況的人還以為這脈卦有很大的玄機呢。實際上,沒有那么復雜,這個圖只是六部脈虛實對比的一個反映,這個脈卦圖也是老師的一個創(chuàng)舉。一會講完脈勢,我再講講上邊這個圖。
好,今天我先講脈勢。
1.脈勢是什么?
2.脈勢是怎么形成的?
3、.脈勢的重要性和必要性?
4.如何定脈勢？
5.常見脈勢及其意義?
脈勢是老師取法于山勢而創(chuàng)立的一種感受脈象的方法。老師常教導我們:取穴有“寧失其穴,勿失其經(jīng)”的說法;把脈有“寧失其脈勿失其勢”的講究。脈勢之重要,可見一斑。
一般我們在臨床上認識和掌握郁脈之后,接下來就可以體會脈勢了。郁脈相當于脈象中的一個關鍵點,可以想象成一座山脈的主峰,而脈勢則相當于整條山脈的走勢?？偘磿r六部脈仔細體會,其脈位(浮沉)、力度、流暢程度等是各有不同的,就好像一條山脈中的各個山峰各有不同,海拔各有高低,山勢各有陡緩。所以老師經(jīng)常讓我們去觀察大自然,去觀察山脈,再回來體會郁脈、脈勢,這樣學習把脈才會有更加形象、更加立體的感覺。
老師經(jīng)常帶我們去爬山,來任之堂的同學應該都去過牛頭山。你隨便從哪條山路往上爬,只要爬得稍微高些,就能望見連綿的山在云霧的籠罩下巍峨地挺立在那里。你微閉雙眼,用模糊的視角看那種連綿的曲線所帶給你的那種整體感,那就是山勢。下回再去爬山,大家可以好好看看,好好去體會體會。
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好、我們言歸正傳。那么為何我們如此強調脈勢呢?把出脈勢的意義又在哪里?《黃帝內經(jīng)》說:“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?！边@句話說明了氣機正常的升降出入對一個人生命的重要性。平人身體氣機升降出入順暢無壅滯,氣順血和,自然六脈平和、無所謂的郁脈、脈勢;之所以岀現(xiàn)郁脈、脈勢,說明臟腑氣機已經(jīng)岀現(xiàn)了問題.才會在脈上表現(xiàn)出來。所以脈勢代表著你身體整體氣機的運動情況。人活一口氣,人體的一切生命活動現(xiàn)象都是這個氣的不同變化而已。
很多同學的臉上有疑惑,不是還有血、精、神、臟腑嗎?怎么只有一個氣了呢?今天由于時間的關系,我就不展開說了,后面講到五行脈時,我會詳細論述的。在這里,我這么強調氣,不是否定血、精、神、臟腑,而是想說它們都是一體的,只是氣的不同表現(xiàn)形式而已,其本質是一樣的,都是一種能量。這是一個能量的世界我們看到的有形的東西是能量的聚積,無形的氣也是一種能量。臟腑的功能是氣在推動,血的生成也是氣的運化,津液的生成運化也是氣的運行,就連吃進去的藥比如當歸,不可能進去就化為血,它是通過影響身體里的氣,使氣運轉以生血這個講起來很復雜,以我淺薄的知識積累可能很難給大家講明白。建議大家看看黃元御的《四圣心源》,書里對這種觀點有很好的描述。李玉賓對這種觀點踐悟頗深,大家可以看看他所著的《四圣心源白話講記》《破解中醫(yī)治病密碼——臨證辨象》。
接著講我們的主題—脈勢。既然人活一口氣,氣的運動形式叫氣機,氣有四種基本的運動形式——升、降、出、入,我們的身體就是靠它們來維持生命的。不然《黃帝內經(jīng)》里怎么說“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?！蹦?氣的最好體現(xiàn)就是在脈上,在脈上你能摸到這個氣充足與否,能摸到這個氣的運動情況是否有偏頗。這個氣的運動情況若有偏頗,就會出現(xiàn)我們今天講的脈勢了。而我們把脈就是要去用心體會各部脈的不同,再把我們收集到的信息統(tǒng)合起來,去歸納總結整個脈勢的情況。如果我們只是分別去體會分析各部脈的差異,在細節(jié)上把握各個臟
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腑的問題,這可能就很難對脈有個整體的把握,就會犯“盲人摸象”的錯誤。如果不去體會脈勢,單部脈摸得準,肯定也有效果,但是若是從脈勢上進行辨證用藥,療效會大大地提高。
現(xiàn)在同學們知道這個脈勢的重要了吧?定脈勢就是給人體的氣機升降出入一個概括性的歸納,由脈勢推斷出患者在氣的層面上的基本病機,由脈勢來指導我們的用藥方向,因為藥物的氣也有升降沉浮,所以以氣調氣,來調理人體的氣機,最終達到平人脈,也就沒有明顯的脈勢了。
那么如何確定脈勢呢?我們可以把三部脈看成三個山峰,三個山峰合在一起就是一條山脈,而這條山脈的山勢就是由三個山峰的高低來確定的。同理,脈勢也是如此,我們要總按,并且浮、中、沉都要取,把脈是仔細體會三部脈的浮沉、強弱、粗細,把它們想象成形態(tài)各異的山峰,然后確定岀最高峰、次高峰,在心中把它們連在一起,脈勢自然就出來了,這是一個反復鍛煉的過程。
把脈其實也沒有特別的技巧,也是個熟練功,把的人多了,把的脈多了,自然也就熟練了。借用賣油翁的話:無他,但手熟爾。
常見脈勢分三種,上越、下陷、中郁,在脈卦上分別表現(xiàn)為如下圖示。
實線代表相對的實,虛線代表相對的虛。上、中、下分別代表寸、關、尺。兩手脈,分別是上右下左。記住是相對的虛實,也許整個脈都很弱,但是三部脈還是各有差別,比如左手脈整體都很細弱,但是通過三部脈的比較,寸部的脈較浮大那么我們就會定義這個脈為上越脈,這種細弱的上越脈意味著可能是一種心血虛的虛亢。好,下面我們分述一下常見脈勢,讓大家學了馬上在臨床上就能應用。同學們請看常見脈勢對應圖。
常見脈勢對應圖
◎上越—上實下虛
實證:陽邪熱邪內盛,火邪上炎,濁陰上泛,氣血上亢,氣機壅滯,陽不入陰。表頭施失取,目赤耳鳴,咽喉腫痛，胸口悶堵。
虛證:陰不涵陽,虛陽外越,虛火上沖腫
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臨床表現(xiàn):反復痤瘡,反復口腔潰瘍,手腳冷,容易腹瀉
◎下陷——下焦實盛,上焦虛實證:濕熱、寒濕阻滯下焦,腸道郁滯。臨床表現(xiàn):急性婦科炎癥,腰痛,男子前列腺疾病,腳氣,腿部濕疹。虛證:脾虛不能運化水谷精微,水濕下陷,清陽不升。
臨床表現(xiàn):慢性婦科炎癥,頭暈、頸椎病,脾胃弱。
◎中郁——中焦氣機壅滯實證:痰濕內阻,食積,肝郁脾滯等。虛證:脾虛,運化失司。
臨床表現(xiàn):消化系統(tǒng)疾病和情志疾病為主。
好,下面我來講解一下這張圖,這個是我們臨床上最常見的三種脈勢模式。
先說上越的脈勢。上越脈的感覺就是寸部脈象較關部脈有力,關部脈又較尺部脈有力的一種脈勢,從尺部到寸部整體脈象逐漸轉實、轉浮,仿佛有氣叢尺部往寸部上沖上浮的感覺。關前為陽,關后為陰。這種脈象的人多有上實下虛、根基不穩(wěn)之象。
脈勢也分虛實,它的虛實可從脈的有力程度判斷。實證上越脈中取、沉取脈搏有力,有搏指感,其中寸部脈尤其明顯。實證可為陽邪熱邪內盛,火邪上炎,濁陰上泛,氣血上亢,氣機壅滯,陽不入陰等病機造成。常見臨床癥狀有頭痛、心煩失眠、日赤耳鳴、咽喉胂痛、胸口悶堵,這些癥狀都是由氣血或濁陰壅滯于上,導致上焦氣機不能正常循環(huán)造成的。
虛證上越脈中取、沉取脈搏細弱,沒有搏指的感覺,不勝重按,稍一使勁,感覺整個脈都塌陷下去。虛證的上越脈的病機一般是陰不涵陽,虛陽外越,虛火上沖。臨床上很多患者反饋自己特別容易上火,飲食稍微不注意,吃點辣椒等刺激性的食品,臉上就會出疹子,口腔潰瘍。但是我們把脈,尺部沉弱無力,六脈弦細上越再一看舌頭,舌質淡紅,舌苔薄白,無任何熱象,另常伴有月經(jīng)量少、腰部空痛等癥狀,此類患者大多本身體質欠佳,又經(jīng)常熬夜,暗耗肝腎精血,喜食生冷水果,長此以往,下焦?jié)窈逊e,肝腎虧虛,陽氣無處收藏,逃越于上,形成了上熱下寒之體質。具體如何辨證開方用藥,我們會在下面的章節(jié)具體介紹。
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接下來我們介紹下陷脈。與上越脈正好相反,下陷脈是從寸部到尺部整體脈象轉實轉沉,三部脈中尺部脈指下感覺最明顯,寸部較尺部脈沉細,跳動無力,甚至感受不到。這種脈象意味著下焦實盛,上焦虛,實邪郁滯下焦,陰盛陽虛,清陽不升。
實證下陷脈關尺部郁滯明顯,輕取即得,沉取跳動有力,意味著有濕熱、寒濕阻下焦,腸道郁滯。此類病人一般有白帶多且氣味偏重、陰部瘙癢感明顯、卵巢囊腫、陰囊潮濕、腰部困重、下肢沉乏、抬舉無力等癥狀。
虛證下陷脈關尺部郁滯,沉取無力,意味著脾虛不能運化水谷精微,水濕下陷清陽不升。多有四肢無力、白帶清稀、頭暈目昡、疲乏、頸項僵硬、胸悶氣短、長期便溏、器官脫垂等虛弱癥狀。
中郁脈呢,是那種關部脈象獨大,寸部和尺部脈都不及關部脈有力,氣機有向關部聚積的感覺。這種脈象意味著下焦虛,上焦虛,中焦氣機壅滯,清陽不升,濁陰不降,痞塞中滿。
實證中郁關部脈彈指有力,或能感覺到郁豆樣的郁滯脈,一般意味著有痰濕內阻、食積、肝郁脾滯等病機表現(xiàn)。
虛證關部沉取無力,神疲乏力,意味著有脾虛,運化失司?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為胃脹、腹脹、脅肋脹痛不舒、中脘滿悶、四肢逆冷、納差等癥狀。
下面我介紹的脈,臨床所見較少,但也是一種脈勢的反映。
外脫脈,此脈象浮取比沉取有力,寸部比尺部有力,脈象整體上感覺氣機有往上往外浮越、外散的感覺;沉取脈象無根,尺部尤弱。表為陽,里為陰,關前為陽,關后為陰,脈象外散,沉取無根,外脫的脈象意味著陰分虧極,虛陽外越,甚者有陽脫之象。多為失精、失血,津液損耗過多,心氣不收,陰不斂陽所引起的。
內潛脈,和外脫脈相反,脈象沉取比浮取有力,尺部比寸部有力,脈象整體上感覺氣機向內收斂、收藏的感覺,浮取脈象不明顯,沉取時才能感覺到較明顯的脈象。表為陽,里為陰,關前為陽,關后為陰,氣機內斂,意味著陰氣內守,陽氣不足,無力疏布,多在大病之后,氣血虛弱的時候多見,大多表明機體處于較虛弱的狀態(tài)。
氣分兩頭脈,三部脈均弱,關部獨弱,虛細若無,氣機無法內聚之象。關前為用,關后為陰,氣分兩頭,陰陽離絕,上下不能對流既濟,說明中焦虛極,土氣已經(jīng)衰敗,急需補土養(yǎng)中。多見于胃癌,或化療之后,脾胃虛弱的重癥患者。
好,以上就是我們在臨床上常見的幾種脈勢情況。還有一些比較極端的脈勢,
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例如有些患者的上越脈,寸脈會上越到魚際處,而有的患者的下陷脈,尺脈可能在肘部關節(jié)還能感覺到。所以我們把脈,手不要只按到寸關尺,要上下都動一動,老師把脈時手是來回動的,原因就在這里。
實際上,把脈并不是去找位置,而是在找脈。位置是死的,脈是活的。有很多時候你不但要上下尋脈,而且還要左右尋脈,因為人的脈不是都長在一樣的地方。你要從尺部開始摸,這是脈氣的發(fā)源地,你順著這股脈氣往上感覺,感受這個脈氣是如何運行的。把脈很大程度上就是把那股氣。我們要學會感受這氣是升不上去,還是降不下來。你可以閉上眼睛去體會,用你的心,而不要動用你的思維去推理,只是用你的心去鏈接著你的手去感受,動用我們的直覺、我們的感知力去感受脈氣,因為這是我們的本能,就像我們能感覺出這是冷的、那是熱的一樣,就是這個道理。好,今天就講到這里。謝謝大家,下課。
◎邊學邊悟
熊廣華
聽完蔣哥對余師脈勢的全面解讀,我受益頗多,之前對脈勢的理解尚淺,經(jīng)余師和蔣哥這么一點撥,豁然開朗。
凡欲知其病,先知其常,常人無病,脈來平和,不浮不沉,居于中,即所謂“脈從中直過也”,上為陽,下為陰(寸尺也),陰平陽秘則上下脈大小、浮沉長短來去無偏也;左為陽,右為陰,陰陽調和則左右齊。
凡病,先當氣病,氣病則氣之升降出入、交合聚散運動異常,于脈象上的表現(xiàn)即是脈之上下與左右的大小、浮沉、長短不一也,即余師之脈勢也。脈勢者,氣升降出入異常的大趨勢,是對氣升降出入、交合聚散大方向的把握,據(jù)脈勢可推斷出患者在氣的層面上的基本病機,由脈勢可指導我們的用藥方向,故脈勢不可不知也。
之前在臨床上體會脈勢有許多的疑惑,如同一個脈,輕取時似整體有上越之勢,然重取后整體又有塌陷之感,似是下陷脈勢。上越與下陷治法迥異,見于同一脈,茫然不知所措,相信有很多任之堂學子也有類似疑惑。經(jīng)蔣哥一點撥,始才明朗,原來同一上越脈勢也有虛實之分,虛實何辨?有力、無力分之也。上述這種情況就是典型的虛性上越脈勢,其余脈勢感而遂通。對于復雜一點的脈勢,寸脈上越、尺
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脈下陷,寸上魚際或尺下有脈,從火性炎上、濕性趨下論之。志宏姐以風藥治之,以風能勝濕、風能散火,不失為一種思考。
對于外脫脈、內潛脈、氣分兩頭脈,之前未仔細思考和感受過,經(jīng)蔣哥點撥,自己對脈勢的認識更全面了。
可能有些朋友會思考到脈勢與郁脈的關系,我的理解是可以看成大小格局。脈勢是大格局、大趨勢,郁脈點是小格局,小格局郁脈點可以影響大格局,如左手脈任何一部郁滯,尤其是關部郁滯,則左手氣機上升受阻;反之,右手脈任何部郁滯,則右手氣機下降受阻,右手影響左手,兩手氣機相互影響。當然可能更多的時候,我們寧失其郁脈,勿失其脈勢,大小格局相互影響,要處理好兩者的關系。
對于如何體會脈感,如何把脈,誠如蔣哥所說,用你的心去鏈接著你的手去感覺,用直覺思維,而不需去理性推理。中醫(yī)的學習,很多時候需要這種靜心之后的直覺感悟。宛金師妹診脈時,喜歡閉目凝神,用心去體會指下的感覺,這種做法,我很是贊成?！饵S帝內經(jīng)》云:持脈之道,虛靜為寶。余師也要求我們每位任之堂學子背誦《清靜經(jīng)》《道德經(jīng)》,為何?其用心良苦也!“人能常清靜,天地悉皆歸”,靜才能心澄而神清,心澄神清才能悟,才能感而遂通。我們中醫(yī)人需要一顆清靜之心!
丁根立
脈勢主要就是脈之起伏,這個很好摸,只要我們總按,細細體會一會兒就可摸出來。在脈勢上還能顯示出脈的長短粗細、緩急、有力與無力…這個把出來基本上就能掌握百分之六七十的脈診信息了,這就是學會脈勢的優(yōu)勢所在。
第三節(jié)脈性(一)
通過前一周的學習,我們知道了如何體會郁脈和脈勢,了解了脈勢,就對患者的身體狀況有了大致的了解,依據(jù)脈勢,按照順其性、養(yǎng)其真、去其邪的原則用藥開方,雖然不可能達到一劑知、二劑已的效果,至少不會犯一些原則性的錯誤。比如整個氣往上亢的,你還用溫陽升散藥;中焦郁豆,沉實有力,而用補藥,這時肯定要通啊。學到這一步,雖然大方向抓住了,可是我們常常發(fā)現(xiàn)臨床效果有時候不
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是太理想、有時候會出現(xiàn)病情反復的狀態(tài),原因是什么呢?
雖然我們是順著人體的大氣機,按照脈勢在開方用藥、但是我們并不明確引起癥狀的具體病因、病理產(chǎn)物是什么,導致我們用藥的精準性要差好多,臨床效果有時候就不是那么理想了。好比痰濕阻滯與心肺火亢都可以是上越的脈象,都可以引起頭痛頭暈的癥狀,可是降下的藥這么多,如果只是有降下作用的藥就開,那效果不明顯,甚至出現(xiàn)相反的效果都是可能的,畢竟痰濕用藥與降火用藥還是有很大差別的。所以在脈勢的基礎上,把握一些常用的脈性就非常有必要,有助于我們迅速找出形成病因的病理產(chǎn)物是什么、提高臨床效果、增強臨床信心。
這節(jié)課我會挑選臨床最常用的一些脈性及其含義、形成機制講解給大家。同學們看下表。斜體字部分是我要重點講解的,因為這些脈性是我們平時經(jīng)常用到的,所以對它們感觸比較深。這張表的主要目的是想讓大家了解脈性要怎么分類。不然看著28脈可能都暈了。實際上只要明白它們的分類,就感覺脈性其實沒那么復雜。
脈性分類表
脈位:浮,沉、伏
脈率:遲,數(shù),疾
脈律:結,代、促
脈體:長,短,粗,細
脈力:虛,弱,微,實,彈指,無
脈緊張度:弦,緊,軟(濡)、硬,緩
脈流暢度:滑,澀
我們根據(jù)這張表的分類方法,基本上就可以認識“脈”了。
對脈象要素的歸類有很多種,我比較贊同姚梅齡先生在《臨證脈學十六講》中對脈學的歸類,分為七個方面,即脈位、脈的形體、脈的跳動力度、脈的流暢度、脈的緊張度、脈率、脈律。
想像我們如果要描述一個人,該怎么描述呢?肯定是描述他的高矮、胖瘦、長相、性格、生活習慣等,對吧?這個脈性就是在向你介紹“脈”我們可以把它想像成一個人,不同的脈性都是這個脈的不同特點。但由于這么多特性不好掌握,我們就把描述一個方面特點的指標歸為一類,比如高、矮、胖、瘦,樂觀、悲觀、
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內向、外向都可以用來描述一個人的特點。我們就把高、矮、胖、瘦用來描述一個人的體型;把樂觀、悲觀、內向、外向用來描述一個人的性格。
這張脈性分類表就相當于從不同的維度去描述脈。描述脈在皮下位置淺深的維度叫脈位;描述脈搏跳動快慢的維度叫脈率;描述脈的跳動整齊與否的維度叫脈律描述脈的粗細的維度叫脈體;描述脈搏跳動強弱的維度叫脈力;描述脈的柔韌性的維度叫脈的緊張度;描述脈流動順暢與否的維度叫脈的流暢度。這張表理解了,我們對脈性就有了一個大框架,就知道該從哪些方面去了解脈象了。
大框架知道了,接下來我就具體地展開講每一個特性,就好比要了解一個人的體型,就要了解高、矮、胖、瘦這四個具體的分類,要了解高、矮、胖、瘦的具體標準是什么,這才能落到實處。所以,接下來我就將平時常用的,以及很有特色的脈性給大家做一個講解。
講到28脈,我們可能都會感到有點困難。確實,歷代每一部脈書都是一個浩大繁冗的工程。我當年看張山雷的《脈學正義》時,可以也覺得好像讀懂了。每一個脈什么樣子,分別主什么病,我把它都歸納得井井有條。但是后來臨床發(fā)現(xiàn),真的會忘,而且很容易混淆。只有通過臨床不斷地檢驗提醒,回頭再學習研究,才算是真正交上了這個朋友。28個脈,就是28位朋友。我經(jīng)驗尚淺,所以只能把我目前對脈性的一些粗淺認識和大家分享一下,也算是給諸位做個參考。
◎浮脈
首先說浮脈,這個是諸脈學開篇之脈。我個人認為掌握它,有兩點非常重要:第一,浮脈就是浮取時搏動最大;第二,浮脈的總意義就是氣血趨向于體表。我個人覺得這就是提綱挈領的兩句話。因為臨床上需要醫(yī)生在很短的時間內反映大量的信息,我習慣只重點記住提綱句,其他的再逐層分析、推理就出來了。我個人對于浮脈只記住這兩句話,能推理出更多內容。下面我就給大家推理演示一下。
1.浮脈就是此人脈搏浮取時搏動最大。想到這句話腦海中就應該想到這圖。我在臨床上把脈的感覺就是輕取的時候指下感覺跳動的力度很明顯,中取就差一點,沉取就更差,整個脈真的是浮起來一樣。下面的圖就說明了這個意思
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我剛才提到浮取、中取、沉取。在這里我想給大家引申一下的是浮取和浮脈的區(qū)別。我在剛學習時也混淆過。前者是把脈的一種方式,后者是脈象的一種描述。浮取、沉取的浮沉是用來修飾取”這個動作的,浮取就是舉之,手指輕輕地放在皮膚上;沉取就是按之,手指稍稍用力下壓,感覺到筋、肌肉及深層次的骨頭。而浮脈就是浮取時感到脈搏跳動得最明顯,中取、沉取時脈搏跳動的感覺依次減弱。這就是這兩者的區(qū)別。
2.浮脈的總意義就是氣血趨向于體表。但是我們知道能使氣血趨向于體表的原因各異。有外邪,有熱盛,有陽虛,有寒邪格陽。我們可以分別推導。
一是邪氣居表,正氣與邪氣相爭于體表。這是很常見的外感表證的機制。外邪侵襲體表,致使體內氣血都跑到體表抵御邪氣,正邪相爭于體表。在這一條我們看到,正氣(氣血)在外邪的擾動下正在趨向于體表。這就是我們說的總綱。
二是熱盛于內,氣血向外鼓動,致使氣血運行體表。由于某種陽邪熱邪內郁,使氣血向外鼓動,可以引起浮脈。這是陽盛導致的氣血趨向于體表。例如肝陽上亢、肝風內動使體內氣血妄動,陽氣逆亢,氣血有向外的趨勢,我們往往能摸到浮而有力的脈象,這種肝風內擾而形成的浮脈,是由內向外沖擊的趨勢,比感受外風而形成的浮脈要有力,要躁動。
三是里虛不涵陽,陽氣浮越于表。里虛,大出血致使陽氣無所歸藏,浮越在外,形成了浮虛之脈。經(jīng)曰:陽秘乃固。人體的陽氣只需要拿出一部分給體表就能正常運行,正氣大多數(shù)是潛藏于體內的,如果正氣完全不內斂,都到體外去了,則會出現(xiàn)虛浮的脈象。
四是內有寒邪或其他邪氣伏藏,使得陽氣不能潛藏而岀現(xiàn)了格拒。就是所謂的“鳩占鵲巢”,臨床上尺部出現(xiàn)浮脈往往是這種現(xiàn)象,下焦寒邪、濕邪、腸積等邪氣內阻,盤踞于內,使得陽氣不得斂藏,就會出現(xiàn)浮脈。這種浮脈就是里滯而導致的氣血趨向于體表。所以我們說尺部脈浮取有力不是腎氣充足的表現(xiàn),這是要引起大家格外注意的。記得我剛開始學脈的時候,時常會摸到患者尺部脈搏跳動有力,有
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時能在接近時部都能摸到脈動,我當時就認為這個人的腎氣一定很足。老師說腎氣再充足都不為過,但是現(xiàn)在真正腎氣充足的人是不多見的,你要認識到摸到的脈動有可能不是正氣陽氣在搏動,而是邪氣盤踞下焦,鳩占鵲巢引起的不正常搏動。正常的腎氣充足的脈應該是浮取不明顯,中取、沉取時逐漸有力,脈來沉穩(wěn)有根,不疾不徐。
這四點雖然病機各異,治法各異,但我們都要歸到一個大的脈象病機就是氣血趨向于體表。這樣就能執(zhí)簡馭繁,由一代萬了。所以我學習浮脈就是只記住這兩個提綱,分享給大家,希望對大家有幫助。
①沉脈
我們接下來講與之對應的沉脈。沉脈我覺得也是應該從兩點來記:第一就是沉取就更有力的一種脈象,指下感覺明顯;第二就是與浮脈對應的,也就是氣機在出人的過程中外達不夠而內收太過。記住這兩點我覺得在把脈時就能用得上。
1.沉脈就是沉取時更有力的一種脈象。我們將它擴展講解,沉脈的體狀描述是沉行筋骨,如水投石,舉之不足,按之有余,就是說浮取的時候脈搏力度不大,指下感覺不明顯,中取稍有力點,沉取就更有力的一種脈象,指下感覺明顯。這就是上圖的意思
2.氣機在出入的過程中外達不夠而內收太過。對這句話的擴展就是此脈病機了。脈為什么會沉呢?像浮脈一樣也是因為各種原因使氣血向內收斂。下面我們來說明都有什么原因。
第一是邪氣侵犯臟腑,使氣血郁結于內。邪氣入里、入臟,身體或出于保護機制,或被阻滯不能外達,氣血趨向于里,搏爭于身體的深層次,正邪相爭于里就形成了沉脈,也就是我們常說的沉脈主里。
其中虛人外感的問題就是這里的一個重點。一般虛人外感都是沉弱脈。正氣不
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足之人受了外感,沒有足夠的氣血趨向體表去抵抗外邪,導致外邪入里,脈象也會是沉脈。因為虛人本身氣血不足,維持機體正常運行都很吃力,根本無力去抵抗外邪,我想身體的這種反應是一種無奈之舉,但也是明智的。好比當年的越王勾踐臥薪嘗膽,一面假裝給吳王看,一面暗中保存實力,慢慢積蓄力量,等待自已的實力充足了,再狠狠地反擊,而沒有傾盡舉國兵力物資與之決一死戰(zhàn)。所以這時的沉脈也就有一種在無奈中等待希望的感覺。先維持身體的正常功能,現(xiàn)在沒有精力管外邪,所謂攘外必先安內。歷代很多醫(yī)家都深入探討過這個問題。比如用補中益氣湯治療虛人外感就是這類情況,有很多精彩的案例。再比如治療產(chǎn)后感寒,也有一個重要的問題,就是奪血者無汗,說的也是這個道理。
當然我不是說所有的邪氣導致的沉脈都是沉弱脈,也有氣血瘀滯于里的沉實脈。如痰飲、瘀血、濕濁等病理產(chǎn)物都可以阻滯氣機不暢,使得氣血內郁而出現(xiàn)沉脈,邪氣的類型我們可以從兼脈中得出。
第二是正氣不足,氣血虧虛而導致的氣血趨向于里。虛人之脈多見沉脈,氣血虧虛,氣為陽,主動,氣不足則脈搏跳動無力,脈幅就會變小;血為陰,為有形之物,內充血脈,身體沒有足夠的物質基礎就不能去充盈脈管,氣血只能潛藏于機體深處。氣血不足則會出現(xiàn)分配不均的現(xiàn)象,無法做到面面俱到。內臟是保證人體正常運行最根本、最重要的部分,所以人體的氣血本能地以保護內臟為主,氣血保護內臟,相對體表的氣血就會不足,所以一些氣血不足之人,一到冬天手腳就冰冷是因為氣血都跑到內臟去了,無法照顧到四肢末梢。所以氣血不足的沉脈多沉弱無力。同樣是沉弱脈,也分為氣虛、陽虛、血虛、陰虛。氣虛脈沉弱無力,舌淡苔薄,氣短乏力;陽虛脈沉遲無力,舌淡苔潤滑,伴有肢冷畏寒等癥狀;血虛脈沉細無力,舌淡白,面色無華,女子月經(jīng)量少;陰虛脈沉細數(shù),舌紅少苔,甚至無苔,伴有虛熱、手足心熱等癥狀。
現(xiàn)在我想跟大家討論一個問題,也就是外感病一定是浮脈嗎?一定是表證嗎?我們平日容易聯(lián)想到外感病就是浮脈,就應該解表。實際上,這里有很多的概念是混淆的。外感病,若正邪交爭于體表,這時確實是表證,確實是浮脈,也應該解表。若正虛不能抵抗邪氣,使得正邪交爭體內,這時就不屬于表證。脈象也是沉脈。也就是說表證、里證是說正邪、氣血的主要位置,和外感、內傷沒有什么必然對應關系。內傷也可以有表證,也可以出現(xiàn)氣血趨向于外的一系列癥狀。外感、內傷只是得病的途徑。而表證、里證是說現(xiàn)階段氣血(正氣)的主要位置。是不同維度的概
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念,大家不要混淆了
◎遲脈
好,剛才我們分析完脈位,下面我們來分析脈率。先看遲脈。學習遲脈就要記住一個重點,就是慢。
首先,脈的跳動次數(shù)是慢的。古人把遲脈定義為一息三至,相當于脈搏每分鐘少于50次,就可以講它是遲脈。導致此脈之所以慢的原因也在于氣血運行緩慢。我們分析一下有幾個原因導致氣血運行緩慢。
第一種是邪氣阻滯,氣血運行受阻而出現(xiàn)的遲緩之脈,就好像我們爬山,路上布滿了障道的荊棘,勢必會導致我們爬山的步伐放緩。外邪內傷、痰濕食寒都可以阻滯血脈,使得脈遲。臨床中遲脈多以寒邪為主。遲脈主病在臟,其病為寒,脈搏有力意味著體內有沉寒積冷,跳動無力為虛寒。如《金匱要略》所說:“太陽病,其證備,幾幾然,脈反沉遲。這是由于風寒客于血脈,寒邪阻滯陽氣的正常運行,就出現(xiàn)了遲脈。
第二種是氣血虧虛。正氣不足,無法鼓動有形之血液的運行,好比耄耋老人,步履蹣跚。氣血陰陽的虛衰都可以使得氣血運行不暢而出現(xiàn)遲脈。
陽虛脈遲,臨床上最為常見,一方面陽虛不能溫煦和推動氣血運行;另一方面,陰寒之邪內盛,氣血凝緩,所以脈遲,一般兼有沉象,且沉按無力,伴有畏寒肢冷、舌體胖大、苔潤水滑等癥。
氣虛脈遲,是由于氣為血之帥,氣虛就無力推動血液運行,使得血脈流動遲慢沉按脈搏跳動無力,伴有乏力、舌淡苔薄等癥狀。
血虛脈遲,是由于血液虧虛不能充盈血脈,脈道苦澀,使得脈來去遲緩。一般血虛都兼有氣虛的表現(xiàn),血能載氣,血為氣之母,血虛則氣虛,脈遲細無力,伴有面色無華、心悸、舌淡等癥狀。
長跑運動員、軍人、干體力活的人多可見遲脈,這是生理性的遲脈,表明身體較強壯,心肺功能較普通人強。
◎數(shù)脈
《瀕湖脈訣》里說一息六至,象為太過,就是脈搏每分鐘多于90次就可以定義為數(shù)脈。簡而言之就是脈搏跳動過快。
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數(shù)脈脈為什么會變數(shù)?為什么會變快?有兩個總綱,就是熱和虛。
一是數(shù)則為熱。很容易聯(lián)想到這點,比如水燒開時沸騰的氣泡“撲通”“撲通”地跳著。我們的血流被熱邪蒸騰時在手下的感覺也是如此。因為火邪、熱邪的特性,致使心臟、脈搏的跳動,血液的流速都加快。當然,形成熱邪的原因就有很多了內因總不離陽有余就是火,氣機郁滯,陽氣郁積一處久了便會化熱化火,如濕郁化熱、太陽表證的寒閉化熱、痰濁食積化熱等?？傊?是應了朱丹溪的那句話,“氣有余便是火”。外因可以是感受了熱邪,熱入營衛(wèi)氣血都可以導致脈數(shù)等。這類的數(shù)脈,都是實熱,大多是中按、沉按數(shù)而有力,這個大家很容易鑒別。
二是陰陽氣血虧虛。這個可能不好理解,但我請大家想象一下一個老年人爬樓梯的場景。是不是很多老年人爬樓梯后都氣喘吁吁、滿頭大汗。我們爬山時最明顯,一般越是身體素質差的人越是這樣。身體素質好的一般都是面不紅、心不跳。脈搏跳動加快其實是身體的代償機制。一般健康的人脈搏1分鐘只需要跳動70次左右就可以維持身體的正常運行,但是氣血虛弱的人一次心臟的跳動不能完全滿足機體所需的能量,身體岀于代償機制,就被迫加快心臟跳動頻率,增加脈搏次數(shù),來滿足機體所需的能量,這種身體的自我保護反應,即我們所說的數(shù)則為虛的原因。這種原因的數(shù)脈不耐重按,數(shù)而無力。臨床上陰陽氣血的虧虛都可以導致數(shù)脈,所以定要四診合參,結合病人的主訴、舌象來做出準確的診斷。
另外,數(shù)脈常常是兒童的正常脈。一般兒童的脈較成年人要快一些,古人有兒童見數(shù)脈為吉的說法,大概兒童為少陽之體,還處于生長發(fā)育的快速時期,機體正處于較快速的運行中,新陳代謝快,所以數(shù)脈常常是兒童的正常脈。
數(shù)脈的基本內容就是這么多。我現(xiàn)在想給大家引申一下,討論一個問題。臨床上我們經(jīng)常把到一些給人感覺“來去急促”的脈,但是測定脈搏跳動又在正常的范圍內,這種主觀感覺上給人促急的脈算不算是數(shù)脈呢?這樣的情況,我們只能說見仁見智了。前面已經(jīng)講過,中國的傳統(tǒng)文化是特別強調意象思維的,所以古代醫(yī)家
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這里大家要注意幾點:一是滑脈不一定就數(shù),脈搏跳動就快,它只是表示脈搏跳動的那一個來回,流速很快,很流利,和脈率是兩個維度的概念。二是滑脈是形如走珠的,古人認為滑脈為“陰氣有余”,認為滑脈的出現(xiàn)說明身體有有形的物質充盈于內,如痰、食積、胎兒等有形的物質。我會在下面的內容里詳細說明。我記得徐文兵老師講過弦脈和滑脈在一部脈中是不能放在一起講的,沒有弦滑脈一說理由是弦脈形如琴弦,脈滑形如走珠,不得兼容,不過六部脈中可以分部有弦脈滑脈。
二是陰氣有余?；}的形成機制和“陰氣有余”離不開聯(lián)系。
第一是痰?；}主痰,痰是臨床上最常見的滑脈的主因。痰就是陰氣有余的明顯標志。把到滑脈就說明有痰在體內的可能性。當然,治病時光了解到這一步是不行的,我們還需要其他的四診信息進一步分析痰的性質、來源,比如是寒痰還是熱痰,是在臟腑還是經(jīng)絡,這樣才能有更好的治療效果。
第二是氣分有熱,波及到血分,當然臨床以陽明居多。這個表面看上去雖然與陰氣沒有關系,實則不然。熱犯氣分,熱邪的性質導致了體內氣機的急數(shù),這個急數(shù)的象通常會以脈數(shù)的形式表現(xiàn)出來,而當脈搏跳動沒有明顯加快的情況下,就會促使血液流動加快,血液流動異常流利,就表現(xiàn)為滑脈。我們知道陽明為多氣多血之經(jīng),氣分有熱,氣流薄急,氣為血之帥,氣分的熱邪自然會影響到血分,而表現(xiàn)在脈象上就是異常流暢的感覺。也就是說這里的滑脈是熱影響到血液而形成的。所以也說明陰氣有余。
下面我們來看一個條文,《傷寒論》第217條“陽明病,譫語,發(fā)潮熱,脈滑而疾者,小承氣湯主之”。就是很典型的陽明氣分熱邪壅滯,并影響到血分,使情志失常,出現(xiàn)了說胡話等癥狀,所以脈象不僅滑,而且疾,疾就是比數(shù)還要快,說明熱邪已經(jīng)進入了血分。
第三是食積,《傷寒論》第256條“脈滑而數(shù)者,有宿食也”。食積滑脈小兒較為常見,食積屬于陰形,也是陰氣的一種?，F(xiàn)在的社會父母長輩多寵愛子孫輩,生怕他們吃不飽,雞鴨魚肉“多多益善”,所以小兒食積臨床上是非常普遍的。食積的滑脈在右手的關尺部比較明顯,多有郁滯感,治療以通腸消積導滯為主。
以上三點多是成滑脈的誘因,并且都是以陰氣有余為主的一種病理機制。現(xiàn)在我想和大家討論一個問題,就是為什么現(xiàn)在臨床多滑脈?想想現(xiàn)代的社會背景,老百姓不就是一個吃、穿、住嗎?所以圍繞著人們的日常生活就很好想了。
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現(xiàn)在人們很難有那種營養(yǎng)不良的“疳證”,基本上營養(yǎng)都是過剩的,人們工作壓力普遍大,生活節(jié)奏緊張,很少有時間去鍛煉,休閑時間基本上都是看電視或上網(wǎng)。私家車很多,人們出行也就很少步行了。在這樣的情況下,體內的陽氣運化不暢,營養(yǎng)物質代謝不全,導致體內過多營養(yǎng)物質殘留,堆積在體內。就是這些原因,導致臨床上的滑脈越來越多。
滑脈有一種生理脈,即孕脈,妊娠期的婦女脈象多為滑脈,如果想知道什么是滑脈的感覺,可以多去把把孕婦的脈。只要摸幾十個孕婦的脈,對滑脈的把握也就沒什么問題了。孕婦多滑脈主要是因為身體在聚血養(yǎng)胎。需要注意的是,孕婦滑脈多有緩和之象,不像病脈之滑脈急數(shù)。
好,今天就講這幾個脈。大家學脈除了要把握它的感覺,更要分析它形成的機制。我也是從這兩方面來進行講解的。希望大家通過我的講解能引起重視,自己回去仔細思考它們的成因,因為我所講的知識是我的思考成果,所以我用起來方便。而大家要有自己的一套思維脈絡,這樣你用起來才方便稱手。好,下課
邊學邊悟
熊廣華聽完師兄對脈性的解讀和總結,始才發(fā)覺脈性的重要性。確實,余師脈法的核心是郁脈和脈勢,這是重視氣機,從人體大的趨勢——氣之升降出入來把握這是大方向,固然重要,但有時臨證體會,僅有郁脈及脈勢還不夠精準和全面,因為對于表里寒熱虛實及病理產(chǎn)物的定性缺乏衡量標準,而這時28脈的提煉脈性,就顯得非常有必要了。脈性能幫助快速判斷病勢的開闔、正氣的強弱及病理產(chǎn)物邪氣的性質,將脈性與郁脈、脈勢結合起來,始得余師脈診全貌,用藥才更精準。
成如培杰師兄所言,余師脈法核心—郁脈、脈勢,它是一個方便法門,因為你直接學28脈,初學者可能學懵了,臨床上也是手忙腳亂,一片茫然。我剛開始學脈時也有這種體會,茫然不足所措,等接觸老師的郁脈、脈勢后,才漸漸找到些感覺。再等到自己真正弄懂郁脈、脈勢,接觸臨床多了,心里就一直有一個疑惑,余師的脈與傳統(tǒng)28脈的區(qū)別在哪,如何結合?經(jīng)蔣哥這堂課對脈性的解讀,我始28才豁然開悟,喜悅之心難以言說。蔣哥對脈性的講解,是對傳統(tǒng)28脈的提煉和精煉總結,更重要的是幫我們分析了脈性形成的機制,細說各種脈性的指下感覺,并
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始終與余師臨證所用方藥及《傷寒論》中相應脈象結合起來,有理有據(jù),形象生動特別實用,給蔣哥點贊,向余師致敬!
聽完這堂課,我還有一個重要的收獲,那就是“不要死在脈象下,一定要活在脈理中”。正如蔣哥對每一種脈性形成機制的解讀,這種方法對學好28脈很重要,不明脈理,不探尋某種脈象脈性內在形成機制,而只一味去追尋28脈的指下感覺,如舍本而逐末。相反,若首先掌握了脈理,知道如何去分析脈象,再到臨床上多體會某種具體脈象的指下感覺,多練練手感,于脈道不遠矣!
丁根立
通過浮、沉、遲、數(shù)、滑五脈的學習,擴展了我對五脈的認識。把病機放在一起講,突然間感覺自己的理論也在不斷地上升,正在從一的階段往二的階段提升。最近只想升降出入、左右上下互比了,感覺都忘了最原始的東西。
今天之感悟:脈率有徐疾之分。疾者兒童為吉。病脈之疾,可因邪氣逼迫,氣血奔涌而脈疾,亦可因正氣虛衰,氣血慌張,奮力鼓搏以自救,致脈亦疾。脈徐者,可因正氣為邪氣所縛,不得暢達而徐行,亦可以因為正氣虛衰無力暢達而徐行。
千里之行始于足下,每天積累一點點,成功即不再遙遠。師兄已從量變到質變,達成了一個飛躍。我也會像師兄一樣,加倍努力,大量積累中醫(yī)知識,爭取早日走上行醫(yī)之路。
第四節(jié)脈性(二)
好,今天我們接著往下講。今天有同學問我,脈性好多啊,花這么多時間學習脈性有什么意義呢?我個人認為老師的脈勢是一個大的趨勢,叫我們順勢而為。郁點讓我們抓住主要矛盾。但表里寒熱虛實及病理產(chǎn)物都在脈性中有很完備的體現(xiàn),這些都是古人給我們的寶貴經(jīng)驗,并且這些也是中醫(yī)的基礎,所以一定要努力學習,不要輕視它。以前我和培杰師兄也討論過老師的脈法和28脈的關系。記得他那段講話很好,他認為老師的脈法是一個方便法門,因為你直接學28脈,初學者可能學懵了,臨床上也是手忙腳亂,一片茫然。而老師的獨創(chuàng)脈法很好學,很容易上手,對初學者是一個很大的鼓勵。然后隨著把脈技術的逐漸嫻熟,在與病人的接觸中,自己就會發(fā)現(xiàn)只用老師的脈法還是不夠的,自然就會繼續(xù)探索學
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習,而28脈正好是一個很好的補充,這時候學脈性才會真正領悟到其中的精髓你才會發(fā)現(xiàn)它的價值。我覺得培杰師兄的這段話非常深刻形象,希望大家能夠有所感悟。
好,我們言歸正傳。接著講澀脈。
◎澀脈
澀脈,我覺得整個中心就是一個“滯”,從脈形、脈理上都體現(xiàn)了這一點。
1.脈形—一滯澀
往來艱難,不流利之脈象,如輕刀刮竹,雨打在沙土上,大家可以在腦海中去想象體會這些情景,下雨天的時候去看看雨打在沙土上是什么樣的。學醫(yī)也需要善于觀察生活。就像老師的《醫(yī)間道》中說的:“學習中醫(yī)就是感受自然,感受自然最本質的東西,然后內審我們自身,明了養(yǎng)生治病的辦法。”我個人認為古人的這些比喻就是要傳達澀脈就是給人一種不利落,拖泥帶水的感覺。實際上說了這么多,都是圍繞這個“滯”字來說的。
大家注意,澀脈和脈搏跳動的快慢沒有直接關系,不要說這個脈來得慢了,就是澀,慢可以澀,快也可以澀,慢也可以不澀。這是兩個維度的概念,不要混淆了。這個問題類似于滑脈和快的觀點。
根據(jù)澀脈往來艱難的程度,我們可以給澀脈分級,從流暢到澀脈依次可以用欠流利、略澀、澀來表達。臨床中我們接診時典型的澀脈是不常見的,往往我在接診單上寫得較多的還是欠流利和略澀的脈象
2,脈理—阻滯
澀脈的脈理成因都圍繞著一個阻滯在展開,一是濕氣阻滯氣機;二是瘀血凝滯氣機;三是氣血虧虛、推動無力的氣機瘀滯。我們分別看一下這三點。
一是濕氣阻滯氣機,這是臨床上澀脈最常見的病因。澀脈歸根到底還是氣機阻滯使得氣血流通不暢,表現(xiàn)在脈上就是澀,面濕邪是最常見的阻滯氣機的病因?，F(xiàn)
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代社會,很多人飲食肥甘厚膩,貪食生冷,雞蛋、牛奶攝入過多,加上長期不運動等原因,造成濕性體質人群越來越多,接診中十人有九人都存在不同程度的濕氣重的問題。生活中空調的廣泛使用,家里、辦公室、公共交通工具,大家無時無刻都處在“風寒襲表”的環(huán)境中,戶外烈日炎炎,悶熱難當,汗流浹背,皮膚毛孔處于打開的狀態(tài),進入室內,肌膚表面還沒有來得及關閉,風寒濕就這樣進入我們的身體,寒凝濕聚。加以現(xiàn)在的醫(yī)療,動不動就輸液,濫用寒涼性質的抗生素,這樣濕邪聚積于內,寒濕相搏于外,內外氣機不暢,脈豈有不澀之理?這也是為什么現(xiàn)在澀脈越來越常見的原因所在。
接下來我們來看一個條文,《傷寒論》177條:“傷寒八九日,風濕相搏,身體煩疼,不能自轉側,不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之?！边@個條文是風濕侵犯體表,風濕阻滯,體表氣機不暢,閉阻經(jīng)絡關節(jié),造成身體疼煩,轉側困難,不嘔說明少陽氣機順暢,不渴意味著是太陰病證,沒有化熱跡象,脈浮虛說明有表證,而且機體正氣不足,脾氣脾陽不足,脈澀說明風濕相搏致使機體營衛(wèi)不和,氣機受阻,所以整體分析看來此條文是太陰表虛夾寒濕證。方用桂枝湯調和營衛(wèi),又因脾陽不足,寒濕夾雜,故加上炮附子以增加機體散寒邪的力量。
二是瘀血凝滯、氣滯血瘀導致的澀脈。臨床上也不少見,瘀血內阻,氣機不暢,血液流動受阻,所以脈澀。一般體內有瘀血常表現(xiàn)為錐刺痛感且痛有定處,按之不移。嘴唇紫暗烏青,舌質暗淡,舌頭下面靜脈曲張明顯,舌尖邊有瘀點都是常見的瘀血特征。
三是氣血虧虛,推動無力。這是由于正氣不足,機體虛弱引起的澀脈。氣血虧虛,正氣不足,氣為血之帥,氣不足則血行無力,血液流動速度減緩,所以脈澀,這種原因引起的澀脈,不耐重按,脈搏跳動無力,常伴有氣虛乏力、面色無華、精神不振、走步無力等虛性癥狀。
以上就是澀脈的機制,不知道同學們有沒有發(fā)現(xiàn)臨床上澀脈和上節(jié)課講的滑脈都很常見的,并且有時候導致兩脈的病因也有很多相似之處。同學們需多加留意。好,我們接著講弦脈。
◎弦脈
弦脈也是臨床上最常見的脈之一,弦脈,顧名思義就是如琴弦一樣的脈象,把擴加重棉琴弦,這是一個縱向的感覺。
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我想強調的是,弦脈有弦長和弦短之分,有很多人問我弦脈不是端直以長嗎?所以弦脈必須要長。我想說的是如果從寸部到尺部三部脈,甚至尺部以下都如琴弦般的感覺,就是弦長脈,而有時候我們只能在關部或尺部的一部脈中感覺到弦脈,這種也是弦脈,就是弦短脈。
還有一個問題值得大家注意,我們都知道琴弦的繃緊程度不一樣,給人的感覺是不一樣的,弦脈也是如此,也就是說弦脈不一定要有彈指的感覺,就如一根沒有繃緊的琴弦也能感覺到弦象。
下面我們來看一下弦脈的形成機制都有哪些?！对\家樞要》有說:“弦為血氣收斂,為陽中伏陰?！薄瓣栔蟹帯边@四個字切中其機,從陰陽角度很好地解釋了出現(xiàn)脈弦的原因。陽氣在下,想要生發(fā)升達于上,但是受到陰分物質的阻擋,就會出現(xiàn)弦象。春天的常脈會有弦象,是由于春分時節(jié),正是寒氣初退,陽氣剛要生發(fā)的時期,正好也是陽伏陰中的狀態(tài),脈就會有弦象。知道這個大的陰陽狀態(tài)之后,我們再來具體分析臨床中弦脈的形成機制就不會太難了。我們往下推導的一切都是圍繞著“陽中伏陰”這四個字。
一是情志導致肝膽氣郁。我們常聽到弦脈主肝,弦主少陽,說明弦脈和肝膽有著密不可分的關系。這是因為肝膽為少陽,少陽顧名思義就是小小的陽氣,就像年之中春天的生發(fā)之氣,就像剛剛發(fā)芽的嫩芽,雖然柔弱,卻蘊含著倔強的、無限的生命力?！峨y經(jīng)》里說弦脈如循長竿之末梢,我們可以想象在風中搖曳的竹子頂部,那么細柔,雖然在隨風搖擺,卻有一股韌勁。我說這么多就是要大家體會一下少陽給我們的感覺。假如少陽的氣機受阻,其內蘊的能量無處疏泄,就會郁結于內,表現(xiàn)在脈上就是弦脈。所以弦脈是氣郁的典型表現(xiàn),而阻礙肝膽之氣疏發(fā)的“陰分物質”可以是我們的負面情緒、壓力、得不到滿足的欲望等,大家想想是不是這樣呢?肝膽氣郁,就會在少陽經(jīng)循行的經(jīng)絡表現(xiàn)出口苦、咽干、目眩等癥狀?，F(xiàn)代人中有幾個人的脈是沒有弦象的,處于現(xiàn)在這個經(jīng)濟迅速發(fā)展的社會,想要的太多,車子、房子、票子、職稱……可是又有多少人能夠如愿以償呢?求之不得為之苦,
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苦則煩惱、氣郁,這就是現(xiàn)在弦脈的人這么多的原因吧。
二是肝風內動,風陽上亢。肝風內動引起的弦脈多應指有力,就像在大風中放風箏一樣,風勢急勁,不一會兒風箏就飛得很高,手中的風箏線繃得很緊,這時候拉手中風箏線感覺就和接診時我們把到肝陽上亢的人的脈給人的感覺是一樣的。一般有這種脈象的人體質素好,陽氣很足,但是脾氣比較勁爆,就像將軍的脾氣,“肝為將軍之官”,將軍發(fā)起脾氣來那是誰也攔不住的。同樣是陽伏陰中,弦實有力的脈,我們就要認識到這時候的陽氣不是小陽、少陽,是蓄積了較多能量的陽氣,陰分物質已經(jīng)壓不住了,所以多為肝陽上亢。一般肝陽上亢的人的不適癥狀多會發(fā)生在身體的上部,且以急性癥狀較多,如高血壓、耳鳴、頭痛、失眠等。另外,我們要認識到盈久必虧的道理,長期肝陽上亢的人必然會耗損陰血,子盜母氣,肝木盜腎水,我們治療的時候要兼顧腎陰肝血。
三是邪阻氣機。肝膽少陽三焦氣機通道的阻滯郁結都可以在脈象上表現(xiàn)為弦脈。常見的邪有寒、濕、飲,這些都是實實在在的陰分物質,把陽氣壓在了下面。寒邪阻滯少陽氣機,寒主收引,主凝滯,主肢體疼痛,故多為弦緊之脈。飲邪、濕邪多容易阻滯三焦氣機的通道,三焦是覆蓋在身體內臟的大網(wǎng)膜,所有的內臟都在它的包裹中,是水、火、元氣的通道,一般機體正常運行,水液代謝正常則水在上焦則如霧,處于水蒸氣的狀態(tài);水在中焦則如漚,如發(fā)酵狀態(tài);水在下焦如瀆,也就是身體新陳代謝后的水。假如水的代謝失司,水濕、水飲就會阻滯三焦,阻礙肝膽氣機的通道,就會出現(xiàn)弦脈。由水濕、水飲引起的弦脈多帶有澀象,以弦澀常見。
弦脈的機制總結起來就是陽伏陰中而導致的氣機阻滯或氣機郁亢。好,下面接著講緊脈
◎緊脈
對于緊脈,很多同學不知道該如何把握。其實要掌握緊脈,關鍵就是要理解被緊緊包裹的感覺。我們用力抓緊一個人的胳膊,被抓的人感受到的就是緊象,這是被包圍性質的感覺,它是橫向的一種緊繃感。
古書里說“緊如牽繩轉索”。臨床上很多同學總是分不清緊脈和弦脈,實際上緊脈的指感比弦脈更加繃急有力。我個人的感覺技巧就是把緊脈時給人感覺才能感覺到緊的脈象,有時候感覺手指頭都
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是累的,有旋轉或左右彈指的感覺。
緊脈的機制是很好理解的,主要圍繞著一個“阻滯”不通。
一是寒閉氣機。寒主凝滯,收引,寒邪內閉陽氣,阻滯氣機,脈就會表現(xiàn)為緊繃,左右彈指。如感受表寒,寒邪在太陽之表,閉阻衛(wèi)陽,陽氣不能溫煦體表就惡寒,陽氣與寒邪相爭于表則發(fā)熱,寒邪凝滯收引的特性致使骨節(jié)疼痛,所以感受表寒的脈是浮緊的。
二是邪阻氣機。臨床上寒邪引起的緊脈是最常見的,不過也有其他病邪,如熱結、食積、結石等也可以把到緊脈。脈象的緩和,正常有賴于氣血充盈的氣機的流暢,倘若氣血為邪氣所阻滯,也會摸到緊脈。古書里說緊主寒,緊主痛,正所謂痛則不通,也從另一個側面說明氣機不通是可以引起緊脈的。如《傷寒論》138條“傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之?！贝藯l的脈沉緊,就是水熱互結阻滯氣機所導致的。再如《傷寒論》353條“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中…當須吐之,宜瓜蒂散。”是痰阻于胸,是胸中大氣升降出入不暢而出現(xiàn)的緊脈。
總之,只要機體氣機不暢都可以引起緊脈,所以要真正鑒別緊脈產(chǎn)生的機制,還得四診合參才行。
任之堂脈法2
彈指脈在一般的中醫(yī)書里很少提及,但是我們在接診過程中卻不陌生。真正深入認識彈指脈是在看了姚梅齡先生的《臨證脈學十六講》這本書。脈來時,明顯感到由下而上的沖擊,甚至出現(xiàn)抬舉性搏動的現(xiàn)象。摸到彈指脈,可以清楚地觀察到我們的三個指頭在隨著患者的脈搏上下起伏。脈管不一定充盈,也不一定滿指,但是最大的特點就是脈搏在自下而上地沖擊指頭,術語叫抬舉性搏動。
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我記彈指脈主要是記憶一種風動之象,一想到彈指脈,亢、烈、陽、盛等類似的字眼或鏡頭閃現(xiàn)在我的腦海中。我前邊說過中醫(yī)是一種意象思維,下面我們來具體分析。
一是陽盛躁動。《黃帝內經(jīng)》說“陰平陽秘,精神乃治”,脈彈指,意味著體內陽氣沒有固藏住,處于一種躁動亢盛的狀態(tài)?！瓣枤庹?煩勞則張”,陽氣有亢無制便會化火化熱,陽有余就是火。陽盛躁動,化熱化火之后,它可能會導致嚴重的后果,可以導致人體的大出血,火邪是傷絡動血的,火邪來勢兇猛,非常容易造成血絡破損。我們現(xiàn)在越來越經(jīng)常性地看到四五十歲企業(yè)老板猝死的報道,他們大多工作壓力大,工作強度高,工作起來夜以繼日,不分晝夜,不停地挑戰(zhàn)身體的極限,加班,熬夜…剛開始身體還吃得消,當所有的儲備能量都被消耗殆盡的時候,身體就禁不起這樣的折騰了,陽氣一直被調用出來,最后化火,引起腦出血或猝死之類的病癥。所以,我們摸到彈指脈,脈有力,一般這樣的患者身體底子都很不錯,就是耗用太過,不知節(jié)制,我們就要勸告患者多注意休息,不要再隨意耗用自己的身體,不然可能就是一點火邪就可以奪取他們的生命,然后用藥方面在補陰補精的同時,需要考慮用一些瀉火的藥,以斷絕火邪的后患。
二是風痰鼓動,一般高血壓的病人,到了腦血栓形成,甚至腦出血的時候,脈多弦勁彈指有力。內風的鼓動使氣血逆亂,脈就會“嘭嘭”的跳動,還帶著痰濁物質,所以風痰鼓動的彈指脈,脈體多粗,甚至滿指鼓指,舌苔厚膩。臨床上我們把到這樣的脈,除了開方用藥之外,一定要囑咐患者,及時去做相關檢查,做好防范措施,另一方面要控制自己的飲食和作息習慣,從源頭上解決問題。
◎硬脈
硬脈就是脈來時缺乏彈性,無柔和之感,去摸摸硬塑料管,就能知道硬脈是什么感覺了。把到硬脈,說明脈管已經(jīng)失去了一定的彈性。下面來看硬脈的形成機制。
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一是胃氣弱敗。脾胃為后天之本,氣血生化之源,胃氣即是脈象中的緩和之氣,胃氣衰敗,血管得不到氣血的濡養(yǎng),脈管則會失去彈性,只能在很小的范圍內搏動。正所謂“有胃氣則生,無胃氣則死”。臨床上見硬脈,尤其是右關硬脈,說明病情已不容樂觀,預后多不良。所以見硬脈,需要我們非常的謹慎小心。當然這種脈象我們在門診上很少看見,一般只有在住院病房里才會出現(xiàn)這么危險的病情。
二是陰枯。脈“無水不軟”,陰分不足,陽無所依附收斂。就像植物失去了水的滋潤,就會顯得干枯無華,枝枯葉黃。同樣陰枯所導致的硬脈,也是因為陰分物質不能濡養(yǎng)脈管,脈管顯得有些硬化,但是還有一些柔和之象,還是有彈性的,畢竟胃氣還在,氣血生化之源還在不斷充盈血脈,所以不會顯得那么硬邦邦的。由于陰分物質不足,脈會顯得細一點。就是這樣的。嗯,時間不早了,今天就講到這里吧,下課。
◎邊學邊悟
熊廣華聽完蔣哥這堂課后,我有一些思考和疑惑。
關于弦脈,臨床確實很常見,對于這種脈象形成的機制,我的理解是:弦脈就好像陽氣往外出時,有東西束縛著它,是陰陽交互作用的結果,反映的是一種氣血張而不暢、欲出不得的狀態(tài)。這種東縛的東西,可以是體內的邪氣,如痰、濕、飲邪等,使陽氣外達流通過程中受阻;也可以是外來的邪氣,如常見的寒邪外束。東縛的力量有強弱,若束縛力太強,弦象就會很眀顯,好比“壓迫越強,反抗就越強”,如寒邪外東,弦而緊急感;若束縛力太弱,而陽氣外達太過,則脈體顯得松弛,表現(xiàn)為弦而滑大,為火熱之象。所以弦脈當分太過與不及,正常人應該是略帶弦象。病理性的弦脈,不論是肝膽氣郁,還是寒邪外束、痰濕飲邪內停,從正氣而論,總不離陽氣外達受阻而有一定的郁象。故病理性的弦脈,適當順其性,疏散一下還是有必要的。即使是常見的高血壓那種弦勁有力的脈感,在平肝潛陽的時候,也需要適當疏散調達下肝氣,如鎮(zhèn)肝熄風湯中有茵陳、麥芽之類,如《黃帝內經(jīng)》所言:氣從以順,各從其欲,皆得所愿。當時還疑惑余師治療一學生父親的高血壓用順肝、調達肝氣之法,如今對弦脈形成機制深入思考,始才恍然大悟。
1. 關于痰、飲、濕邪在脈感下的區(qū)別。誠如蔣哥所言,此三邪均為陰邪,體
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內陰性物質多,故均可見粗大之象。痰者,性滑利,為局部陰性物質堆積,尚不足引起全身氣機阻滯,故滑象顯而澀象不顯;水濕和水飲邪氣,偏于流動于周身,易阻滯全身氣機,故均有澀象。飲者,弦澀相兼;濕者,清澀相兼。
2.關于硬脈的思考。硬脈,可見于胃氣衰敗之人,因脈中無胃氣,則無和緩、柔和之象,故脈感硬而無彈性。我在病房曾診過一胰腺癌晚期病人脈象,雙關硬而頂手,毫無陰柔和緩之象,不久即去世。硬脈也可見于陰虧之人,因無陰液的濡潤,則脈氣剛硬,此為陰陽失和較大。正常脈象,陰陽之氣和合,不會太剛,如弦硬大,也不會大柔,如清軟無力,而是剛中見柔,柔中帶剛,周學海以“緩”脈言之,中正和緩,土氣之象,無木火太過,亦無金水不及,綜合表現(xiàn)為一股柔和的土氣。
第五節(jié)脈性(三)
今天我們把脈性講完,這樣老師的陰陽脈法就告一段落了。下面我們接著講與陰陽脈法平行的五行脈法。我們先講濡脈。
◎濡脈《瀕湖脈訣》上的體狀詩是:濡形浮細按須輕,水面浮綿力不禁。我個人感覺濡脈的跳動不甚有力,脈管軟綿綿的,好似棉花飄在水中,脈體模糊,與周圍的組織難以分辨,邊界不太清楚,脈管粗大些。
濡脈是軟脈的一種,但是濡脈不一定就是浮細的,不過大部分濡脈都是偏浮的。
濡脈主要是氣分濕邪較重導致的,常見的濡脈是粗大的,因為脈之所以濡軟董帝內徑》里說,濕氣阻滯,大筋軟短。自然濕氣也
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可以讓脈管軟軟的,脈得水則軟嘛。而濕氣作為陰邪充盈于脈管,脈管粗大也是很正常的。
濡脈的形成機制主要是氣分濕邪困阻所致,也有脾氣虛不能運化水濕的原因,這時摸到濡脈時,不要因為脾虛輕易用補藥,恐有留邪之弊端。待到把濕邪阻滯氣機的病機消去,濡脈消失,舌苔厚膩消去,身體露出其他病機的時候,再根據(jù)患者的具體情況選用補藥,方為上策。所以治病是有步驟的。就像打仗一樣,既要有總的方針戰(zhàn)略,也要講求靈活的策略戰(zhàn)術,絕不能蠻干。明代的李中梓說過:“見痰休治痰,見血休治血,見汗不發(fā)汗,有熱莫攻熱,喘氣毋耗氣,精遺勿澀泄,明得個中趣,方是醫(yī)中杰?！闭f的就是這個戰(zhàn)略問題。見著痰,要想到什么生的痰,要看到痰背后的東西,要把最終著眼點放到那里,這個就是戰(zhàn)略。但我還想說見痰要治痰,就像上邊我講的一定要先把濕氣去干凈,再補脾一樣。這就是戰(zhàn)術。這個也有點像下圍棋,要看出至少三步,其實里面的門道還是很深的。
我們下面講結、代、促脈,因為它們三個有很大的對比性,所以放在一起講
◎結代促脈
結脈:脈動中一止,止無定數(shù)。就是脈搏跳動過程中,會不定時的停跳一下?？赡芴呦峦Ｒ幌?再跳十來下停一下,停跳無規(guī)律性可循。
代脈:脈動中一止,止有定數(shù),和結脈一樣,都是脈搏跳動過程中會有停跳,但是它的停跳是有規(guī)律可循的,可能都是跳五下停一下。
結代脈的形成主要分虛、實兩證。虛證多由于氣血虧虛,以心氣不足、心血失養(yǎng)為主。由于心氣、心血虛,導致脈搏難以接續(xù)。實證則多因心氣、心血為邪氣所閉阻,諸如寒凝、痰阻、瘀血都可以導致氣血運行受阻而暫時中斷,不能續(xù)接。寒邪阻滯則脈多緊弦,瘀血阻滯脈多澀,痰阻則脈有滑象。一般來說,究竟是哪種邪氣導致結代脈,我們還是需要四診合參,依據(jù)脈象以外的癥狀體征作為佐證,最為妥當。
促脈:脈動數(shù)中止,止無定數(shù)。促脈和的特點就是脈率較快。停跳原因和結代脈沒有很大的出入,之所以造成數(shù)脈的原陳一樣也是停跳無規(guī)律,但是它因,一是體內有風熱,熱則脈數(shù),加之氣血有不足,陽氣一時難以續(xù)接,就會出現(xiàn)促脈。如《傷寒論》34條,“太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解了,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之”,就是這種情況。還有一種情況是
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雖然氣血被邪氣阻滯,出現(xiàn)了暫時性的中斷,但是機體正氣尚足,通過加快血流速度來反抗邪氣的一種代償反應。如《傷寒論》143條“太陽病下之,其脈促,此為欲解也”,就是這種情況。
粗脈
粗脈,也叫大脈,就是脈體寬大之脈,這種脈很好把。形成機制如下。是濕飲痰內阻。痰濕邪水飲等陰邪留滯體內,不能及時排岀體外,充盈于脈中,從而使脈體變粗,這樣引起的粗大脈會根據(jù)脈管內不同的病理產(chǎn)物而兼有其他脈性。如痰濁內阻,粗中兼有滑象;濕邪內蘊,那么脈象就會粗中兼有澀象,這是我們臨床最常見的一種脈象。一般這種粗大之脈都有“三高”,身體濁邪比較重。一般老師多用腸六味來給身體減負。
二是正氣大虧的虛勞病(脈大為勞)。同樣是粗大脈,我們還要分清虛實,當正氣大虧,虛陽外越也會引起大脈。身體最基本的功能已經(jīng)很難維持,身體為了維持自身生命過程得以延續(xù),動用元氣來維持臟腑的正常功能,導致平時秘藏的正氣浮越于身體表里,就會出現(xiàn)這種反強脈。這種大脈是不耐重按的,甚至會有中空的感覺。沉取、重取辨虛實,這在臨床中是需要我們特別重視的。虛實辨證錯誤,不僅延誤病情,甚至會加重病情。這一類病人在臨床也很常見,這個時候不能犯虛虛實實之戒。
三是邪盛病進。這個在臨床上我個人碰到的比較少,而且在一般的脈法書中都有詳細說明,我就不在此贅訴了。
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◎細脈
細脈,是脈體如絲狀的脈。脈管較細,把脈時感覺到的脈形很小。形成機制也比較簡單,主要就是虛,有氣虛、血虛、陰虛、陽虛都可以表現(xiàn)為細脈,臨床要結合四診。細脈在臨床上以血虛、陰虛的較為多見,因為脈管之所以變得細小,主要還是由于有形的物質不能填充脈管引起的。這個知識點大家都比較熟悉了,我就不贅述了
◎虛弱脈
定義:浮以候虛,沉以候弱(無論是虛脈還是弱脈,脈搏跳動都是無力的)虛脈:浮取較明顯,然無力,中沉取均明顯無力,甚至不應指。弱脈:浮取感覺不明顯,中沉取能感覺到脈搏,但是不耐重按。
診斷意義:我們把虛弱脈放在一起講,這兩個脈都和正氣虛衰有關聯(lián),我們接診的時候也沒有特別分開來分析。單從字面上來分析,我們知道虛與實是一對反義詞,虛字,有虛空、虛無、虛假之意,就是表面看起來和平常的事物沒有什么區(qū)別,實際上內里空空,只有一副架子而已。同樣的道理,虛脈也就浮取的時候會有這個人的脈象還不錯、氣血蠻充盈的錯覺,但是一旦我們稍稍往里面按的時候,就不是那么回事了,內臟其實已經(jīng)沒有充足的氣血濡養(yǎng)了,所以說它是一種外強中干的脈象。
而弱與強是一對反義詞,弱常有軟弱、弱小、薄弱的意思。就是一眼看上去就知道它的不足,不存在什么假象的問題。所以弱脈我們一搭上去就知道,這脈怎么這么無力呀,中取也只是稍微有點力而已。
弱脈的要點:一是脈位是沉的,二是脈搏跳動無力,三是脈體細,四是脈管沒有什么緊張度。記住這幾點就算基本掌握弱脈了。
不知道我這樣講解有沒有讓大家記住這兩個脈的區(qū)別,我當年記這兩個脈時就
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首關脈法實戰(zhàn)是這么聯(lián)想的,不然老容易弄混。
總之,無論是弱脈還是虛脈,總不離陽氣不足這個基本點。
氣虛是產(chǎn)生虛弱脈的首要機制。陰陽、營衛(wèi)、津液精血的虧虛往往以氣虛為先導,物質的虧虛往往是以氣虛為先導的,不然當歸補血湯中的黃芪的用量就不會五倍于當歸了。因為氣為血之帥,血脫則氣血雙脫,而氣可以速生,血不可驟長,補氣可以生血,可以攝血。就像脾虛引起下血崩漏往往要加大量的補氣藥就是這個道理。雖然是氣虛,還分心氣虛、脾氣虛、肺氣虛等虛證,五臟皆可氣虛,至于身體什么部位,哪些臟腑虛弱,就需要結合六部脈的對比以及前邊所講的脈郁點,結合體征癥狀來綜合判斷了,這樣遣方用藥才能有的放矢。
我在講脈性時,總是和大家強調每一個脈性都有一個重點,其他的都是圍繞著這個重點分析,我把能總結出來的都給大家總結出來了。實際上這個重點就是一種感覺,一種意象思維。我認為學中醫(yī)在學到一定程度時要學會這種意象思維,才會學活,不然就是讀死書了。
中醫(yī)可以看作是中國傳統(tǒng)文化的土壤里開出來的一種美麗的花朵,它是扎根于中國傳統(tǒng)文化的,就像書法、國畫、詩詞歌賦都是中國傳統(tǒng)文化的土壤里開出來的花朵。而中國傳統(tǒng)文化是強調意象思維的,與西方的抽象思維、具象思維是有很大不同的。書法中講點如空中墜石,豎如萬歲古藤,并不是說要我們在寫點的時候動作要在空中猛沖下來,古人意思是我們寫點時,這個點要給人一種像從空中墜落下來的石頭一樣踏實穩(wěn)重,是一種很立體厚重的感覺,古人就用空中墜石來描述這種狀態(tài)。同樣,古代醫(yī)家認為“脈候幽微,苦其難別,意之所解,口莫能宣”,這不是在故弄玄虛,所謂“醫(yī)者,意也”,真的是這個道理。其實不僅僅是醫(yī)者,書畫家、古琴家、武術家,都是強調“意”,強調氣息的。我們經(jīng)常聽到字如其人,此人拳風如何如何的話語,字里行間、拳風都融入了人的思想感情,字和拳是此人表達自己感情思想的一個載體。同樣的,脈象也是如此,融進了個體的感情、性格、機體的狀態(tài),脈象里蘊含著非常豐富的信息。把脈就像是對書法、詩詞歌賦的鑒賞,而鑒賞能力的高低直接決定了你對作品的理解深度。處方就是醫(yī)家四診合參之后,對患者病情認識的一個意象表達的載體。有意思的是,醫(yī)者對患者病情認識程度的深淺,是可以通過療效反饋給醫(yī)者的。由此也可以看出,醫(yī)者與患者的關系不僅僅是一種單純的醫(yī)療行為,它更是醫(yī)者與患者之間的能量互動、能量融合的一個過程。
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鑒賞藝術作品需要有很多評判標準,例如中國書法講究筆法、墨法,是基于結字,成于章法,美于氣韻。中國書法是非常講究中和之美,講究均衡、對稱、穩(wěn)定陰陽調和的,這就和脈又說到一起了。你看,兜兜轉轉都是離不開中國傳統(tǒng)文化這個大土壤的。脈象也是講究緩和,有胃氣、有神、有根,陰平陽密,陰陽調和。古人先賢總結出來的28脈象,也是“道可道,非常道,名可名,非常名”,不可說而強說之的立象以盡意的結果。這個象實際上是指一種意想的思維方式。脈象就是對脈的一種意想思維方式。
好,我們的脈性課就結束了。我在這里重申一下,我講的這些有很多不是一般書中的解釋,有一些是老師的,有一些是從書本中學來的,有一些是我在接診患者時感悟到的,信息量比較龐雜,所以可能大家聽起來會感覺有點亂,還請大家諒解。最關鍵的還是同學們要根據(jù)所學,自己在臨床上整理出四診信息,辨證,然后和病人做一個對照,來驗證我們所學到的東西。臨床才是我們的試金石,其他的都是不算數(shù)的。
好,今天先講到這里。下節(jié)課我們就講與陰陽脈法平行的五行脈法。
◎邊學邊悟
熊廣華
聽完蔣哥這幾次課對脈性的講解,我最大的感觸是,傳統(tǒng)28脈確實很重要,于臨床還是很有意義的。關鍵是要明白常見的每個脈象,如滑脈、弦脈、濡脈、澀脈、浮脈、沉脈等,其內在形成機制是什么,這才是脈性的真正內涵,而不是停留在表面的脈象,脈象只是名相,脈理才是實質內涵。對于每一個常見脈象,都要去深入思考,真正弄懂,就會豁然貫通。至于脈象的指下感覺,可以用取象類比的思想體會,以象通象,或者閉目凝神,全身心地去直觀感受。
丁根立
這兩堂課,我一直在吸收,發(fā)現(xiàn)自己真是知道得太少了,看的書太少了,我還需要不斷學習,不斷思考,師兄的講解我回去會好好再琢磨的。
關于澀脈,我想到了路。什么路最不好走?在沒路的時候最不好走,無人問津,就好像氣血不足引起澀脈。再如泥土路,尤其是下雨時很難走,就好像痰濕所引起的澀脈。如果路上有塊大石頭,車也沒法走,就好像瘀血導致的澀脈。
關于緊脈,我想到了繩子。同樣一根繃緊的繩子會在冬天更緊,不像夏天還有
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些彈性。寒主收引,寒濕的緣故。同樣的,一根繩子繃得很緊,如果在上面打幾個結,再拉回原來的長度,繩子也會變得很緊,就像師兄說的食積、結石引起的緊脈樣。醫(yī)理就在生活中,此話真實不虛也。
第六節(jié)五行脈
我們上課已經(jīng)兩周了,同學們只要按著郁脈、脈勢、脈性來把脈診斷病機,基本上不會有什么大的出入了。平時上午把脈時,大家總是圍著我,先讓我把然后我寫完一系列脈診記錄,其他同學再把。這樣也不是不好,個人覺得,聽完這些理論后,剛開始實踐的時候是需要人來帶你,但我覺得時間不要超過一周,不然你的思維將會被固化。因為畢竟我不是老師,功力實在有限,我覺得通過講課,已經(jīng)把我學到的全“抖落”給諸位了,說句不好意思的話,我還真是“黔驢技窮”了,呵呵。我把完脈,寫好診斷,你再來把脈,長時間這樣,會產(chǎn)生一種依賴心理,不利于自己一整套辨證思維的培養(yǎng)。所以大家一定要逼著自己硬著頭皮獨立把脈接診。剛開始,放下面子,打開局面是最難的。我剛開始接診時,總是有病人為難我,我問診,他一句話也不說,只說一句:“你是中醫(yī),你先把脈吧我當時還真有點生氣。別說這種病人,就是那種很信任我的病人讓我說一說他的病情,我都是根據(jù)自己把脈分析出的病情,怯怯地問:有這種情況嗎?這種語氣確實很沒有底氣,不過這是大家必須要經(jīng)歷的,過不去這關,不但自己的脈術精進很小,自己的信心以及與病人的交流能力都沒什么進步,這是不行的。所以找?guī)熜?、師姐帶自?確實是一個捷徑,就像宛金說的,當年就是小熊師兄帶的她幫她上了一個臺階。但師妹也說,當時師兄帶了她一周就被老師叫去侍診了、她也只好自己硬著頭皮獨自接診了。后來想想,她說這對于她還真是一件好事,不然她會一直依賴小熊師兄,不會獨自分析,所以她說這也是福禍相因吧。
今天我們要講的是五行脈。五行脈,大家知道五行是什么?木、火、土、金水?！拔濉笔沁@五種物質,“行”是它們運動時所展現(xiàn)出的特性。所以五行,我的理解就是五種最基本的狀態(tài),世間萬物都能歸類到這五種狀態(tài)上。
哪五種狀態(tài)?你去想象這五種物質給人的感覺。為了能更好地給大家這種抽象詞匯直觀的感覺,宛金師妹寫了些文字,大家看屏幕。我代為朗讀一下。
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木,是一種植物,給人是綠色的、青色的印象,很干凈的顏色。樹是生命,生命是一種希望,希望就是看到一棵幼嫩的青苗兒在陽光下一點點的吸吮著雨露,枝丫一點點伸展,雖然很慢,但它是新生命的象征,是希望的象征。所以木始勢是篷勃、舒展、條達、春天、嬰兒、青少年、新事物的象征。
火,是紅色的,是一種熱量。紅色,它給人一種沖動。想象那火的嫁衣爛而奔放,紅的可以讓你醉了,讓你為之瘋狂。家里的壁爐永遠是溫暖、溫馨的象征,冬日里的寒冷被這片明亮的火光和家人圍坐的溫馨驅趕殆盡。所以火是夏天、絢爛、澎湃、戀人、鼎盛期的代名詞。
土,是暗黃色的,帶有赭石色的基調。想象黃土高坡那層層厚土,黃的讓人沉甸甸,黃的樸實厚重。大地永遠默默地讓你踩在腳下,靜靜地給你那永恒的、極其重要的安全感。所以土色作為黃種人的膚色,它是一種沉穩(wěn)、安詳、從容、雍容、貴人、九五之尊的抽象色。
金,是一把鋒利的匕首。它像父親一樣冷靜睿智,期待尊重。它是一種義,它的存在在于提取價值。但往往世間赤裸裸的現(xiàn)實使它哀傷,使它落寞,所以美主它習慣于獨來獨往,習慣于身著一身素緞行走在深秋里,落葉踩在腳下的氣味將是它的體味。空氣中始終揮之不去的是那盛世繁華后,終將逝去一切的傷感。所以金,屬秋,色白,味辛
水,它真的是魔術師,變換的高手。那一彎小溪的清澈,汪洋海水的湛藍,還是大洋深處那黑色的如死一般的沉寂都是它的面目。它像一個執(zhí)著而溫柔,深情而沉默的伯爵。表面被動而懶散,沒有定性,充滿神秘感,夜夜在聲色場里廝混,但那幽幽的眸子下卻深藏著不可阻擋的力量和堅定的志向。盡管堅強而勇敢,但內心卻深藏一種揮之不去的恐懼,所以它最能適應各種環(huán)境,與周圍融為一體。水,屬冬,向北,色黑
讀完這篇文章,我再提起這五個字—木、火、土、金、水。你有沒有這種感覺,它們不是五個字這么單薄了,而是一個個畫面,或者就是一種感覺,可能是視覺,可能是嗅覺,或者還是一種你習慣的味道,這就是我想讓諸位感覺的。講五行脈,必須要對這個五行有一個直觀的感覺,不然在臨床上是很難感受這個脈的。
我們中醫(yī)講陰陽、五行,初學者感到很乏味,甚至感到有一種迷信的色彩在里邊。五行可以歸結為五種狀態(tài),實際上陰陽也是這樣的,只不過更加簡練,是高度
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戰(zhàn)抽象的種狀態(tài)面已。這個需要悟,余老師曾對師妹說看病都行就看你對這些理論哪一種理解你習慣于用哪種理論更透徹,每一種悟起來都是很深的,你愿意悟這個五,我就教你一個五行脈,實際上三也可以悟,十一也可以悟?！?/p>
同學們聽到這些是不是感覺中醫(yī)實際上還是蠻親切的么拗口,都是很生動的、鮮活的。些名詞實際上沒有那我們言歸正傳。五行這五種狀態(tài)既然能把萬事萬物都概括進來,那么人體的狀態(tài)自然也可以概括進來?！捌浯鬅o外,其小無內?！蓖罅苏f,可以是人的一生少年、青年、中年、老年,可以是人的一年,也可以是人的一天。往小了說,是一個細胞的一生—生、長、壯、老、已,或者說是生、長、化、收、藏。你的身體就是這么在運轉,生命不息,運動不息。世間一切層次都要符合這個規(guī)律,聽好了是“一切”。我們身體的氣在每一時刻都在這么轉著,只有順利地運轉才能讓生命得以進行。
這是萬事萬物都要遵循的規(guī)律,我們就給它起個名字周流。我們接著講,這一氣的原始點就是中焦這一團土氣,脾升胃降,它由內向外的升降斡旋,升的呢,我們起名叫木火,降的呢,叫金水。整個人體這一氣周流是一體的?？梢赃@么說,一氣周流中這木、火、金、水只是中焦土氣的不同狀態(tài)而已。
其實一氣周流的圖很像這個銀河系的模擬圖,你看屏幕中間的星團就是那個原始點,這樣不斷地旋轉,不斷地外擴,身體的每一處都是這樣轉的。但是它是有不同的層次的,在臟腑的層面上,肝升肺降,脾胃斡旋中焦。具體到有形的臟腑,它也有自己的一氣周流,并不是說肝臟只有升。它仍然有自己的一氣周流。再細分到每一個細胞,每一個細胞都有自己的一氣周流。還是那句話,“其大無外,其小無內。
一氣周流在體內雖然可以分為不同的層次,但這些層次又是完全一體的一氣。所以我們可以拋棄層次,直接就說這五種狀態(tài)就可以了。在診斷時,不用區(qū)分是哪層次的疾病,一看到那個外象,就知道是那種狀態(tài)的外象就可以了,就知道身體處于這五種狀態(tài)中的哪一種。記住,脈也是一種外象,和其他的三診一樣,都是這五種狀態(tài)的外象。
這張圖好好研究,記得余老師曾經(jīng)以這張圖給我們留過作業(yè),讓我們好好悟。
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正常人的身體木、火、金、水這四種狀態(tài)是不明顯的,只顯現(xiàn)出一種雍和的土氣,不偏不倚。寒熱正常,精神不過喜也不過悲,能知道餓也能曉得飽,能喝水也能撒尿……這么多的俗事,其實是身體這個高度精密的機器運轉出的結果。
當人體出現(xiàn)偏頗,可能少木火之氣時,你會發(fā)現(xiàn)這個人從身體的深處透發(fā)一種沉郁之氣。這種氣簡直是從內到外的。從細胞的深處,從骨髓的深處,甚至從靈魂的地方就開始了。因為這一氣偏頗了,身體各個層面的外象也就全偏頗了。所以你會發(fā)現(xiàn)這個人怎么那么陰郁,從眼神中,從愛好中,從話語的音調中……很多,由于今天我們是講脈的,這個擴展放到后邊講到望神時再講。他的脈感覺很沉,稍微有點軟,皮膚按下去也有點軟,感覺脈搏起來沒有什么勁道,沒有什么活力,不定是波動幅度小,但就是給人一種不結實的感覺。
你問他的癥狀,你會發(fā)現(xiàn),這樣的人多是情感細膩,心思細,思慮多,容易夢多睡眠不是很實。平時不怎么運動曬太陽,體質不好,容易感冒,或者容易腹瀉,不敢吃涼的東西,冬天手腳怕冷,皮膚往往偏白,心情抑郁,總體上給人一種弱弱的感覺。
少金水之氣的人呢,一般都是那種比較亢的狀態(tài),小麗姐就是一個典型。他們往往都比較有精神頭,說話聲音比較尖,比較響亮。一般人緣比較好,總能成為中人物。脈象上一般雙寸都會上越到魚際,比較浮,有時偏滑數(shù),有時浮大彈指有力,這是實證。但也有浮細,偏軟的,這是一種虛亢。癥狀多是心頭煩,失眠,口舌生瘡,脫發(fā),臉上油多,長痘痘,口干,口苦這一類亢的表現(xiàn)。
最后一種是少土氣。這種有時和其他兩種兼見,有時獨立出現(xiàn)。土氣是一種雍和、不偏不倚的特性。比如身體少木火比較多時,就會同時出現(xiàn)少土氣的情況,同樣的,少金水之氣偏失太過,土氣也會不足。這個時候脈象上除了上述講的以外,還會出現(xiàn)一種躁動不安的感覺,這個要多體會。還有一種少土氣,就是那種弦長的
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首關脈法實戰(zhàn)脈,脈象上給人偏硬的感覺。有這種脈的患者一般都會有長期腹瀉、腹痛的癥狀,的這都是由肝木克脾土引起的。
好,基本上五行脈介紹完了。如果大家聽得有點糊涂,建議大家看看李玉賓老師的《破解中醫(yī)治病密碼——臨證辨象》《四圣心源白話講記》。這五行脈聽起來好像有點玄,更多的說的都是感覺方面的。實際上有時候,我個人感覺中醫(yī)也是一門藝術,而不僅僅是一門技術。你想想國畫中的寫意是什么感覺,那鳥兒,那人兒,就幾筆,可能三筆就畫完了,但畫出來就是一只鳥,一個人。中醫(yī)悟得深了,也是這樣的。不有那么一句“望而知之”嗎?你想想,假如把脈能把出這人的五種狀態(tài),那么扁鵲這樣的大醫(yī)一看就知道,又何嘗不可能呢?今天就講這么多了,同學們,下課。
◎邊學邊悟
熊廣華
之前和宛金師妹交流過《四圣心源》和李玉賓老師的一些醫(yī)學觀點,師妹對黃元御醫(yī)學如癡如醉,經(jīng)余師點撥,感悟五行脈法,可喜可賀。這次再聽完蔣哥對五行脈的解讀,引起了我對一氣周流的重新思考?！饵S帝內經(jīng)》有“脾主四時”一說,東垣獨重脾胃,何也?清代黃元御給了我們答案,土樞四象,氣周流也。通過中土斡旋,流通一氣,這流通的一氣即是陽氣,即是五行。五行即一行,一行即一氣,就是這股中和的土氣旋轉到不同地方,有不同名相罷了。中土斡旋,向外周化為四象,只要中氣足,外邊四象就能周流通暢。所謂五行相生,就是氣在按序周流不息。氣從左路生發(fā),由右路斂降,這個氣卻始終不會擺脫中土這個核心。就像放的風箏,始終有根線在牽著,一直圍繞中土在運行,所以升上去也會降下來,因為始終是圍繞一個中心在斡旋周流,土氣不絕,則周流不止,則生命不息!
所以對于氣機升降出現(xiàn)問題,我們不能單純去升或降,可能首先該顧及中土的虛實,中土才是氣機升降斡旋之機。土樞四象,四象是外在的體現(xiàn),一氣周流才是內在的實質,辨象的本質是辨氣。氣的變化是及時的,雙手診脈,即是診查一氣周流這個整體,根據(jù)這股氣的異常來用藥是最準確的,至于根據(jù)癥狀來用藥可能就慢半拍了。
木生于水而長于土,上行化為心火,左路陽生陰長,由水化氣,由陰化陽,所半拍了。以左路為血分。血中陽氣生隆,現(xiàn)于左手之脈,故脈左手為候血中之氣;心火散于
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九天,六腑盡發(fā)為陽,陽者,衛(wèi)外而固也。固則收,收為陰,陰性涼。右路陽殺明藏,胃降則肺降,衛(wèi)斂金收,化為水之閉藏。金收水藏,由氣斂聚為水,現(xiàn)于右手之脈,故脈右手為候氣中之血。
左路陰升化陽,陰隨陽升,水散為氣,是一個陽化氣的過程;右路陽降化陰陽隨陰降,氣斂為水,是一個陰成形的過程。這里的“水”是比喻一氣斂聚流動時的象,非真的水也。
何謂陽?上升、發(fā)散、出使、衛(wèi)外而固為陽;何謂陰?下降、斂聚、守定、藏精起亟為陰。陽是一個過程,陰也是一個過程,都是一氣運行的象,因而陽不是是一氣化散而似氣;陰不是水,是一氣斂聚而似水。
丁根立
在五行脈中,發(fā)現(xiàn)這個圖很像先天圖—河圖。將一三七九、二四六八順次連起來,從上往下看,就是這個圖形。我們會發(fā)現(xiàn)一團之氣在不斷地旋轉上升擴張。但這一團之氣又可分陰陽。陽氣左旋似乎又象征著我們的左脈,是一種上升的趨勢;陰氣右旋且下降,就像我們的右脈。
再有不論是一六,三八、三七、四九,都是一陰一阻五、七、九為
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陽,二、四、六、八、十為陰),圖中符合陰升陽降,且從一六、三八中,我們也能看到陰隨陽升,從七九、二四六中看到陽殺陰藏的味道。中間沒有寫,其實是五和十,是中土之氣,也是玄黃之氣,正是這一氣產(chǎn)生了木、火、金、水四氣。
第七節(jié)特色脈(一)
今天我們講脈診的最后一章節(jié)—特色脈。
任之堂常用特色脈
無神脈 少陰脈 太溪脈 躁脈 風濕脈水沖脈 濁脈(時代病)
這一節(jié)內容有點多,我準備分兩節(jié)課講。同學們學了這些日子,基本上把任之堂的脈法學完了。如果你嚴格按照我教你的辨證順序,先是尋找脈郁點,然后體會脈勢,最后感覺脈性。若是脈勢不是很明顯,再看一下它在五行脈中的屬性。這樣整套下來,基本上和老師診脈相似度能達到十之六七了。但偶爾大家可能看不懂我們在問診單子上寫的躁脈、風濕脈這些字眼,并且老師開的方子好像和脈勢、郁點對應不上,有同學經(jīng)常來問我是怎么回事?我一看,這就是這節(jié)課要講的內容。今天我就來細致的給大家剖析一下這些脈。
這些特色脈,在一般的脈學書里都沒有過多提及,是余老師在多年的臨床實踐中總結歸納出來的。這些脈象我們在接診過程中的確非常常見,但在古書里還找不到相關的系統(tǒng)性的描述,所以我們就姑且取了個形象的名字,這樣比較容易交流與學習。因為這些脈象是老師經(jīng)過大量臨床實踐得來的,所以和病機的對應率很高,認識這些脈象有助于我們在把脈的幾分鐘內就能掌握其主要的病機,這樣對臨床效果和效率都有很大的提高。我們先來講無神脈
◎無神脈
從字面理解,無神脈就是沒有神采的脈象,那么什么樣的脈沒有神采呢?
這種脈我們把上去感覺軟趴趴的,有脈搏但是跳動無力,脈象猶如一根沒有伸縮能力的松緊帶,沒有任何生發(fā)之氣,沒有朝氣。
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這種脈所代表的病機主要是氣血不足?！饵S帝內經(jīng)》曰:“脈者,氣血之先,氣血者,人之神也?！庇纱丝梢娒}有沒有神和氣血充足與否有著密切的關系。無神脈主要是由于氣血不足,人體的物質基礎不夠,導致臟腑功能在一個較低的水平上運行。腎氣不足,肝血虧虛,肝木不能生心火,導致心陽不振,心血虧虛,心血不能夠濡養(yǎng)心神。所以無神脈是一個虛象之脈,治療無神脈還得從扶正入手。
一般無神脈的患者大多數(shù)血壓偏低,容易頭暈,背心畏寒,這都和心陽不振、營虧衛(wèi)弱有關。老師一般會開桂枝湯加紅參、銀杏葉、紅景天,血壓低的再加仙鶴草、黃芪收斂氣血,補養(yǎng)正氣。如果尺部尤弱,還得考慮補腎養(yǎng)精之藥,從根本上改善體質。
有時候這類患者還有各種奇奇怪怪的癥狀,比如腿痛、腰痛、手麻、不易消化、睡眠差、心慌之類的,有可能從頭到腳都是病,怎么辦?實際上,不要看到病癥這么復雜就怕了。像這類正氣不足的患者,他的神是不定的,有可能是焦慮的,有點像神經(jīng)官能癥。倒不是說他有意騙我們,但是他說的病癥,你應該留個心眼,有可能沒有那么嚴重,很多是患者的心態(tài)問題。所以這個時候,你不要聽他說個不停,你要掌握診病過程的節(jié)奏,不然你會被患者的自述牽著鼻子走,可能如何辨證開方都不知道了。這時候你往往要更多地以心理治療安撫他,用你的言語先把他的神穩(wěn)住,這樣再用藥開方,效果就不一樣了。這一點同學們需要注意。
◎少陰脈
我們接下來講少陰脈,就是少陰心脈。少陰心脈指的是尺骨莖突橈側端,就是靠手小指一側,手少陰心經(jīng)循行路徑,一般判別婦人是否懷孕時會把此脈,因為懷孕時手少陰心脈會比較亢盛。
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一般人的少陰心脈是不明顯的,只有孕婦和心經(jīng)有熱及思慮過度,暗耗心神,導致心脈虛亢,心意識停止不了的人少陰心脈會才比較亢盛。嚴重的患者甚至不用把脈,用肉眼就能看到患者的少陰心脈在搏擊皮膚。老師一般會在患者主訴心煩失眠的時候把少陰心脈,以判斷失眠是不是和患者思慮過度、心神耗損過度有關。
如果主證是心煩,小便灼痛,口舌生瘡,舌尖紅赤,加之少陰心脈亢盛,可以考慮用導赤散加減。
如果主訴是心煩,失眠,白天昏昏沉沉,晚上又睡不著,一閉上眼睛腦海里就像過電影似得停不下來,加上少陰心脈亢盛,就可以考慮用老師的經(jīng)驗,川芎30克,麥冬15克,配合其他主證治療。重用川芎提振氣血以供養(yǎng)過度消耗的心神,麥冬清虛火養(yǎng)心神,這組藥對一上一下,讓氣機循環(huán)起來,有是證是脈用是藥,病人反饋良好。
◎太溪脈
太溪穴是足少陰腎經(jīng)的原穴,即內腳踝后側跟骨上的凹陷處,此處的動脈就是太溪脈,即腎脈,是判斷大病預后是否良好及腎氣強弱與否的主要依據(jù)。《診家正眼》說:“蓋水為天一之元,資始之本也?！迸R床上把兩手脈對患者腎氣強弱拿不準時,即脈證不符合時,常常需要再去把太溪脈來輔助判斷。
一般有兩種情況:一是兩尺部脈有力,然病人又有明顯腎陽不足之證,面色皖白,四肢畏寒,脈證不符,這時就需要輔助把太溪脈來判斷腎氣的真假,《黃帝內經(jīng)》說:“太溪絕,死不治?！蔽覀冸m然不用把這句話看得太絕對,但它確實是判斷預后良好與否的重要依據(jù)。二是兩尺部不足,然病人卻沒有任何腎氣不足之證,反而精神略顯亢奮,失眠煩躁,陽強易舉,可能是相火妄動,壯火食氣,傷了腎陰,這時
太溪脈弱,或者摸取不到,則需要溫補腎氣,藥用桂枝、附子、補骨脂、鹿角也有把太溪脈的必要。說朋已討多耗損了腎精,則需要血肉有情之品,緩補腎
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精,同時要減少同房,戒手淫等壞習慣,藥用龜鹿二仙丹、五子衍宗巴天等藥:假者太溪盛,膚數(shù),意味有已有相火動之象,藥用封丹地黃丸等滋陰潛陽青相火之藥。
◎躁脈
躁脈,顧名思義有躁動的意思。這種脈感覺有一種躁動不穩(wěn)定之象。脈來有點急促,感覺跳得快,但實際上搏動頻率并不快,并且微微有些搏指。一般這樣的患者都是稍微有點焦慮的。反復的失眠、多夢、頭痛,他體內有一種郁火,這種火是由于郁阻引起的,所以它在脈象上就顯得很躁動,因為身體想把它發(fā)出來。這時候就要用“火郁發(fā)之”的道理,在清熱藥的同時加一辛涼透表的藥,這樣把郁氣打開把這團郁氣散出去,再把余火清一清,實際上氣有余便是火。這團火就是一團郁滯的氣,把它疏通開,讓它流動起來,就沒有火邪了。今天的課就上到這里,下課吧
◎邊學邊悟
熊廣華
特色脈,都是余師多年臨證總結出來的,經(jīng)蔣哥講解,讓我們更加體會到了任之堂脈法的全面而實用。
關于無神脈,在任之堂8周年紀念日上,我曾請教過余老師,此回再次聆聽,倍感親切,更加深了對無神脈的理解。無神者,神氣不足也,脈來必無力,為虛,為不足。神氣不足,陰氣陰邪易侵犯,故可見諸多怪癥。余師創(chuàng)桂枝湯加心三藥治之鋪以調心之法,甚是實用。
少陰心脈可定心之虛亢與否,我曾臨床觀察,此類人群舌邊尖多有紅點,左寸
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脈沉取不足,無小便黃、心煩之癥。太溪脈有助判斷腎氣是不是真正充足,以排除濕氣郁滯下焦引起的尺脈有力之假象。從少陰心脈、太溪脈引出,十二經(jīng)皆有脈動處可查,古有十二經(jīng)候脈法,其臨床指導意義也是值得深入思考和探究的。膜脈者,躁動之象也,非常形象,為內有郁火,宜散,宜清透。此脈讓我想起跟隨志宏姐臨證學習時,體會到的沉洪大之脈象。沉洪大者,火郁于內,宜用風藥散之、透之。究其成因,多數(shù)是北方人多年睡炕或電熱毯,使得熱邪深伏于內。名醫(yī)李士懋結合數(shù)年臨證經(jīng)驗,悟得“火郁發(fā)之”,其脈象多數(shù)是這種躁脈、沉洪大之脈,著有《火郁發(fā)之》一書,發(fā)人深省;志宏姐寫有《沉取久侯在脈診中的重要性》一文,值得借鑒和思考。
第八節(jié)特色脈(二)
今天要講的特色脈呢、都是病理產(chǎn)物的一些顯現(xiàn)。我們首先講風濕脈。
◎風濕脈
風濕脈,顧名思義就是把到此脈,此人必有風濕之邪。有風,風邪鼓動,致使氣血運行于體表,另一方面,體內氣血妄動,陽氣逆亢變動生風,這兩點導致脈是浮的。有濕,水濕屬于陰分物質,血管里充滿陰分物質,所以脈體粗大,脈性為澀,為不流利;體內濕氣根源于脾失健運,土氣不足,故脈中緩和之氣不足,脈象偏于弦硬。
風濕脈的主證一般有四肢容易抽筋,下肢乏力,這是因為濕邪阻滯下焦,經(jīng)絡運行不通導致的一種假虛象。走路頭重腳輕,頭昏目眩,有時舌頭感覺有點僵硬不靈活。這是體內有風邪的表現(xiàn)。風善行,風主動。想想狂風暴雨里海洋的怒嘯,就是那個感覺,所以走路頭重腳輕,頭昏目眩,有時舌頭感覺有點僵硬不靈活。
治則總不離健脾祛濕通絡,滋陰涵木息風,寒則溫陽利水,熱則清熱兼顧護陰分。健脾祛濕,老師通常用蒼術、白術、薏苡仁、茯苓、防風、防己;通絡,老師用小伸筋草、通草、絲瓜絡:滋陰涵木息風,用制間首烏、墨早蓮、鉤藤、山茱天麻、刺蒺藜:溫陽利水,老師常用干姜、淫羊藿、附子:;濕氣化熱,老師的經(jīng)驗
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是用知母、萆蘚、天花粉、滑石。這里只是簡單地給大家說一下用藥,以后會給大家詳細講的。像這種病人,你不要以為他虛,就使勁用補藥,這種病人現(xiàn)在是以實證為主的、可能會有虛的一面,但這不是現(xiàn)在該主要處理的問題。所以這類病人在用藥時要斟酌,因為他的病機確實蠻復雜的,有時候開出的藥可能是寒熱錯雜的,所以用量比例上一定要掌握好,并且這類病人的病情會隨著服藥變化蠻大的,邪氣一點點的消散,體質的本相就會顯露出來,這時候會出現(xiàn)一些其他癥狀,你也不用擔心害怕,還是四診合參,辨證用藥?？傊?這類病人,是需要長期調治的,急不得。
◎濁脈
好,我們來講最后一個脈,濁脈。濁脈,現(xiàn)在非常常見,可以說十人五濁。為什么?因為社會的大環(huán)境、人們的生活習慣造成的。所以你其他脈不會把,把這個脈學會了,你的病人絕對少不了。
濁脈,意味著渾濁,不清晰。這種人的脈,一般都比較大,比較粗。因為吃了太多的肥甘厚膩之品,導致體內的陰分物質太多了。脈象除了粗大,一般脈形的邊界感覺比較模糊,脈把起來不是很明朗,有時候覺得這個脈黏黏的,運行的不是很流利,有點吃力,或許有時候這個脈還帶有砂粒感。這是因為陽氣氣化不夠,長期堆積成為垃圾,可以說是一種陰毒,所以感覺脈黏黏的。因為氣的運行必定受這個垃圾的郁阻,所以感覺脈氣運行得很吃力。皮肉骨濁脈。
像這樣的病人,有一個訣竅,不用把脈,一看便知。一般這種人,體態(tài)偏胖,中年為主,臉上泛著油光,并且皮膚偏暗粗糙,因為體內堆積的垃圾比較多。男士,一般你問他應酬多嗎?他保證說經(jīng)常有,他的肚子肯定也蠻大的,也會有黑眼圈,說話口臭也蠻重的,經(jīng)常吸煙,說話聲音也不是很清亮。一般才三十五六歲,看起來卻有些老了。可能一般女士保健意識要優(yōu)于男士,所以這樣的脈女士比男士少見。
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像這樣的人,一問一個準,不用把脈,你就知道。常見的癥狀有嘴里感覺黏膩,吃啥都沒味道,血脂高,脂肪肝,有時覺得身上沒勁,睡眠不踏實,走路覺得腿沉,大便經(jīng)常有拉不干凈的感覺,晚上睡覺打呼嚕嚴重。
為什么老師常開腸六味,就是這個原因。時代造成的,不是老師愿意開,而是人們真的需要它。所以真的是應了那句話,存在即是合理,是時代孕育了腸六味。好,今天的課就講完了。下節(jié)課我們講講把脈的感覺,同學們可以回顧一下我這幾周所講的,提出些問題,我在下節(jié)課集體解答。
◎邊學邊悟
熊廣華
風濕脈和濁脈在我們這個時代確實見得挺多的,我在病房見到的“三高”、代謝綜合征、痛風、頸肩腰腿痹痛的患者,多數(shù)夾雜這類脈。究其成因,不外乎飲食不節(jié),起居不慎,勞逸失度。蔣哥對這兩種脈的指感、內在形成機制、用藥治法及形體兼雜癥都進行了深入闡述,讓我們受益匪淺,更重要的是引導我們去思考這背后的時代問題。正如余師所言,現(xiàn)在有很多養(yǎng)生誤區(qū),這些才是萬病之源,為醫(yī)者有責任讓大眾樹立正知正見。
丁根立
濁脈讓我意識到,疾病乃是由于我們的衣食起居、性、運動、七情的不正確使用而致。腸六味并不能從根本上治療疾病。治根的源頭還是要從衣食起居、性、運動、七情上下手,方能痊愈。
第九節(jié)脈法總結
好,我們開始上課。同學們,這兩周我分別講解了脈郁點、脈勢、脈性五行脈、特色脈。這些內容是任之堂脈法最關鍵、最基本的東西。我個人認為如果有了這整套的脈法技術,你的醫(yī)學實力可能已經(jīng)超越很多人了。本來我是想往下接著講望診。但最近程敏姐向我反映她學了這么多,本覺得心里更有譜了,但白天把脈時反而不知道用哪個了,感覺有點暈暈的。所以我想拿出點時間給大家把這個脈法梳理梳理,爭取幫大家把書“讀薄”。
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脈郁點和脈勢的結合叫作陰陽脈。五行脈是與之平行的脈法。至于脈性可以穿插其中隨意應用。臨床上我們到底用哪一個呢?在短短的幾分鐘內還要選擇、感受辨證,確實不是很容易。下面我來說說這個問題。
首先,我們要先把心靜下來,就是讓心腎相交。把脈時要讓頭腦越把越清醒,而不是越來越熱。實際上把脈時由于任之堂里的人有點多,所以有時候有點嘈雜。這雖然不利于靜心,但卻能鍛煉我們把心收住。我們不能一邊把脈,一邊和他人逗笑,不能東張西望,關注其他事情,這是必須的。然后要以自己最放松但又不能是無意識的狀態(tài)來把脈,感受脈氣的變化。因為這樣你本人的氣機是順暢的、調達的,也是最靈敏的。所以你的氣就能很好地感受到他的氣。有時候不用把脈感受氣,他往你身邊一坐,你就能感受到這股氣了。我很不贊成我把完脈后,好幾個人再輪流把脈,這樣你們每個人把的時間要短得多,沒有辦法把心沉下來,始終是不放松的所以要盡可能的一個人獨立完成一個病人的診療過程。要對自己有信心,不要老想著和我的問診單子對上。這樣也會造成心不靜,因為你只想著對上或沒對上,這樣你的注意點就不是我們應該關注的主體—病人。
然后當你把脈時,你要靜靜地守著這個脈,可以閉上眼睛,不要刻意去想是什么脈,不然你很有可能先入為主。一想它是不是濡脈呢?你把到的可能真就是濡脈了,所以切記不要根據(jù)望診或問診有先入為主的觀點。
你不能著急,而是要閉上眼,慢慢感受這個脈。你要感覺到手中的不是一個脈管這么簡單。它是一團氣,一個人的臟腑氣機的升降出入生命的狀態(tài)在通過你的手指傳達到你的心中。你不用非得很刻意地去找脈郁點、脈勢……把我們學的挨個找一遍,而是去感受這團脈氣給你的最深刻的印象。這就是最主要的辨證切入點。如果你要刻意地找每一個所學的脈象,就可能陷入了邏輯的思維,而忘了去體察這個脈給我們的感覺了,這樣就相當于你離實物又隔了一層紗,這樣哪里能看得清楚呢?或者如果沒找到,你還會反復思考,這樣會耽誤你的整體辨證,畢競我們還要結合其他的辨證方法。我們的著眼點不是非要把出什么脈,而是要把證辨得很精準。所以當你搭著他的脈時,你的第一感覺是,哦,中焦好堵,這時你就畫一個中郁的脈卦,脈郁點寫一個關部,就可以了?；蛘咭淮蠲},噢,這么細弱,這么無力,感覺軟趴趴的。這時你可在單子上寫無神脈、弱脈,或者是少木火。就是這樣的思路。記住,不要刻意,因為一切有為法,皆如夢幻泡影。
在這個基礎上,如果你在辨證上需要更細的、更全面的資料,你再去有目的地
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王蔣:我們可以這樣來理解,左寸部的脈浮取不到,加上右部關尺部脈郁滯就可以判斷患者小腸有積滯,因為心與小腸相表里,而右手關尺部按照脈學的三焦理論又可以表示中下焦,如果把脈有這兩個指標了,那么腸道有積滯是無疑的。同樣的道理,以此類推,如果右手寸部浮取不到,中取和沉取都有力,加上右部關尺部脈郁滯,則可以診斷為大腸有積滯。臨床上把到這樣的脈,大多患者都有痔疾。如果雙手寸部都浮取不到,右關尺脈郁滯則意味著患者的大小腸道都有積滯。
另外,我們還可以結合舌象輔助我們診斷,按照全息理論,舌根部代表著人體的下焦,如果舌根部苔厚膩,也是提示腸道有積滯的重要指標,臨床上我們可以結合舌象來輔助診斷。
熊廣華:
建議蔣哥再詳細講解下左脈上越與右脈上越,左脈下陷與右脈下陷的區(qū)別與指導意義,以及關于兩手脈比較而差異的意義。
王蔣:左脈主要是肝膽、心的問題;右脈主要責之于肺、胃。
熊廣華:我的一點不成熟總結,不知道對不對。左脈上越,屬實,責之肝氣偏、傷寒等,故癥見頭痛、心煩、失眠、目赤耳鳴、胸口悶堵等;右脈上越,屬實,責之肺胃氣逆、上焦實熱等,故見胃、食管、咽部等相應病癥。左脈上越,屬虛,責之肝腎陰虧、陰不涵陽,故見頭重腳輕、腰軟等上實下虛癥,其人多熬夜、思慮或用眼過度;右脈上越,屬虛,則之腎陽不足、虛火上越,故見上熱下寒諸癥,其人多喜食水果等生冷之品,或女子喜穿短裙。左脈下陷,屬虛,責之木陷土中、下元不足;右脈下陷,屬虛,責之脾虛濕陷、清陽不升。至于左右脈下陷屬實的區(qū)別,有待思考,請蔣哥指導。
王蔣:
嗯。我覺得熊廣華這個分類非常好?；揪褪前凑者@個分。首分虛實,然后根據(jù)各部來定病位。這個上越和下陷的具體辨證類型,我以后會講的。為什么我沒有在講脈上分類,是因為我想把這一部分放到病機里講。實際上這里面的知識點很多。我們講脈,主要講的是單一的因素。我想把各個單一的因素都講完了,然后再把病機的章節(jié)總串起來。比如這個上越脈,我們知道它是屬氣機升而不降,只能說明這一個問題。所以我在講脈勢時也沒有展開講。如果展開,得把很多因素放到里面。比如像熊廣華說的虛實,這個得加脈性,還有病理產(chǎn)物,比如是肝陽上元還是肝膽濕熱,這個得靠脈象、舌象來確認。所以講起來很復雜。以后我會在病機篇給大家整體歸納的。熊廣華自己動腦筋,想到這一步,真的很不錯。下陷脈肯定
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是有實證的,有陰必有陽嘛,如濕熱困阻下焦、瘀血內阻胞宮,這些都是屬實證的。還要具體結合六部說明病位。
彩玲:硬脈是不是也會由陰寒引起?在心內科時,見到一些急性心肌梗死的病人,舌苔白厚,脈弦緊硬,一派陰寒之象。如冬天的場景,天寒地凍,水管都凍裂了,當人體陰寒極盛時,何嘗不會岀現(xiàn)弦硬緊的脈象呢?
王蔣:嗯,這個問題,我想是這樣的。我當時講硬脈主要是兩種情況,一是無胃氣,二是失去陰液濡潤。心肌梗死屬于急性危重病,應及時觀察搶救,不然有可能馬上會有生命危險。如果按照你的辨證,可以初步斷定他是體內陰寒極盛。這里的脈弦緊、舌苔白可以初步斷定有寒。脈硬,我想說明一下,像這種病人如果按照中醫(yī)辨證,應該算是胃氣很少的了,因為這個病確實很重。還有一種可能就是,陰隨陽生,陽隨陰降。所以當體內陰寒如此之重的時候,他的陰液又是什么狀態(tài)的呢?所以有時候可能在脈管上體現(xiàn)的還是陰液缺乏的一種象。只是有可能引起陰液缺乏的機制是陰寒內盛。這么說來,單一脈象上的因素不能反映一個疾病的全部,要綜合起來看才行。
丁根立:特色脈中,少陰脈和太溪脈較好理解。無神脈和躁脈在指下是什么感覺,還不是很明白。無神脈,尺脈強弱有幾種情況?無神脈和無根脈有什么異同?望師兄指導一下。
王蔣:好,先來講無神脈。無神脈是一種整體脈的感覺,不要按照寸、關、尺分部,是一種整體的感覺。無神脈和無根脈是有很大臨床差異的。首先,脈的感覺就不一樣,無神脈是軟趴趴的,脈形是軟軟的,但是它沉按有根。無根脈,整個脈是往外浮散的,脈形浮大,重按近乎沒有。整個人體的一氣是只出不進,這是很危險的一種脈象。所以它們的臨床意義有很大差別,無神脈只是人體的物質不足,就像燃料有點不足,而無根脈是整個氣只出不進,這樣嚴重的氣機失衡是很危險的所以它們兩個還是很好分的.
躁脈,首先要記住它的機制,是“郁”,我在講課時描述的躁脈都是圍繞這個字來進行講解的。你腦海中想象一個東西被壓住了,它在反抗,要出來,但是還不能掙脫。就是這種感覺。因為它被壓住了,所以脈的整個波幅不是很大,并且很緊。因為它還要反抗,所以它有些搏指,指下感覺一戳一戳的,很不安分,就是這個感覺。
旭浩:師兄,我懂得了郁脈的脈理是氣機郁滯不通,但對郁脈的脈形還是不能在臨床上感覺出來
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王蔣:郁脈,我說過,要總按,總按是不是要分浮、中、沉分別取一遍呢。所以郁脈就是在這總按的浮、中、沉感覺出來的。比如左手浮取三部時,感覺寸部獨大那么一下,這就是小腸腑不通的郁脈。
篇尾點點金親愛的讀者們,噢,我想我應該叫各位為準將軍們,脈法課已經(jīng)完結,不知諸位感覺如何?脈法是我們任之堂最重要的一個特色,不知有多少英雄好漢為此競折腰!在這一章里,我們主要講的是兩大線條陰陽脈、五行脈,希望諸位可以在臨床中用此盡情地大展手腳。掌握了脈法,可以說你已將任之堂的精華學到了手,但接下來的課程中,我們?yōu)榱伺囵B(yǎng)一個優(yōu)秀的“將軍”,就讓我?guī)阃瓿山酉碌膶④娕囵B(yǎng)之課吧,請通往第二關三診兼參。
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瀕湖脈決
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『主病詩』浮脈為陽表病居，遲風數(shù)熱緊寒拘。浮而有力多風熱，無力而浮是血虛。寸浮頭痛眩生風，或有風痰聚在胸。關上土衰兼木旺，尺中溲便不流通。
浮脈主表，有力表實，無力表虛，浮遲中風，浮數(shù)風熱，浮緊風寒，浮緩風濕，浮虛傷暑，浮芤失血，浮洪虛熱，浮散勞極。
沉（陰）
『主病詩』沉潛水蓄陰經(jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰。無力而沉虛與氣，沉而有力積并寒。
寸沉痰郁水停胸，關主中寒痛不通。尺部濁遺并泄痢，腎虛腰及下元痌。
沉脈主里，有力里實，無力里虛。沉則為氣，又主水蓄，沉遲痼冷，沉數(shù)內熱，沉滑痰食，沉澀氣郁，沉弱寒熱，沉緩寒濕，沉緊冷痛,沉牢冷積。
遲（陰）
『主病詩』遲司臟病或多痰，沉痼瘕仔細看。有力而遲為冷痛，遲而無力定虛寒。寸遲必是上焦寒，關主中寒痛不堪。尺是腎虛腰腳重，溲便不禁疝牽丸。
遲脈主臟，有力冷痛，無力虛寒。浮遲表寒，沉遲里寒。
數(shù)（陽）
『主病詩』數(shù)脈為陽熱可知，只將君相火來醫(yī)。實宜涼瀉虛溫補，肺病秋深卻畏之。寸數(shù)咽喉口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍。當關胃火并肝火，尺屬滋陰降火湯。
數(shù)脈主腑，有力實火，無力虛火。浮數(shù)表熱，沉數(shù)里熱，氣口數(shù)實肺癰，數(shù)虛肺痿。
滑（陽中陰）
『主病詩』滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災。上為吐逆下蓄血，女脈調時定有胎。寸滑膈痰生嘔吐，吞酸舌強或咳嗽。當關宿食肝脾熱，渴痢頹淋看尺部。
滑主痰飲，浮滑風痰，沉滑食痰，滑數(shù)痰火，滑短宿食。
澀（陰）
『主病詩』澀緣血少或傷精，反胃亡陽汗雨淋。寒濕入營為血痹，女人非孕即無經(jīng)。寸澀心虛痛對胸，胃虛脅脹察關中。尺為精血俱傷候，腸結溲淋或下紅。
澀主血少精傷之病，女人有孕為胎病，無孕為敗血。杜光庭云：澀脈獨見尺中，形同代為死脈。
虛（陰）
『主病詩』脈虛身熱為傷暑，自汗怔忡驚悸多。發(fā)熱陰虛須早治，養(yǎng)營益氣莫蹉跎。血不榮心寸口虛，關中腹脹食難舒。骨蒸痿痹傷精血，卻在神門兩部居。
《經(jīng)》曰：血虛脈虛。曰：氣來虛微為不及，病在內。曰：久病脈虛者死。
實（陽）
『主病詩』實脈為陽火郁成，發(fā)狂譫語吐頻頻?；驗殛柖净騻?，大便不通或氣疼。寸實應知面熱風，咽疼舌強氣填胸。當關脾熱中宮滿，尺實腰腸痛不通。
《經(jīng)》曰：血實脈實。曰：脈實者，水谷為病。曰：氣來實強是謂太過。《脈訣》言尺實小便不禁，與《脈經(jīng)》尺實小腹痛、小便難之說何反。潔古不知其謬，訣為虛寒，藥用姜附，愈誤矣。
長（陽）
『主病詩』長脈迢迢大小勻，反常為病似牽繩。若非陽毒癲癇病，即是陽明熱勢深。
（長主有余之?。?/p>
短（陰）
『主病詩』短脈惟于尺寸尋，短而滑數(shù)酒傷神。浮為血澀沉為痞，寸主頭疼尺腹疼。
（《經(jīng)》曰：短則氣病，短主不及之?。?/p>
洪（陽）
『主病詩』脈洪陽盛血應虛，相火炎炎熱病居。脹滿胃翻須早治，陰虛泄痢可愁如。寸洪心火上焦炎，肺脈洪時金不堪。肝火胃虛肝內察，腎虛陰火尺中看。
洪主陽盛陰虛之病，泄痢、失血、久嗽者忌之?！督?jīng)》曰：形瘦脈大多氣者死。曰：脈大則病進。
微（陰）
『主病詩』氣血微兮脈亦微，惡寒發(fā)熱汗淋漓。男為勞極諸虛候，女作崩中帶下醫(yī)。寸微氣促或心驚，關脈微時脹滿形。尺部見之精血弱，惡寒消癉痛呻吟。
微主久虛血弱之病，陽微惡寒，陰微發(fā)熱?！睹}訣》云：歲中日久為白帶，漏下多時骨亦枯。
緊（陽）
『主病詩』緊為諸痛主于寒，喘咳風癇吐冷痰。浮緊表寒須發(fā)越，緊沉溫散自然安。寸緊人迎氣口分，當關心腹痛沉沉。尺中有緊為陰冷，定是奔豚與疝疼。
諸緊為寒為痛，人迎緊盛傷于寒，氣口緊盛傷于食，尺緊痛居其腹。況乃疾在其腹。中惡浮緊、咳嗽沉緊，皆主死。
緩（陰）
『主病詩』緩脈營衰衛(wèi)有余，或風或濕或脾虛。上為項強下痿痹，分別浮沉大小區(qū)。寸緩風邪項背拘，關為風眩胃家虛。神門濡泄或風秘，或者蹣跚足力迂。
浮緩為風，沉緩為濕，緩大風虛，緩細濕痹，緩澀脾虛，緩弱氣虛。《脈訣》言：緩主脾熱口臭、反胃、齒痛、夢鬼之病。出自杜撰，與緩無關。
芤（陽中陰）
『主病詩』寸芤積血在于胸，關內逢芤腸胃癰。尺部見之多下血，赤淋紅痢漏崩中。
弦（陽中陰）
主病詩』弦應東方肝膽經(jīng)，飲痰寒熱瘧纏身。浮沉遲數(shù)須分別，大小單雙有重輕。寸弦頭痛膈多痰，寒熱癥瘕察左關。右關胃寒心腹痛，尺中陰疝腳拘攣。
弦為木盛之病。浮弦支飲外溢，沉弦懸飲內痛。瘧脈自弦，弦數(shù)多熱，弦遲多寒。弦大主虛，弦細拘急。陽弦頭痛，陰弦腹痛。單弦飲癖，雙弦寒痼。若不食者，木來克土，必難治。
革（陰）
革脈形如按鼓皮，芤弦相合脈寒虛。女人半產(chǎn)并崩漏，男子營虛或夢遺。
牢（陰中陽）
『主病詩』寒則牢堅里有余，腹心寒痛木乘脾。疝頹癥瘕何愁也，失血陰虛卻忌之。
牢主寒實之病，木實則為痛。扁鵲云：軟為虛，牢為實。失血者，脈宜沉細，反浮大而牢者死，虛病見實脈也。《脈訣》言：骨間疼痛，氣居于表。池氏以為腎傳于脾，皆謬妄不經(jīng)。
濡（陰）
『主病詩』濡為亡血陰虛病，髓海丹田暗已虧。汗雨夜來蒸入骨，血山崩倒?jié)袂制?。寸濡陽微自汗多，關中其奈氣虛何。尺傷精血虛寒甚，溫補真陰可起疴。
濡主血虛之病，又為傷濕。
弱（陰）
『主病詩』弱脈陰虛陽氣衰，惡寒發(fā)熱骨筋痿。多驚多汗精神減，益氣調營急早醫(yī)。寸弱陽虛病可知，關為胃弱與脾衰。欲求陽陷陰虛病，須把神門兩部推。
弱主氣虛之病。仲景曰：陽陷入陰，故惡寒發(fā)熱。又云：弱主筋，沉主骨，陽浮陰弱，血虛筋急。柳氏曰：氣虛則脈弱，寸弱陽虛，尺弱陰虛，關弱胃虛。
散（陰）
『主病詩』左寸怔忡右寸汗，溢飲左關應軟散。右關耎散胻胕腫，散居兩尺魂應斷。
細（陰）
『主病詩』細脈縈縈血氣衰，諸虛勞損七情乖。若非濕氣侵腰腎，即是傷精汗泄來。寸細應知嘔吐頻，入關腹脹胃虛形。尺逢定是丹田冷，泄痢遺精號脫陰。
《脈經(jīng)》曰：細為血少氣衰。有此證則順，否則逆。故吐衄得沉細者生。憂勞過度者，脈亦細。
伏（陰）
『主病詩』伏為霍亂吐頻頻，腹痛多緣宿食停。蓄飲老痰成積聚，散寒溫里莫因循。食郁胸中雙寸伏，欲吐不吐常兀兀。當關腹痛困沉沉，關后疝疼還破腹。
傷寒，一手脈伏曰單伏，兩手脈伏曰雙伏，不可以陽證見陰為診。乃火邪內郁，不得發(fā)越，陽極似陰，故脈伏，必有大汗而解。正如久旱將雨，六合陰晦，雨后庶物皆蘇之義。又有夾陰傷寒，先有伏陰在內，外復感寒，陰盛陽衰，四脈厥逆，六脈沉伏，須投姜附及灸關元，脈乃復出也。若太溪、沖陽皆無脈者，必死。《脈訣》言：徐徐發(fā)汗。潔古以附子細辛麻黃湯主之，皆非也。劉元賓曰：伏脈不可發(fā)汗。
動（陽）
『主病詩』動脈專司痛與驚，汗因陽動熱因陰?；驗樾沽【袛伈?，男子亡精女子崩。
仲景曰：動則為痛為驚?！端貑枴吩唬宏幪撽柌?，謂之崩。又曰：婦人手少陰脈動甚者，妊子也。
促（陽）
『主病詩』促脈惟將火病醫(yī)，其因有五細推之。時時喘咳皆痰積，或發(fā)狂斑與毒疽。
促主陽盛之病。促、結之因，皆有氣、血、痰、飲、食五者之別。一有留滯，則脈必見止也。
結（陰）
『主病詩』結脈皆因氣血凝，老痰結滯苦沉吟。內生積聚外癰腫，疝瘕（假）為殃病屬陰。
結主陰盛之病。越人曰：結甚則積甚，結微則氣微，浮結外有痛積，伏結內有積聚。
代（陰）
『主病詩』代脈元因臟氣衰，腹痛泄痢下元虧?；驗橥聻a中宮病，女子懷胎三月兮。
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