第二節(jié) 脾胃系疾病 山西中醫(yī)兒科賈六金
一、口瘡(二)遣方用藥
賈老執(zhí)簡馭繁,認(rèn)為本病
實證多表現(xiàn)為起病急,病程短,口腔潰瘍疼痛較甚,或伴有發(fā)熱,臨床治療以清熱解毒、瀉心脾積熱為主,方用黃連解毒湯或瀉黃散合清胃散隨癥加減;
虛證多起病緩,病程長,或病情反復(fù),遷延日久,潰瘍疼痛較輕,治療以滋陰降火、引火歸元為主,方用玉女煎或知柏地黃丸隨癥加減。
二、滯頤
滯頤又名流涎不收,以小兒經(jīng)常不自覺口中溢出涎液為主要表現(xiàn)。多見于3歲以內(nèi)小兒。表現(xiàn)為不斷流涎,浸漬于兩頤及胸前,口周常有粟粒樣紅疹及糜爛,全身狀況尚可。賈老提到診斷此病當(dāng)注意辨別類證:3~4個月小嬰兒口底淺,可發(fā)生生理性流涎;小兒出牙時流涎,亦屬生理性;皰疹性口腔炎,亦會出現(xiàn)流涎。凡是引起腦細(xì)胞受損的疾病,如腦癱后遺癥、腦炎、腦膜炎后遺癥等常有流涎表現(xiàn),賈老強(qiáng)調(diào),這些患兒流涎較頑固,多伴有智能落后,治療從脾腎入手,平補(bǔ)脾腎,健腦益智。
(二)遣方用藥
脾氣虛冷表現(xiàn)為:
面黃,舌淡,四肢不溫,宜溫中健脾,方選理中丸、益黃散或溫脾丹。益黃散藥物組成:陳皮、丁香、青皮、甘草、訶子;溫脾丹藥物組成:半夏、丁香、木香、干姜、白術(shù)、青橘皮。
脾胃濕熱表現(xiàn)為:
腹脹,納差,口臭,苔膩。治宜清利濕熱,用清脾散或瀉黃散。清脾散組成:白術(shù)、滑石、甘草、黃連、扁豆、茯苓、葛根、石斛。
積滯表現(xiàn)為:
咬牙、口臭,面紅耳赤,脈滑數(shù),治宜消食導(dǎo)滯,方選保和丸。面紅、耳赤加大黃,瀉心火,清胃熱,燥脾濕。
脾腎兩虛表現(xiàn)為:
智力低下,發(fā)育遲緩;治用地黃丸合四君子加減?!妒颐劁洝酚靡痍?g、黃柏10g、人參10g,研末敷口中治流涎。
(三)驗案舉隅
三、嘔吐
嘔吐是以嘔吐癥狀命名的脾胃病癥。古人稱“有物有聲謂之嘔,有物無聲謂之吐,無物有聲謂之噦”。由于嘔吐經(jīng)常同時發(fā)生,故稱之嘔吐。
嬰幼兒及夏季易于發(fā)生。凡內(nèi)傷乳食,大驚卒恐,以及其他臟腑疾病影響到胃的功能,而致胃氣上逆者,均可引起嘔吐。清外感內(nèi)傷、寒熱虛實。
辨外感內(nèi)傷:
感受外邪,多有表證;內(nèi)傷乳食則有飲食不潔、不節(jié),同時可有嘔吐酸餿、胃脘作痛的癥狀。
辨寒熱:
寒吐多朝食暮吐,暮食朝吐,吐物清冷淡白,伴不消化食物殘渣,同時兼有形寒肢冷;熱吐則食入即吐,吐物酸餿腐敗,兼有便閉尿赤。
(二)遣方用藥
治療以和胃降逆為原則。
外邪犯胃癥見:
嘔吐食物,吐出有力,突然發(fā)生,起病較急,常伴有惡寒發(fā)熱,胸脘滿悶,不思飲食,舌苔白,脈濡緩。治宜疏邪解表,和胃降逆。方用不換金正氣散。
飲食停滯癥見:
嘔吐物酸腐,脘腹脹滿拒按,噯氣厭食,得食更甚,吐后反快,大便或溏或結(jié),氣味臭穢,苔厚膩,脈滑實。治宜消食化滯,和胃降逆。方用保和丸。
脾胃虛弱癥見:
飲食稍有不慎,或稍有勞倦,即易嘔吐,時作時止,胃納不佳,脘腹痞悶,口淡不渴,面白少華,倦怠乏力,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈濡弱。治法:益氣健脾,和胃降逆。方藥:香砂平胃散合四君子湯。
胃陰不足癥見:
嘔吐反復(fù)發(fā)作,但嘔吐量不多,或僅吐唾涎沫,時作干嘔,口燥咽干,胃中嘈雜,似饑而不欲食,舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。治宜滋養(yǎng)胃陰,和胃降逆,方選麥門冬湯。
(三)驗案舉隅
四、腹痛
腹痛,是指胃脘以下、臍之四旁以及恥骨以上部位發(fā)生的疼痛。腹痛是小兒常見癥狀,病因復(fù)雜,病情輕重不一。病程有急性和慢性,病因有功能性腹痛和器質(zhì)性疾病引起的腹痛。急性腹痛應(yīng)首先警惕外科急腹癥的可能。急性胃炎、腸炎引起的腹痛在兒科最為常見。小兒急性功能性腹痛也是兒科常見情況。常見有以下病證:(一)辨治思路
導(dǎo)致小兒腹痛的原因很多,主要是因食、因寒、因蟲或因傷食感寒或肝郁氣滯。①食所傷:古人云:“乳貴有時,食貴有節(jié)”,過饑過飽、過食生冷、辛熱、肥甘、不潔之物。②蟲內(nèi)擾:常因小兒食入帶有蟲卵的不潔之物,滋生成蟲。③感受寒邪:外感風(fēng)寒之邪或過食生冷瓜果引發(fā)腹痛者甚重。張介賓總結(jié)臨證所見即指出:“蓋三焦病證,因寒者常居八九,因熱者十惟一二?!敝赋隽撕C在腹痛中所占比例之大。④情志因素:《溫病條辨》曰“小兒但無色欲耳,喜怒悲恐,較之成人更專?!本窬o張或情志不舒,皆可致腹痛。
腹痛臨證應(yīng)從腹痛的部位、性質(zhì)、輕重著手。大腹痛病在脾胃、大腸、小腸;小腹痛病多在膀胱和大腸;臍腹痛多屬厥陰肝經(jīng)腹痛及腸癰、疝氣;肝膽疾患多痛在右上腹。痛而有形者,常為食積、瘀血、蟲積,其痛有定處,脹無休止。食積者,有乳食不節(jié)史,見噯腐吞酸,嘔吐不食,脘腹脹滿者。瘀血者,有跌仆損傷、手術(shù)史,腹部刺痛,痛有定處,按之劇痛,局部硬滿。蟲積者,有大便排蟲史,或鏡檢有蟲卵,臍周疼痛,時作時止。暴痛而無間歇,得熱痛減,兼有口不渴,下利清谷,小便清利,舌淡苔白滑潤,脈遲或緊,指紋淡者屬寒;疼痛陣作,得涼痛減,兼有口渴引飲,大便秘結(jié),小便黃赤,舌紅苔黃少津,脈洪大而數(shù),指紋紫屬熱。虛者多為慢性腹痛,其痛無定處,喜按,痛緩而無形,饑則痛作,兼有脹悶,舌淡少苔,脈弱無力。腹痛由氣滯者,常有情志失調(diào)病史,脹痛時聚時散、痛無定處,氣聚則痛而見形,氣散則痛而無跡。
(二)遣方組藥
1.寒積腹痛
多有外感寒邪、飲食生冷史,其腹痛特點為拘急疼痛,得溫則緩,得寒痛甚。又多有內(nèi)傷食滯,外感寒邪。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹,兼發(fā)熱惡寒;賈老運用藿香和中湯,其組方為藿香、厚樸、陳皮、山楂、白芷、川芎、砂仁、羌活、蒼術(shù)、紫蘇梗、甘草等。2.食積腹痛
起病前均有傷乳或傷食的病史,以脘腹脹滿、疼痛拒按、不思乳食為辨證要點。嘔吐酸餿,大便臭穢,痛則欲瀉,瀉后痛減皆為傷食之候。賈老用香砂平胃散加減,其組方為木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、山楂、神曲、麥芽、枳殼、白芍、萊菔子、雞內(nèi)金、連翹等。
3.蟲積腹痛
有飲食不潔,喜食異食,睡中磨牙,大便下蟲或糞檢有蟲卵的病史。以臍周疼痛,痛喜揉按,時作時止為辨證要點。賈老治療該證在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上加用驅(qū)蟲藥。
4.肝脾不和腹痛
其病機(jī)為肝失疏泄,脾失健運。由情志不遂,郁怒傷肝,勞倦傷脾,飲食不當(dāng)而導(dǎo)致。臨床多見情緒不穩(wěn),急躁易怒,脘腹疼痛,食欲不振,腹痛腹瀉,大便不調(diào)等。治宜疏肝理脾,方可選逍遙散、枳實芍藥散、柴胡疏肝散等。賈老擅長用柴胡疏肝散(柴胡、白芍、枳殼、甘草、陳皮、香附、川芎)加太子參、白術(shù)健脾益氣,加廣木香、烏藥以加強(qiáng)行氣止痛之功。其強(qiáng)調(diào)該方重用白芍,芍藥甘草湯治小兒寒熱虛實腹痛皆有良效,因白芍疏肝解郁,因此白芍用量要大,木香、烏藥理氣止痛,為必不可少之要藥。
5.虛寒腹痛
以胃脘部或大腹部疼痛為主。腹痛陣作,得溫則舒,痛甚時額汗肢冷。臨證應(yīng)根據(jù)不同特點加減用藥。
五、腸系膜淋巴結(jié)炎
幼兒及兒童在發(fā)生上呼吸道感染、扁桃體炎或僅是高熱時往往伴腹痛,以往臨床主要考慮膽道蛔蟲或胃腸道痙攣,現(xiàn)由于高分辨率超聲儀的廣泛應(yīng)用,小兒腸系膜淋巴結(jié)能夠清晰顯示出來。目前國內(nèi)外對小兒腸系膜淋巴結(jié)炎尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),且相關(guān)報道較少。根據(jù)臨床觀察,賈老認(rèn)為以下情況應(yīng)考慮為急性腸系膜淋巴結(jié)炎:發(fā)病前有上呼吸道感染或腸道感染;臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛、嘔吐等癥狀;腹痛多位于右下腹,為陣發(fā)性、痙攣性痛,一般無反跳痛及腹肌緊張;腹部B超提示多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)腫大,并排除其他引起腹痛的常見病。
西醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能為呼吸道病毒或細(xì)菌感染引起腸系膜根部、回盲末端及回盲部腸系膜淋巴結(jié)炎。
西醫(yī)對本病的治療以抗感染為主,輔以解痙、補(bǔ)液等對癥支持療法。
(一)辨證思路
賈老根據(jù)“六腑以通為用,不通則痛”的理論,總結(jié)本病的病因病機(jī)為邪熱入腹、氣滯不通導(dǎo)致邪熱郁結(jié)于腹部,不通則痛;肝氣郁滯,肝失疏泄而乘脾犯胃,導(dǎo)致肝脾不調(diào)。其病位在腹,與肝、脾、胃三臟密切相關(guān)。自擬止痛散結(jié)湯隨癥加減治療。
專病專藥:
中藥中的很多種類可以治療特定的疾病,如百部治療百日咳,紫草可以治療紫癜等。本病的主要癥狀是腹痛,其要藥是炒白芍,正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所述:“主邪氣腹痛……止痛,利小便,益氣。”重用白芍可以緩急止痛。
專病專方:
“氣滯不通”是重要的一個病因病機(jī),肝屬木,木曰曲直,肝氣郁滯,氣機(jī)不暢,郁滯于腹,則腹痛,氣結(jié)甚者形成瘕聚(即淋巴結(jié)),賈老臨床自擬止痛散結(jié)湯加減治療,以清熱解毒、行氣止痛為主,同時勿忘軟堅散結(jié),既注重病因治療,又可清除病灶。
隨癥加減:
由于小兒臟腑嬌嫩,脾常不足,臨床易出現(xiàn)納差、食滯、嘔吐、便秘等脾胃兼癥,故治療時加入和胃健脾、消食導(dǎo)滯、調(diào)和脾胃、潤腸通便之藥以顧兼夾之癥。
(二)遣方用藥
止痛散結(jié)湯藥物組成:
金銀花10g、連翹10g、木香10g、烏藥6g、白芍12g、浙貝母10g、玄參10g、生牡蠣15g、甘草6g。該方具有清熱解毒、行氣止痛、軟堅散結(jié)之效,其用于臨床,療效顯著。方中金銀花、連翹清熱解毒,用于清解入腹之邪熱,木香、烏藥、白芍皆歸肝經(jīng),疏肝行氣,緩急止痛,浙貝母、玄參、牡蠣咸寒軟堅,散結(jié)止痛,消除腫大的淋巴結(jié),甘草既可緩急止痛,又調(diào)和諸藥,為佐使之藥。
臨證加減:
伴有食積,加蒼術(shù)、厚樸、炒三仙等,大便干燥加郁李仁10g;惡心、嘔吐加藿香10g、黃連6g,腹痛甚加香附10g、延胡索10g;遇寒腹痛加重,加高良姜10g、藿香10g、官桂6g等,納差加白蔻仁10g、砂仁10g,熱毒明顯加蒲公英清熱解毒;脾胃虛弱加四君子健脾和胃,脾胃虛寒合理中湯溫胃健脾。
六、積滯
積滯是兒科常見病、多發(fā)病,是指小兒乳食不節(jié),停滯中脘,食積不化所致的一種脾胃病證。臨床以不思乳食,食而不化,腹部脹滿,噯腐吞酸,大便不調(diào)等為特征。(一)辨治思路
賈老認(rèn)為,在問診患兒飲食情況時,不能單以家長提供的信息為憑,而應(yīng)結(jié)合患者體重、身高指標(biāo)衡量患兒發(fā)育情況。積滯的病變臟腑在脾胃,發(fā)病機(jī)理總在脾運胃納功能失常。
積滯多見乳食內(nèi)積和脾胃虛弱,臨床上脾虛夾滯較多見。按之痛者為實證,不痛者為虛證。見食欲不振者,為脾胃不和證;伴面色萎黃,大便不實者為脾胃氣虛;舌紅苔少或花剝,食少飲多者為脾胃陰虛。
診斷應(yīng)注意以下三點:①注意患兒年齡、喂養(yǎng)方式是否得當(dāng)。②注意觀察小兒形體發(fā)育、精神狀況、面部色澤,并測量體重。③應(yīng)查看小兒舌質(zhì)、舌苔及脈象。
(二)遣方用藥
積滯以消食導(dǎo)滯為主。對脾胃氣虛型厭食,賈老常用參苓白術(shù)散加減,或自擬健脾平胃散加減;對脾胃陰虛型,賈老常用益胃湯或養(yǎng)胃增液湯加味;乳食內(nèi)積型常用保和丸加減;脾胃虛弱型常用健脾丸加減;脾虛夾滯型,賈老常用四君子合平胃散加消食導(dǎo)滯之品。
七、疳證
疳證是由于喂養(yǎng)不當(dāng),或因多種疾病的影響,導(dǎo)致脾胃受損,氣液耗傷而形成的一種小兒慢性病證。臨床表現(xiàn)有體重不增、體重下降,漸進(jìn)性消瘦,皮下脂肪減少或消失??蓪?dǎo)致兒童生長障礙、抵抗力下降、智力發(fā)育遲緩和學(xué)習(xí)能力下降等后果。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良。病機(jī)屬性以虛為本。臨床可出現(xiàn)面黃肌瘦,毛發(fā)枯黃,飲食異常,大便不調(diào)等疳證之象。
賈老強(qiáng)調(diào),本病應(yīng)與厭食、積滯相鑒別,厭食以長時期的食欲不振、厭惡進(jìn)食為特征,無明顯消瘦,精神狀態(tài)尚好,病在脾胃,不涉及他臟,一般預(yù)后良好;積滯以不思乳食,腹脹噯腐,大便酸臭或便秘為特征,雖可見形體消瘦,但沒有疳證明顯,一般病在脾胃,不影響他臟。二者有密切的聯(lián)系,食積日久可致疳證,正如《證治準(zhǔn)繩·幼科》所言:“積是疳之母,所以有積不治乃成疳候”。但疳證并非皆由食積轉(zhuǎn)化而成。疳夾有積滯者,稱為疳積。脾胃病變有輕有重,初起病情尚輕,僅表現(xiàn)脾胃不和,運化失健的證候,稱為疳氣,正如《證治準(zhǔn)繩·幼科》所言“發(fā)作之初,名曰疳氣”。若病情進(jìn)一步發(fā)展,脾失健運,積滯內(nèi)停,壅滯氣機(jī),即為疳積。久則脾胃虛損,津液消亡,氣血俱衰,導(dǎo)致干疳。臨證當(dāng)辨清以下幾點:
1.辨病因
疳證的病因有飲食喂養(yǎng)不當(dāng),多種疾病影響及先天稟賦不足等,臨床上多種原因互相摻雜,其主要病因是脾胃失調(diào),肥甘失節(jié)生積熱,掌握重點,以利指導(dǎo)治療。
2.辨輕重
疳證之初期,癥見面黃發(fā)稀,易發(fā)脾氣,多見厭食,形體消瘦,癥情尚淺,虛象較輕;疳證發(fā)展,出現(xiàn)形體明顯消瘦,并有肚腹膨脹,煩躁激動,嗜食異物等,癥情較重,為本虛標(biāo)實;若極度消瘦,皮膚干癟,大肉已脫,甚至突然虛脫,為疳證后期,癥情嚴(yán)重,虛極之證。
3.辨兼證
疳證的兼證主要發(fā)生在干疳階段,臨床出現(xiàn)眼疳、口疳、疳腫脹等。皮膚出現(xiàn)紫癜為疳證惡候,提示氣血皆干,絡(luò)脈不固。
(二)遣方用藥
賈老認(rèn)為,疳證的治療原則總以顧護(hù)脾胃為本。如飲食尚可,則胃氣尚存,預(yù)后較好;如杳不思納,則脾胃氣竭,預(yù)后不良。根據(jù)脾運失健、脾虛夾積,脾胃氣陰俱損的不同階段,分別采取和胃健脾、消食化積、滋陰益氣為主的治療方法。
分別選用香砂六君子、保和丸、肥兒丸加減治療。肥兒丸同名方有多首,其藥物組成各不相同,治證也有差別。如《太平惠民和劑局方》肥兒丸方歌:肥兒丸內(nèi)用使君,豆蔻香連曲麥檳,豬膽為丸熱水下,蟲疳食積一掃清。主治小兒疳積。癥見消化不良,面黃體瘦,肚腹脹滿,發(fā)熱口臭,大便溏薄,以及蟲積腹痛等。
《幼科發(fā)揮》肥兒丸藥物組成:人參、白術(shù)、甘草、陳皮、枳實、木香、茯苓、砂仁、山藥、蓮肉、麥芽、神曲、山楂、青皮,主治小兒脾胃素虛,以病后傷食、食少而痩為辨證要點。
《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》肥兒丸藥物組成為:四君子加炒三仙,加黃連、胡黃連、蘆薈和使君子,諸藥配伍,消補(bǔ)兼施,共奏健脾助運、消食導(dǎo)滯、清熱散結(jié)之功。
賈老常用《醫(yī)宗金鑒》之肥兒丸,治療癥見面黃身熱、消瘦、乳食懶進(jìn)、肚腹疼痛、好食異物等,賈老所自編方歌為:二連三仙四君子,再加蘆薈使君子。
八、便秘
便秘是小兒常見的一種消化系統(tǒng)疾病,隨著疾病譜的改變,已逐漸成為影響兒童身心健康及生長發(fā)育的常見問題。該病根據(jù)有無器官損害可大致分為功能性和器質(zhì)性兩大類,其中功能性便秘是兒童排便障礙的常見原因。本病發(fā)病年齡多為2~4歲,其臨床表現(xiàn)為糞便干燥,排便周期超過3天,或周期不長,但便質(zhì)干結(jié),排出困難,或便質(zhì)不硬,雖有便意,但排出不暢,??砂槲讣{減退,腹痛腹脹,惡心嘔吐等,嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)肛裂、脫肛。據(jù)報道因便秘就診的患兒占綜合門診總數(shù)的5%~10%,占小兒胃腸病門診的25%。目前西醫(yī)治療本病主要是口服緩瀉劑、潤滑劑,外用開塞露,嚴(yán)重者灌腸。
二)遣方用藥
腸燥津虧型便秘的臨床表現(xiàn):大便干結(jié),排出困難,常伴有腹痛、腹脹,納差,口渴喜飲,有口氣,小便短赤,舌苔黃燥,脈滑等。本證宜以滋陰潤燥、潤腸通便為治法,正如張介賓《景岳全書·天集》所記載“津血枯涸者,法當(dāng)滋補(bǔ)化源”。
賈老治療腸燥津虧型便秘,常用五仁橘皮湯合增液承氣湯為主方加減治療,兩方相合,可增強(qiáng)其功用,擴(kuò)大主治范圍,可謂方中有方,法中有法。五仁橘皮湯來源于元·危亦林的《世醫(yī)得效方》,原方為五仁丸,《重訂通俗傷寒論》將其改為湯劑,功效為潤腸通便,主要用于治療津枯腸燥所致的便秘。增液承氣湯出自《溫病條辨》,具有滋陰增液、瀉熱通便之功效,主治因熱結(jié)津傷、腸腑失潤,無水舟停所致的熱結(jié)陰虧便秘證。其藥物組成:玄參、生地黃、麥冬、玄明粉、橘皮、桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、火麻仁、郁李仁、甘草。方中諸藥相合,潤腸而不致瀉,苦溫并用,使津液得充,腸道得潤,糟粕乃下。
臨床應(yīng)用須注意以下幾點:一是使用玄明粉時應(yīng)中病即止,恐愈通愈損津液,且燥結(jié)癥狀輕者,可去之不用;二是一般不用大黃,一方面是因為其可引起腸蠕動增快而腹痛,另一方面有便通復(fù)秘之弊;三是要加入火麻仁,此藥體潤能去燥,專利大腸氣結(jié)便秘,現(xiàn)代藥理研究表明,其在腸中遇堿性腸液后產(chǎn)生脂肪酸,刺激腸壁,可增強(qiáng)腸蠕動,從而達(dá)到通便的作用;四是小兒脾胃虛弱,臨床易出現(xiàn)夾滯之癥,故該方在應(yīng)用時常加入雞內(nèi)金和萊菔子,消食導(dǎo)滯、除脹行滯以通便。除藥物治療外,賈老認(rèn)為本病的護(hù)理調(diào)攝非常重要。患兒在日常生活中應(yīng)培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣,多食粗纖維食物、蔬菜,食藥結(jié)合可縮短療程及避免復(fù)發(fā),同時增強(qiáng)腹肌鍛煉,既可增加腹壁肌肉的力量,又能刺激腸蠕動,促進(jìn)排便。此外還須保持心情舒暢,戒憂思惱怒,養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。湖北崇陽鄒羿摘抄
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