?七、痛經(jīng)
（一）概論痛經(jīng)指在行經(jīng)期間或月經(jīng)前后發(fā)生腰腹疼痛，或兼脹滿，疼痛劇烈者不能忍受。本病主要伴隨月經(jīng)周期發(fā)作，不論經(jīng)前、經(jīng)后、經(jīng)期都可能出現(xiàn)。疼痛的部位有下腹部正中、左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)，或整個(gè)少腹，或引及腰部或腿部，波及頭部，或偏或中。本病發(fā)作的同時(shí)還可伴隨胃痛、嘔吐、情緒不安及尿頻等癥狀。癥狀輕微者不屬于本病的范疇，也不需治療；重者對(duì)精神健康都有影響，并妨礙工作和學(xué)習(xí)。
（二）因機(jī)詳述痛經(jīng)的原因有外感、內(nèi)因之分，各病因之間相互影響，相互作用。前人總結(jié)本病的病因?yàn)楹龤鉁?、腎虛肝郁、氣血凝滯、風(fēng)冷所傷等。元·朱丹溪《格致余論》指出，經(jīng)來(lái)“往往見(jiàn)有成塊者，氣之凝也，將行而痛者，氣之滯也”；清·傅山又說(shuō)，“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭(zhēng)，則氣必逆，故而作痛”；元·朱丹溪《丹溪心法》指出，“經(jīng)候過(guò)而作痛者，氣血俱虛也”；宋代《圣濟(jì)總錄》指出，痛經(jīng)多因“沖任氣虛，為風(fēng)冷所乘”?？傮w來(lái)講，痛經(jīng)的發(fā)生與外感、七情內(nèi)傷關(guān)系密切，歷代醫(yī)家的論述具體而詳細(xì)，對(duì)我們臨床有重要參考價(jià)值。在此基礎(chǔ)上卓老又將其細(xì)化，分為四類七證，具體表現(xiàn)為寒、熱、虛、實(shí)。寒分為實(shí)寒、虛寒；熱為血熱氣實(shí)；虛包括血虛、腎虛；實(shí)有氣滯、血瘀。寒證：月經(jīng)將來(lái)正來(lái)之際，正是陽(yáng)氣較旺，運(yùn)動(dòng)血行，一受寒氣即客于胞內(nèi)影響沖任；或體虛，陽(yáng)氣不夠，經(jīng)欲行而氣不旺，血行失常，沖任、胞宮、胞脈損傷，遂發(fā)生寒性痛經(jīng)。熱證：血熱氣實(shí)，血海充盈，血海滿而實(shí)，使脈絡(luò)充血欲速流而不可能，血?dú)庀酄?zhēng)脹急而痛。虛證：包括血虛和腎虛。血虛氣弱，經(jīng)行不暢，滯而作痛，即所謂無(wú)水行舟；經(jīng)水出諸腎，水虛則不能養(yǎng)肝，出現(xiàn)虛性痛經(jīng)。實(shí)證：血液運(yùn)行如江河之水，周流不息，血暢行則無(wú)瘀，血瘀積則阻氣血而為痛，痛有定處。唐宗海曰：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，為氣滯?！?/p>
（三）治則治法卓老認(rèn)為痛經(jīng)產(chǎn)生的原因復(fù)雜，患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病邪深淺、生活起居等各不相同，因此而表現(xiàn)出來(lái)的癥狀也多種多樣。卓老依據(jù)“通則不痛，痛則不通”的中醫(yī)理論，指出痛經(jīng)多系氣血受阻，經(jīng)行不暢所致，辨證時(shí)應(yīng)注意月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)，注意局部與整體，注意痛點(diǎn)的大小與痛狀的緩急。本病的主要特征在于痛，當(dāng)著重辨痛的時(shí)間、性質(zhì)、痛時(shí)喜惡等特點(diǎn)；同時(shí)，臨證還應(yīng)重視患者的精神、體質(zhì)、生活等情況，綜合研究，方可審證明確，治療得當(dāng)。本病的具體癥狀為“痛”字所貫穿，痛又是不通所致，故治療上必須要解決這個(gè)“痛”字，應(yīng)運(yùn)用虛者補(bǔ)而通之、實(shí)者攻而通之、熱者清而通之、寒者溫而通之等方法。卓老根據(jù)其治療原則自擬“痛經(jīng)七方”，以達(dá)到“榮則不痛，通則不痛”的目的。
（四）證治分型
1.血虛證癥狀：經(jīng)后腹痛，綿綿不休，按之則減，月經(jīng)量少，色淡，面色蒼白或萎黃，唇淡，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)血養(yǎng)血。方藥：小營(yíng)煎（《景岳全書(shū)》）。
當(dāng)歸10g，熟地黃10g，白芍15g，懷山藥15g，枸杞10g，甘草6g。加減：兼氣虛者，癥見(jiàn)倦怠，肢冷，腰腿疼軟，平時(shí)兼有白帶量多，舌淡，苔薄白，脈緩弱。此乃血虛氣弱，經(jīng)行不暢，滯而作痛，選方八珍湯。腰痛者加鹿角霜、杜仲、桑寄生。血量較多而色不紅者，加焦艾葉與益母草，也可用膠艾八珍湯（自制方）。
2.腎虛證癥狀：經(jīng)行之后，少腹綿綿作痛，腰部酸軟，脅脹，倦怠無(wú)力，經(jīng)色淡，時(shí)有哈欠，平時(shí)帶多，或尿多，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉弱。治法：滋腎養(yǎng)肝。方藥：
調(diào)肝湯（《傅青主女科》）或益腎調(diào)經(jīng)湯（自制方）。調(diào)肝湯：山藥15g，阿膠10g，當(dāng)歸10g，白芍15g，山茱萸10g，巴戟天10g，甘草6g。
益腎調(diào)經(jīng)湯：杜仲、續(xù)斷、熟地黃各9g，當(dāng)歸6g，白芍（炒）9g，益母草12g，焦艾葉、巴戟天、烏藥各9g。
3.氣滯證癥狀：經(jīng)前或經(jīng)中出現(xiàn)少腹脹痛，經(jīng)少不暢，脅脹甚，胸悶泛惡，月經(jīng)周期有時(shí)不穩(wěn)定，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)，脈弦。治法：順氣行滯。方藥：
紺珠正氣散（《湯頭歌訣》）。烏藥10g，香附15g，陳皮10g，蘇葉10g，干姜3片。加減：上方不僅調(diào)氣并且著重溫化腎氣，這是兼寒證者的治療。
如兼熱證者用宣郁通經(jīng)湯，也可用自制方疏肝解郁湯加減：柴胡6g，香附10g，廣郁金10g，白蒺藜10g，川芎10g，陳皮10g，半夏10g，茯苓15g，路路通10g，王不留行10g。
4.血瘀證癥狀：經(jīng)前經(jīng)初少腹拘急疼痛，量少，色紫紅或黑而有塊，痛時(shí)拒按，瘀甚者面色青紫，舌紅有瘀點(diǎn)，脈沉弦有力。治法：活血化瘀。方藥：折沖飲（《觀聚方要補(bǔ)》）（輕證用），桃仁散（《太平圣惠方》）（重證用）。
折沖飲：當(dāng)歸10g，地黃10g，芍藥15g，桂枝3g，牛膝10g，延胡索15g，丹皮15g，紅花10g。桃仁散：桃仁10g，肉桂6g， 蟲(chóng)10g，茯苓10g，薏苡仁25g，牛膝10g，代赭石10g，大黃3g。也可用自制方加味失笑散。
5.實(shí)寒證癥狀：經(jīng)前或經(jīng)中少腹絞痛，量少，色不鮮而黯黑，頭痛或惡寒，舌紅，苔薄白，脈浮緊或弦。治法：以祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)止痛為主。方藥：
吳茱萸湯（《醫(yī)宗金鑒》）或溫經(jīng)止痛方（自制方）。
吳茱萸湯：當(dāng)歸10g，肉桂5g，吳茱萸10g，制半夏10g，干姜3片，細(xì)辛3g，藁本10g，防風(fēng)10g，木香10g，麥門冬15g，丹皮15g，茯苓15g，甘草6g。
溫經(jīng)止痛方：川芎6g，五靈脂6g，白芷6g，焦艾葉3g，香附9g，生姜6g。
6.虛寒證癥狀：經(jīng)量一般，色淡紅或黯紅，質(zhì)薄，或夾有小血塊，多在經(jīng)后少腹隱痛，有空墜脹感，有時(shí)兩側(cè)亦受影響作痛，呈憎寒狀，多不孕，舌淡苔白潤(rùn)，脈細(xì)遲（多出現(xiàn)于尺部）。治法：溫經(jīng)補(bǔ)虛。方藥：
溫經(jīng)湯（《金匱要略》）。當(dāng)歸5g，吳茱萸10g，白芍15g，川芎10g，人參15g，桂枝5g，阿膠10g，丹皮10g，甘草6g，生姜3片，法半夏10g，麥門冬15g。
加減：痛后氣短心累，以內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯主之。
也可用自制方溫經(jīng)活血湯加減：炮附子15g，干姜6g，當(dāng)歸15g，赤芍30g，地龍12g，雞血藤30g，牛膝15g，丹參30g，炙甘草6g，蜈蚣1條（研末沖服）。
7.熱證癥狀：腹痛拒按，有時(shí)引及兩側(cè)，經(jīng)期一般提前，量多而濃稠，色紅或紫，唇紅口干，心煩，便秘尿黃，脈弦數(shù)或滑數(shù)。也有的不表現(xiàn)唇紅口干、心煩、便秘、尿黃、脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：以清熱涼血為主。方藥：
加減保陰煎（《景岳全書(shū)》）或滌熱逐瘀湯（自制方）。加減保陰煎：生地黃10g，丹皮15g，赤芍15g，香附10g，青皮10g，黃芩10g，黃柏10g，甘草6g。
滌熱逐瘀湯：丹參15g，丹皮9g，生地黃9g，三棱6g，莪術(shù)6g，延胡索6g，通草6g，香附6g，檳榔6g，大黃3g。
以上痛經(jīng)的分類中，雖舉出一些主癥或次癥，但未能全盡，因患者的臨床表現(xiàn)與體質(zhì)、生活地區(qū)、氣候都有關(guān)系，因此只要掌握虛實(shí)寒熱進(jìn)行辨證論治，應(yīng)用虛補(bǔ)、實(shí)攻、熱清、寒溫等方法即可。臨證必須辨證清楚，妄投藥物則會(huì)痛上加痛，病不去而痛更甚。
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