?皮持衡腎病臨證經(jīng)驗(yàn)——慢性腎病蛋白尿
蛋白尿，即尿液檢查尿蛋白陽性，或尿微量白蛋白升高者，是反映早期腎損害的常用指標(biāo)，部分可見泡沫尿。常見于慢性腎炎、腎病綜合征、高血壓腎病、糖尿病腎病、慢性腎衰等慢性腎病。（早期腎損害具有隱匿性，自覺癥狀不明顯，常以倦怠乏力為主，易被忽視，應(yīng)檢查尿常規(guī)及尿微量以便及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，尤其是有慢性基礎(chǔ)性疾病者。）
本病為慢性遷延性疾病，有久病多虛、久病多瘀、久病多痰的特點(diǎn)。蛋白質(zhì)本為人體內(nèi)的精微物質(zhì)，從尿中流失形成蛋白尿，實(shí)為氣的固攝失司。其病因病機(jī)以脾腎氣血陰陽虧虛為本，痰濕瘀濁等內(nèi)阻為標(biāo)，治療上以益氣固攝為主，兼以溫陽、養(yǎng)陰、化痰、祛濕、清熱、活血、利水諸法。
1.常用中藥方
（1）化裁參苓白術(shù)湯
組成：黨參15g，土茯苓30g，炒白術(shù)10g，芡實(shí)30g（金櫻子30g），陳皮15g，山藥15g，炙甘草6g，蓮須10g，砂仁6g后下，薏苡仁30g。即參苓白術(shù)散中茯苓改土茯苓（增強(qiáng)化濕解毒），扁豆改芡實(shí)（固澀脾腎，且腎病忌食豆類），蓮子改蓮須（增強(qiáng)固澀）。
方歌：參苓白術(shù)扁豆陳，山藥甘蓮砂苡仁，桔梗上浮兼保肺，棗湯調(diào)服益脾神。易豆為實(shí)蓮為須，益氣攝精此方珍。
功效：益氣健脾，固腎攝精。
適應(yīng)病證：用于各類慢性腎病蛋白尿明顯或反復(fù)不愈者證屬脾腎氣虛。此方合蛋白尿Ⅰ號方為治療蛋白尿的常規(guī)方案，尤其是體形偏胖的脾虛痰濕者；陽虛者合蛋白尿Ⅱ號方；氣陰兩虛者合蛋白尿Ⅲ號方；陰虛燥熱者合貞芪地黃湯。
加減：初次服用此方常不加金櫻子（或有尿頻而清長者則加之），取效后加金櫻子30g與芡實(shí)合成水陸二仙湯增強(qiáng)固澀作用；大便稀者加地錦草15-30g或石榴皮30g；濕重舌邊齒痕清晰者加草果10g，或苔白厚膩者加佩蘭10g；咽癢加木蝴蝶10g或蟬衣6g，紅腫而癢加腫節(jié)風(fēng)15；感冒加蘇葉15g（祛風(fēng)亦可控制蛋白尿）；咳嗽加紫菀30g；腰酸冷者加巴戟天15g；舌苔較少者需防止溫燥傷津/陰，可將黨參改北沙參、炒白術(shù)改漂白術(shù)、砂仁改白豆蔻；氣陰兩虛明顯者加女貞子15黃芪30；兼水腫者加玉米須30；汗多尺脈弱者加黑豆衣補(bǔ)腎固汗。小兒常用太子參，其他中藥亦減量。
（2）蛋白尿Ⅰ號方
又名安腎固精湯。
組成：黨參15g，丹參15g，桑、海螵蛸各10g，黃芪30g，芡實(shí)30g，鳥不宿30g，五味子或五倍子6g，紅花顆粒5g×2或水蛭顆粒3g×2。
方歌：安腎固精功效好，二參二蛸芪芡鳥，五味紅花同煎服，益氣化瘀腎能保。
功效：益氣化瘀，固腎填精。
適應(yīng)病證：用于慢性腎病蛋白尿證屬脾腎兩虛，痰瘀內(nèi)停。
加減：服水蛭過敏者用紅花；服五倍子反胃者用五味子；取效后可加金櫻子30g增強(qiáng)固澀作用；仍明顯尿頻者加益智仁15g。
（3）蛋白尿Ⅱ號方
又名參芪四二湯。黨參黃芪、四個二：二神（補(bǔ)骨脂肉豆蔻）、二仙（仙茅仙靈脾）、水陸二仙（芡實(shí)金櫻子）、二蛸（桑螵蛸海螵蛸）。
組成：黨參15g，黃芪30g，仙茅15g，仙靈脾15g，芡實(shí)30g，金櫻子30g，補(bǔ)骨脂10g，肉豆蔻10g，桑、海螵蛸各10g。
方歌：二神二仙與二蛸，芡實(shí)金櫻固二竅，參芪四二暖脾腎，專治陽虛蛋白尿。
功效：溫腎助陽，暖脾固精，化氣行水。
適應(yīng)病證：用于慢性腎病蛋白尿證屬脾腎陽虛、寒濕內(nèi)盛型或頑固性蛋白尿；以及未使用激素治療的具有陽虛癥候的蛋白尿患者。
加減：畏寒肢冷較甚者仙茅仙靈脾各30g，不效者加巴戟天15g；夜尿頻加益智仁15g；明顯水腫者加丹參15g玉米須30g；兼陰虛者加熟地10g山藥10g山萸肉15g；口干舌燥者加知母10g或石斛15-30g；苔白厚膩者加佩蘭15g。
（4）蛋白尿Ⅲ號方
組成：益智仁10g，臺烏藥10g，山藥15g，麥冬15g，五味子6g，芡實(shí)30g，金櫻子30g，桑、海螵蛸各10g。
方歌：氣陰兩虛蛋白尿，縮泉麥味二仙蛸，益氣斂陰固腎精，尿血仙鶴與白茅。
功效：益氣斂陰，益腎固精。
適應(yīng)病證：用于慢性腎病蛋白尿證屬氣陰兩虛，精微不固；使用激素治療的具有氣陰兩虛癥候的蛋白尿患者。
加減：易過敏者加防風(fēng)10g烏梅6g；氣虛明顯者加黨參15g黃芪15g；兼陽虛者加仙茅15g仙靈脾15g；口干舌燥者加知母10g或石斛15-30g；有明顯血尿者加仙鶴草30g白茅根15g。
（5）貞芪地黃湯
組成：女貞子15g，黃芪30g，生地15g，山藥15g，山萸肉15g，澤瀉15g，土茯苓30g，丹皮15g。
功效：養(yǎng)陰瀉熱，益氣固精。
適應(yīng)病證：用于慢性腎病蛋白尿或已使用激素治療的蛋白尿患者證屬陰虛燥熱。
加減：氣虛明顯者加黨參15g；在遞減激素的同時注意遞加溫陽藥金櫻子30g覆盆子15g補(bǔ)骨脂15g木瓜30g仙茅15-30g仙靈脾15-30g巴戟天15-30g肉蓯蓉15-30g等（添加溫陽藥以性溫潤者為好，以免溫燥傷陰，用藥后注意詢問患者有無口干口渴口苦便秘等癥狀）。
注：激素劑量較大時（7片及以上）蛋白尿轉(zhuǎn)陰且穩(wěn)定后可每個月減一片，小劑量激素時（4片及以下）需蛋白尿持續(xù)轉(zhuǎn)陰每三個月減一片或半片直至停用，切不可操之過急。激素停用半年且小便檢查正常者可停用一切中藥。
（6）五子一貫煎
組成：覆盆子15g，菟絲子30g，枸杞子15g，金櫻子30g，訶子10g，生地10g，北沙參15g，當(dāng)歸g，麥冬10g，白芍10g。即五子衍宗丸中五味子改金櫻子、車前子改訶子（增強(qiáng)固澀）；一貫煎中川楝子改白芍（斂陰柔肝）。（皮老治療蛋白尿常用的“二子”為菟絲子覆盆子，“三子”為菟絲子覆盆子金櫻子，可加于其他辯證方藥中以增強(qiáng)固澀作用。）
功效：補(bǔ)腎固精，滋陰疏肝。
適應(yīng)病證：用于腎氣虧虛、肝陰不足之長期或反復(fù)蛋白尿，亦可用于遺精、不孕不育，有慢性肝病脈弦者尤宜。
加減：遺精者常合三才封髓丹；夜寐不安者加合歡皮夜交藤各20g，嚴(yán)重者合烏靈膠囊；小便不利或浮腫較甚者改訶子為車前子30g；腰酸痛者加杜仲續(xù)斷各15g；伴有血尿者加小薊15g仙鶴草30g或藕節(jié)30g等。
（7）其他方藥：久病多瘀，頑固性蛋白尿反復(fù)不愈者可嘗試活血化瘀法，在辯證的基礎(chǔ)上與以上各方合用血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸、桃紅四物湯、大黃蟄蟲丸或補(bǔ)陽還五湯等。
注：以上皆為皮老在多年臨床實(shí)踐中總結(jié)出的慢性腎病蛋白尿的常用治法和方藥，學(xué)習(xí)時最重要的是對本病病因病機(jī)的把握及用藥思路和方法的靈活變通。然而，久病多怪病、久病多壞病，故而有些頑固性蛋白尿患者病情纏綿復(fù)雜，用以上方法治療效果仍不理想，則需重新審視思辨，不可落于窠臼。另外，部分患者腎損害已形成局限性穩(wěn)定型病灶，服藥或停藥其小便檢查均處于某一穩(wěn)定結(jié)果，則停藥定期復(fù)查小便及腎功能即可。
2.常用中成藥
中成藥常用于蛋白尿的輔助治療或蛋白尿轉(zhuǎn)陰及尿微量正常后的鞏固治療，鞏固時間需半年左右，定期復(fù)查尿常規(guī)及尿微量。
氣虛 脈弱 黃芪顆粒
肺虛 氣短自汗易感冒等 玉屏風(fēng)顆粒。
脾虛 腹脹納差乏力氣短便溏等 參苓白術(shù)顆粒 補(bǔ)中益氣丸 歸脾丸。
腎虛 腰酸乏力心煩失眠健忘耳鳴畏寒尿頻等 烏靈膠囊（心腎不交） 貞芪扶正膠囊（氣陰不足） 六味地黃丸 金匱腎氣丸 補(bǔ)腎益腦丸（腎虛精虧氣血兩虛）。
膀胱 縮泉膠囊 尿頻尿急或尿不盡 但無熱象。此常為尿濃縮功能下降，尿常規(guī)可見尿比重減小。
血白細(xì)胞較低者合用地榆升白片。
輕度貧血者可合用生血寧片等。
3.衷中參西
嚴(yán)重低白蛋白血癥者可靜脈補(bǔ)充白蛋白；配合使用降壓藥（普利類具有腎毒性應(yīng)注意避免使用或監(jiān)測腎功能），降糖藥等。
4.日常調(diào)護(hù)
（1）注意預(yù)防感冒和尿道感染（蛋白尿患者常有呼吸道和泌尿系感染病史）；
（2）避免劇烈運(yùn)動；
（3）忌食零食飲料及辛辣油膩生冷食物；
（4）保持充足睡眠，不要熬夜。
參考文獻(xiàn)：《皮持衡腎病學(xué)術(shù)思想與臨證經(jīng)驗(yàn)》江西高校出版社
整理編輯：楊濤
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