3.房定亞醫(yī)案(2則)
案一:清熱解毒、益氣活血治療紫癜
過敏性紫癜血熱傷絡(luò)、氣虛夾瘀之紫癜,以清熱解毒、益氣活血收效。
個人信息:孫某,女,43歲。醫(yī)案編號:1028H0021。
初診日期:2011年1月30日。
主訴:間斷雙下肢紫癜,伴血尿蛋白尿32年,加重2周。
現(xiàn)病史:患者于12歲時(shí)出現(xiàn)過敏性紫癜,紫癜腎,間斷雙下肢紫癜,伴血尿蛋白尿。曾于外院就診,口服醋酸潑尼松及來氟米特治療,癥狀一度改善,遂停服西藥。先后2次因外感復(fù)發(fā),均口服中藥湯劑治療后好轉(zhuǎn)。2周前再次外感,紫癜癥狀第3次反復(fù)。
刻下癥:雙踝周圍紫癜皮疹刺癢,伴尿潛血++++,RBC28.8/HP,自覺疲乏,下肢乏力,咽喉不利,平素容易外感,飲食可,大便調(diào),夜眠可。
檢查:舌黯紅,苔白,脈細(xì)弱。雙踝周圍紫癜皮疹壓之不退色。實(shí)驗(yàn)室檢查:2011年1月30日,尿潛血++++。RBC28.8/HP。
中醫(yī)診斷:紫癜,屬血熱傷絡(luò),氣虛夾瘀。
西醫(yī)診斷:過敏性紫癜,紫癜腎。
治法:清熱解毒,益氣活血。
方藥:麻黃連翹赤小豆湯合玉屏風(fēng)散加減。麻黃5g,連翹10g,赤小豆30g,黃芩10g,桑白皮15g,生黃芪30g,防風(fēng)10g,茯苓15g,白術(shù)10g,赤芍10g,紫草12g,仙鶴草15g。7劑,口服,日1劑,分2次服。中成藥:鼻咽清毒顆粒,每次1袋,每日2次,口服。調(diào)攝護(hù)理:防止外感。
二診(2011年2月20日):抄方多次,雙踝皮膚仍有紫斑,刺癢,無新發(fā)紫癜,未復(fù)查小便。乏力減輕,自覺咽部較前暢快,無咽痛無咳嗽。查體:雙踝皮膚仍有紫斑。舌黯,苔白,脈細(xì)弱。治法:清熱解毒,活血祛濕。麻黃連翹赤小豆湯合三兩三加減。麻黃5g,連翹12g,赤小豆30g,桑白皮15g,生黃芪30g,金銀花30g,當(dāng)歸30g,生甘草10g,土茯苓30g,黃芩10g,黃柏10g。14劑,口服,日1劑,分2次服。中成藥:祛風(fēng)解毒顆粒,每次1袋,每日3次,口服。
三診(2011年3月20日):抄方多次,病情穩(wěn)定,驗(yàn)?zāi)虻鞍钻幮?,潛血陰性,尿膽原弱陽性。咽不痛,腳踝仍有黯斑,刺癢,慢性濕疹樣改變。查體:雙踝皮膚仍有黯斑。舌黯,苔薄黃,脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查:2011年3月20日尿常規(guī):尿潛血陰性。治療有效。咽部不痛,上焦風(fēng)熱之邪已去,踝部癢疹,為濕瘀互結(jié),氣虛絡(luò)脈不暢之證。治法:益氣清熱,活血祛濕。處方:三兩三合首烏蒺藜散加減。金銀花30g,當(dāng)歸30g,生甘草10g,土茯苓30g,黃芩10g,黃柏10g,紫草12g,制首烏10g,蒺藜10g,車前草20g,馬齒莧20g,生黃芪30g。7劑,口服,日1劑,分2次服。
按:過敏性紫癜是一種免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎,房師認(rèn)為本病是由于人體稟賦異常,免疫系統(tǒng)失調(diào),風(fēng)、熱、濕等毒邪侵襲人體,浸淫血絡(luò),以致迫血妄行,外溢肌膚,內(nèi)迫胃腸,甚則及腎,故有下肢皮膚紫癜、腹痛頻作,甚則便血、尿血,同時(shí),離經(jīng)之血便為瘀,久病入絡(luò),瘀血痹阻,可伴發(fā)關(guān)節(jié)疼痛?!奥辄S連翹赤小豆湯”為房師治療過敏性紫癜、紫癜腎的常用方劑。該方出自《傷寒論》,由麻黃,連翹,赤小豆,杏仁,桑白皮,生姜,大棗,甘草組成,既可散外邪又可內(nèi)清濕熱,房師結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,認(rèn)為麻黃、連翹、桑白皮等均有顯著的脫敏作用,連翹還可改善血管通透性,對于過敏性紫癜皮膚表現(xiàn)者正為適用,如血分熱毒熾盛,可加生地、紫草、丹皮、白茅根等涼血活血藥,或合用犀角地黃湯加減。同時(shí)方中麻黃、杏仁一宣一降,開闔肺氣,與連翹利咽解毒相伍,可治療慢性呼吸道感染灶,清除本病重要的誘因,即“宿根”。此外,赤小豆解毒利濕,引藥入里,使全方不但治療在表之血絡(luò)受損所致的皮膚紫癜、紫斑,而且可以治療在里之腎絡(luò)受損所致的肉眼及鏡下血尿,對皮膚瘡瘍、濕毒內(nèi)陷所致的腎炎蛋白尿、管型也有治療作用,如兼面部浮腫、下肢浮腫、惡風(fēng)等癥,可合越婢加術(shù)湯治療。
一診時(shí)使用鼻咽清毒顆粒由野菊花、蒼耳子、重樓、兩面針、夏枯草、龍膽、黨參等藥物組成,功能清熱解毒,化痰散結(jié),用于熱毒蘊(yùn)結(jié)鼻咽所致的鼻咽腫痛以及鼻咽部慢性炎癥,可以解除咽部感染灶。
二診時(shí)使用祛風(fēng)解毒顆粒由土茯苓30g,金銀花、蒲公英各15g,白鮮皮、澤瀉各12g,防風(fēng)、蟬蛻、地膚子、丹參、芍藥、甘草各10g組成,有疏風(fēng)活血,解毒祛瘀作用,對風(fēng)熱毒邪浸淫于肌膚所致急慢性蕁麻疹、血管性水腫、皮膚瘙癢癥、過敏性紫癜等具有確切的治療效果。
(整理:唐今揚(yáng) 審閱:房定亞)
案二:清熱解毒、涼血護(hù)脈治療斑疹
系統(tǒng)性紅斑狼瘡熱毒內(nèi)蘊(yùn)、熱傷絡(luò)脈之斑疹,以清熱解毒、涼血護(hù)脈收效。
個人信息:石某,女,23歲。醫(yī)案編號:1028H0027。
初診日期:2012年2月29日。
主訴:多關(guān)節(jié)疼痛伴面部手足斑疹1月余,白細(xì)胞減少,咽痛咳嗽2周。
現(xiàn)病史:患者于2011年12月因無明顯誘因出現(xiàn):多關(guān)節(jié)疼痛,累及雙手近端指間、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝、雙足指間關(guān)節(jié),未予重視。2012年1月受涼后感冒,發(fā)熱,最高體溫39℃,服用白加黑及阿莫西林,感冒好轉(zhuǎn)后仍有咳嗽咳痰,并逐漸出現(xiàn)快步氣喘。2012 年1月22日無明顯誘因出現(xiàn)雙手散在紅色斑疹,甲周紅斑,伴瘙癢,并逐漸出現(xiàn)面頰、鼻翼兩側(cè)紅色斑疹,手足發(fā)涼,遇冷則皮膚紅斑明顯。2012年2月15日無明顯誘因出現(xiàn)鼻出血,外院檢查:血常規(guī)WBC3.2×109/L↓,Hb104g/L↓,PLT115×109/L,行骨穿,提示:增生尚可,粒系各階段比例形態(tài)大致正常。復(fù)查血常規(guī)三系減少:WBC2.1×109/L↓,Hb103g/L↓,PLT92×109/L↓,RF(+)25IU/ml,予益腎生血片口服?;颊咭蚨嚓P(guān)節(jié)疼痛及顏面、手足斑疹無明顯緩解,伴自覺低熱,咳嗽咳痰,赴我院門診檢查:WBC3.3×109/L↓,Hb98g/L↓,PLT104×109/L,胸片、心電圖未見明顯異常。
刻下癥:多關(guān)節(jié)疼痛,累及雙手近端指間、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、雙腕、雙膝關(guān)節(jié),左手第4近端指間關(guān)節(jié)腫痛,伴面頰部、鼻翼兩側(cè)蝶形紅斑,色黯紅,手指、腳趾可見散在紅色皮疹,手足掌面和甲周紅斑,無雷諾現(xiàn)象、惡寒發(fā)熱、口腔潰瘍、光過敏,咽痛,時(shí)有咳嗽咳痰,痰少色白,無喘息,時(shí)有乏力,納可,偶有反酸,寐安,小便調(diào),大便欠暢。
檢查:舌黯紅,苔黃膩,脈細(xì)滑。體格檢查:左手第4近端指間關(guān)節(jié)腫脹,面頰部、鼻翼兩側(cè)蝶形紅斑,色黯紅,手指、腳趾可見散在紅色皮疹,手足掌面和甲周紅斑,手足膚溫低,遇冷則皮膚紅斑明顯。
中醫(yī)診斷:斑疹,屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)、熱傷絡(luò)脈。
西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡,急性支氣管炎。
治法:清熱解毒、涼血護(hù)脈。
處方:犀角地黃湯加減。水牛角30g,生地20g,丹皮10g,赤芍15g,玄參15g,生石膏40g,百合30g,知母10g,黃芩10g,生甘草10g,金銀花20g,白茅根20g。5劑,水煎400ml分2次早晚溫服,日1劑。調(diào)攝護(hù)理:注意休息,避免勞累,避免光照,禁食海鮮發(fā)物。
二診(2012年3月5日):患者面頰部、鼻翼兩側(cè)蝶形紅斑較前減輕,色黯紅,手指、腳趾散在紅色皮疹減少,手足掌面和甲周紅斑較前減輕。舌黯紅,苔薄黃膩,脈細(xì)滑。2012年3 月2日檢查回報(bào):ANA陽性1:320,Sm強(qiáng)陽性,ds-DNA強(qiáng)陽性,NUC強(qiáng)陽性。中藥繼續(xù)以清熱解毒,涼血消斑為法,犀角地黃湯加減,上方去水牛角,加升麻10g、大青葉10g加強(qiáng)清熱解毒,加竹茹10g、蘆根30g加強(qiáng)化痰清熱。5劑,水煎400ml分2次早晚溫服,每日1劑。
按:本案是房師運(yùn)用清熱解毒、涼血護(hù)脈法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)伴皮膚血管炎的病例?;颊吲R床表現(xiàn)以雙手散在紅色斑疹,甲周紅斑,面頰、鼻翼兩側(cè)紅色斑疹等皮膚血管炎為特點(diǎn)。房師指出,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速發(fā)展,人們對疾病的認(rèn)識不斷深入,傳統(tǒng)的宏觀辨證與現(xiàn)代的微觀辨證相結(jié)合更能夠抓住疾病的“本質(zhì)”,增強(qiáng)治療的針對性,提高臨床療效。本患者面頰及鼻翼蝶形紅斑,甲周紅斑,手足發(fā)涼,遇冷則皮膚紅斑明顯,從中醫(yī)傳統(tǒng)辨證分析,本應(yīng)屬于寒證,因寒主收引,血得寒則凝,治療當(dāng)“寒者溫之”,予溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò),用附子、桂枝之類;而從微觀辨證看,SLE的皮膚血管炎在組織病理上通常表現(xiàn)為白細(xì)胞碎裂性血管炎,血管壁上由免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積,以及纖維蛋白樣變性形成特征性的“狼瘡性血管炎”?!秲?nèi)經(jīng)》曰“陽絡(luò)傷則血外溢”、《金匱要略》中記載“陽毒之為病,面赤斑斑如錦文……”因此,房師強(qiáng)調(diào),毒邪致病,熱毒傷絡(luò),熱迫血行,絡(luò)脈受損,為SLE伴皮膚血管炎的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn),治以清熱解毒、涼血護(hù)脈,予犀角地黃湯加減。
犀角地黃湯由犀角、生地、芍藥、丹皮四味中藥組成(臨床多用水牛角代替犀角)。本方具有清熱解毒、涼血散瘀功效。主治熱毒深陷之耗血、動血證。本方中水牛角苦咸寒為君藥,歸經(jīng)心肝,清心肝而解熱毒,且寒而不遏,直入血分而涼血;生地為臣,甘苦性寒,入心肝腎經(jīng),清熱涼血,養(yǎng)陰生津;原方白芍以為赤芍,助生地涼血和營泄熱;丹皮苦辛微寒,入心肝腎,清熱涼血,活血散瘀,可收化斑之效,與白芍共為佐使。四藥合用,共成清熱解毒、涼血散瘀之劑。加生石膏加強(qiáng)清熱瀉火,助水牛角、玄參清熱解毒、涼血消斑。有學(xué)者報(bào)道,犀角地黃湯中犀角(水牛角)對血管有先短暫收縮而后持續(xù)擴(kuò)張的作用,能降低毛細(xì)血管通透性,并有解毒、抗炎、抗感染等作。生地、丹皮、芍藥有抗Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)作用及較明確的類激素樣作用,可以改善微循環(huán),以抑制抗原-抗體反應(yīng),減輕炎癥滲出,改善血管通透性。同時(shí),房師選擇玄參、知母,認(rèn)為二者既能滋陰清熱、瀉火解毒,又能夠?qū)勾髣┝刻瞧べ|(zhì)激素的副作用,保護(hù)腎上腺皮質(zhì)功能,體現(xiàn)了其辨證辨病論治相結(jié)合的診療思想。
(整理:王鑫 審閱:房定亞)
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