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人物小傳
郭維琴，女，1940年出生于北京市。北京中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師、教授，歷任北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院東直門醫(yī)院院長，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。出身于中醫(yī)世家，自幼隨父郭士魁教授學(xué)習(xí)，繼承了先父經(jīng)驗，對內(nèi)科心血管病及疑難雜癥有獨到見解，尤其對冠心病、心絞痛、心肌梗死、心功能不全等疾病，有豐富的臨床經(jīng)驗。曾任第一屆衛(wèi)生部進(jìn)口天然藥專家委員會副主任委員、第七屆衛(wèi)生部藥典委員會委員、第四屆北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會副主任委員、衛(wèi)生部藥物保護(hù)品種委員會委員等職。
1.病因病機(jī)
對于胸痹心痛病因病機(jī)的認(rèn)識，郭教授強(qiáng)調(diào)正氣虧虛在疾病發(fā)作中的作用?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄靶爸鶞悾錃獗靥??！惫淌谡J(rèn)為，大多疾病的發(fā)生由于正氣不足所引發(fā)，正氣虛于內(nèi)，虛邪或為有形，或為無形，邪正交爭，出現(xiàn)一系列病理變化，并形成相應(yīng)的病理性產(chǎn)物，更傷正氣，從而循環(huán)往復(fù)導(dǎo)致疾病的發(fā)生和進(jìn)展。
胸痹心痛患者或年邁體弱，五臟漸虛；或久坐少動，煩勞過度；或肥甘厚味傷及脾胃，后天之本不足；或因情志所傷，氣機(jī)不暢，都會不同程度地?fù)p耗心氣?！皻鉃檠畮洝薄皻庑袆t血行”，在心氣虛的狀況下，氣虛不能帥血以行，使血行緩慢，瘀血內(nèi)阻，閉阻心脈而導(dǎo)致“不通則痛”“不榮則痛”；而心陽不振，心陰不足，心血虧虛，都是在心氣虛基礎(chǔ)上，具有不同程度的氣、血、陰、陽的失調(diào)而共同成為本病發(fā)病之本虛；同樣，氣虛不能正?；瘹庑薪?，從而凝為無形之痰閉阻于脈中，與瘀血交織為痰瘀，閉阻于心脈，也會出現(xiàn)心絞痛的癥狀；或為情志不暢，氣機(jī)阻滯，或為虛寒體質(zhì)，寒凝心脈，都是在心氣虛的基礎(chǔ)上伴隨不同程度的痰濁、氣滯、寒凝而出現(xiàn)，從而成為本病發(fā)病之標(biāo)實。
2.學(xué)術(shù)觀點
基于氣虛血瘀基本病機(jī)的認(rèn)識，郭教授擬定益氣活血方為治療冠心病基本方，由人參、黃芪、丹參、紅花、鬼箭羽、郁金、枳殼、姜黃、磁石、遠(yuǎn)志、酸棗仁等組成。方中以人參（臨床常用黨參代替）、黃芪益氣扶正，丹參、紅花活血化瘀，配合鬼箭羽增強(qiáng)活血通絡(luò)的作用；郁金、枳殼、姜黃理氣止痛；磁石、遠(yuǎn)志、酸棗仁安神。黨參配合黃芪，二藥共用，相須相使，可增強(qiáng)補(bǔ)氣培元之功，此外，補(bǔ)脾益肺，還可增強(qiáng)衛(wèi)外之功，元氣足，從而五臟得以給養(yǎng)，心氣得以充足，氣血運行通暢，通則不痛，榮則不痛。在活血藥中郭教授最善用一味活血藥“鬼箭羽”，《本經(jīng)逢原》言：“鬼箭，專散惡血?！薄端幮哉摗酚盅云溆小捌脐愌敝?。冠心病患者其冠狀動脈粥樣斑塊的形成均非“一日之寒”，故需破血祛瘀才能達(dá)到血脈通暢的作用，而鬼箭羽的散惡血、破陳血之功進(jìn)一步加強(qiáng)了丹參、紅花的活血通絡(luò)作用。
“主血脈”和“主神志”是心的兩大主要生理功能，兩者密切相關(guān)，心主血脈的功能正常是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，而心主神志，又對心主血脈起到主導(dǎo)和協(xié)助作用。冠心病患者多出現(xiàn)心悸、心慌等癥狀，同時心氣不足，血行不暢，導(dǎo)致營血虧虛，不能奉養(yǎng)心神，常會失眠、多夢、睡眠不安，故郭教授常選用磁石、酸棗仁配合遠(yuǎn)志，安神定志。磁石為重鎮(zhèn)安神藥，酸棗仁為養(yǎng)血安神藥，兩味協(xié)同以補(bǔ)心養(yǎng)血、鎮(zhèn)定安神，加入少量苦辛性溫的遠(yuǎn)志化痰定志，寧心安神，從而通過安神以助“行血脈”。
3.立法辨證
（1）益氣活血、宣痹通陽法
適用于平素久坐少動，或遇寒受涼、勞累發(fā)作的患者，胸痛胸悶時作，痛及后背，后背怕涼，伴倦怠乏力、氣短、手足不溫，舌淡暗，脈沉無力。治以自擬益氣活血方合瓜蔞薤白半夏湯加減，在益氣活血方的基礎(chǔ)上，加瓜蔞寬胸散結(jié)，薤白辛散苦降，上行心胸以通胸中陽氣、散陰寒之凝結(jié)。
（2）益氣養(yǎng)陰、活血通脈法
冠心病合并糖尿病，表現(xiàn)為神倦乏力、氣短，汗出時作，動則加重，胸悶、隱隱作痛，舌淡紅，少苔，脈沉細(xì)。治以自擬益氣活血方為基礎(chǔ)，以黃精、太子參易黨參、生黃芪，益氣養(yǎng)陰為君，以防黨參、生黃芪之辛熱。
（3）益氣活血、溫中健脾法
冠心病，尤其是支架術(shù)后長期服用阿司匹林等抗血小板聚集類藥物的患者，多伴脾胃虛寒證，表現(xiàn)為乏力氣短，胃脘脹滿不適，時有泛酸，進(jìn)冷食則加重，或誘發(fā)胸悶胸痛發(fā)作，大便次數(shù)多、不成形，舌淡，苔薄白或白微膩，脈沉弱。治以補(bǔ)中益氣湯合益氣活血方為基礎(chǔ)加減，加蓽澄茄、干姜溫中健脾散寒，脾氣旺，中氣足，則心氣充，氣行暢。
（4）益氣活血、平肝育陰法
冠心病伴有高血壓病患者，既有氣虛血瘀引起的胸痛，又伴有高血壓病肝腎陰虛、肝陽上亢，表現(xiàn)為頭痛眩暈、耳鳴如蟬、心煩、胸悶心痛、神倦乏力、腰酸足跟痛，舌質(zhì)暗紅，脈沉細(xì)弦等。在黨參、生黃芪、丹參、紅花益氣活血通脈的同時，加山茱萸、枸杞子、菟絲子，配合生地黃、白芍補(bǔ)腎益精、平肝育陰。
（5）益氣活血、理氣解郁法
冠心病同時伴有更年期綜合征患者，該類患者常以情志因素為誘因而發(fā)病，表現(xiàn)為平素心煩易怒，失眠健忘，頭暈，心慌心悸，胸悶胸痛時作，胸脅脹滿，善太息，舌暗紅，脈弦細(xì)。治以丹梔逍遙散合益氣活血方加減化裁，通常以川楝子易柴胡，川楝子性寒，味苦，入肝經(jīng)，有疏泄肝熱、增強(qiáng)行氣破血止痛之功，對胸脅、肩部竄痛效果極佳。同時以赤芍、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血柔肝，山茱萸、枸杞子滋補(bǔ)肝腎、滋水涵木，以丹參、紅花、桃仁活血通絡(luò)。
（6）清熱化痰、宣痹化瘀法
冠心病合并高脂血癥，平素嗜食肥甘厚味、形體壯實者，表現(xiàn)為顏面紅、呼吸粗重、胸痛甚不易緩解、腹脹滿，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑等痰熱實證。臨床予小陷胸湯合溫膽湯加減。用黃連、全瓜蔞、清半夏、竹茹、茯苓清熱化濕宣痹，加枳實、郁金、片姜黃理氣止痛，加丹參、紅花、鬼箭羽活血化瘀。
4.病案舉隅
趙某，女，50歲，工人，就診時間2013年4月。主訴胸悶胸痛4個月。既往冠心病病史。自訴近4個月胸憋悶，行走較長時間及飽腹時明顯，時有胸痛，心慌，乏力，氣短，腿軟，四肢脹，納食可，大便干燥，舌體胖，苔薄白，舌質(zhì)紫暗，脈沉無力。血壓110/70mmHg，心率76次/分。24小時動態(tài)心電圖檢查：未見ST-T改變及心律失常，運動平板試驗：陰性，心電圖檢查（發(fā)作時）：竇性心律，ST-T改變，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05mV。診斷：冠心病，心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹，氣虛血瘀。治法：益氣活血。處方：黨參15g，黃芪20g，丹參20g，紅花10g，郁金10g，枳殼10g，赤芍15g，白芍15g，桃仁10g，牛膝10g，澤蘭10g，車前子15g（包煎），靈磁石30g（先煎），遠(yuǎn)志6g，炒酸棗仁10g。服藥兩周后患者乏力氣短明顯好轉(zhuǎn)，仍有胸悶心慌，納眠可，二便正常，舌暗苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。在原方基礎(chǔ)上，去牛膝、車前子、赤芍、白芍，加川芎10g，薤白10g，焦三仙各10g，半夏曲10g，陳皮6g。繼服1個月后患者偶有憋氣，胸痛、乏力基本消失。
按語：本患者為中老年女性，胸悶胸痛，行走較長時間及飽腹后尤甚，伴見心慌、乏力、氣短，腿軟，四肢發(fā)脹，便干等癥。證屬胸痹之氣虛血瘀。瘀血阻于心脈，不通則痛，顯于舌面部可見舌質(zhì)紫暗；痰濁內(nèi)阻心脈，胸陽失展，氣機(jī)不暢故見胸悶胸痛，瘀血、痰飲均可阻遏四肢陽氣，清陽不升，留滯肌體，則見四肢發(fā)脹。郭教授以益氣活血方為基礎(chǔ)，黨參、黃芪補(bǔ)益元氣，丹參、川芎、桃仁、紅花養(yǎng)血活血祛瘀，薤白溫通胸陽，牛膝祛瘀通脈、引血下行，半夏曲、陳皮燥濕化痰，遠(yuǎn)志、炒酸棗仁養(yǎng)心安神。諸藥合用共奏益氣活血、宣痹通脈之功。
（王亞紅）
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