“張氏杏林堂”
張利兵：“觀舌象辨健康”第3講【語音版和文字版同步一起學習】
大家晚上好，我是張利兵，張醫(yī)生。今天晚上接著我們上一節(jié)課的內容，繼續(xù)講解舌診?，F(xiàn)在由我們群管理員，也就是我的助理，先把今天的大綱發(fā)出來。好的，我助理已經把今天要講課的第一個大綱已經發(fā)到群里了，第一個是舌診意義，它又分了六個小的章節(jié)，我們一個一個的慢慢的解析。
好，我們看舌診意義。第一個小部分里面判斷正氣的盛衰。實際上就是看我們人體內的正氣的足或者是不足，很好理解。怎樣去看正氣的盛衰呢，主要是通過觀察舌色的變化，舌質、舌苔的潤燥，包括舌苔的厚薄。
比如說氣血比較旺盛，這個舌色肯定是比較紅潤的。相反的，如果說氣血比較虧虛的情況下，肯定是舌色比較淡白，我們通過顏色就可以分辨得出來。我們從津液這塊去分析的話，如果說津液不足的情況下，舌體肯定是偏干偏燥。如果津液比較充足的情況下，那舌質，舌苔，肯定是比較滋潤的。
再比如這個胃氣，比如說胃氣比較旺盛的話，舌苔偏薄，色白。這個舌體就比較柔和，舌苔是有根基的。相反的，如果說胃氣衰敗或者是胃陰枯竭這種情況呢，那舌苔基本上是無基根，或者是呈現(xiàn)一種光剝苔或者是無苔。
比如說實證的話，舌質我們可以看得到是什么呢？就是舌質比較蒼老，顏色偏深色，然后舌苔肯定是偏厚一些，堆積的比較多。所以這個就是屬于實證，提示正氣未衰，體質還比較強勁。相反的，如果說舌質偏淡嫩，偏胖，顏色偏淺，舌苔是一個剝落苔，或者是根本就沒有苔，這種情況下就是虛證，提示什么呢？提示人的正氣開始衰敗。所以說我們通過舌質的顏色，舌苔的厚薄，包括津液的充足與不充足和這個舌體的老和嫩。我們都可以去判斷人體內的正氣的盛和衰。
好，我們接著來看第二個。第二個是分析病位的深淺。實際上從這個字面意義都可以理解得到，也就是說我們機體，包括皮毛，肌肉，也有經絡，這個外在有病的話稱為表證。這個病情基本上是很輕。像這個臟腑，骨骼，基本上就是屬于這個在內，有病的話屬于里證，就比這一個表證就要稍許的嚴重一點。
在這里呢，我給大家所要描述的話的意思就是說啊，什么叫表證，什么叫里證，但是呢，表證和里證呢，相比來說，一個淺些，一個深些，也不是完全說在表的就輕，在里的就重，也不是絕對的。
比如說我們在臨床上診斷的時候，我們首先要辨別病位在表或是在里。特別是那一種外感病特別重要，我們要辨證它是在內還是在外。所以說呢，像這種傷寒雜病的一些這種病，基本上屬于里證，屬于這個稍微深一點的。如果說像我們的外感病，基本上都是從表證慢慢的入里，也就是由淺到深的一個轉變的過程。
我們在舌象中是可以看出病情深淺的，特別是在一個苔上面，比如說舌苔比較薄，甚至無苔，大部分都屬于疾病的初期，所以說這個病位基本上在表。相反的，如果說舌苔比較厚，比較膩，然后偏黃，我們可以理解為病位比較深，基本上在里，因此我們通過這個厚薄也可以分析的出來。
關于半表半里，我們觀察舌象一定要表里的偏重，什么叫偏重呢？就是說這個苔色白滑，包括舌尖的苔白，兩旁邊的苔是否白，我們可以基本上就是鎖定屬于半表。如果說舌紅，苔白或者是舌尖白舌中紅，或者是說舌邊上比較白，舌中間比較紅，又或舌尖紅，舌中間又白，像這種情況，基本上屬于什么呢？屬于半里，所以說半表半里，這個確確實實考驗醫(yī)生的臨床的經驗。
其次，關于病位的深淺，可以劃分衛(wèi)氣營血這四個層次，當然這個衛(wèi)氣營血這四個層次呢，我們是以這種外感溫熱病。這樣來說是吧，也就是說生病以后，一般的情況下都在這一個衛(wèi)分，舌苔是薄白的。
如果說病情稍微重一點，就會入這個氣分，這個時候呢，苔可能會變成厚白或者是黃苔，并且比較干，舌體可能偏紅。
如果說這個病邪，入到這個營分里面呢？那就比紅還要紅，我們叫降紅，如果說這個病邪入到血分里面呢，那這個顏色就更深紅了，甚至會出現(xiàn)一個紫暗或者是紫絳色，舌苔有可能是少苔，也有可能是無苔，因為已經上到這一個血分里面的，也就是到人體內這個衛(wèi)氣營血辯證的話到最深層去了，像這種情況的話，大部分都屬于熱或者是病邪引已經到了這個營血，基本上都屬于這種氣陰兩傷，這個熱勢就比較強勢。
我們不管是用三焦辨證，還是衛(wèi)氣營血辨證，包括我們現(xiàn)在的通過舌診，不管怎樣我們都可以知道這一個病位的深淺，這個要我們這個臨床的醫(yī)生多去總結，眼睛一看患者，基本上都可以鎖定到90%左右是吧，如果說中醫(yī)愛好者可能就有一點點蒙圈的感覺啊，因為里面它涉及到真熱假寒，假寒真熱是吧，有很多一些復雜性的舌苔，甚至一個舌質。
好，接著我們再看第三個，區(qū)別病邪的性質，也就是說不同的性質的病邪。我們通過看舌象辨別病邪的一個性質。同時，我們要看舌苔。要從舌質，舌苔一起去整體去看。
比如說舌苔偏白，然后又很薄，這個時候有可能是什么呢？外感風寒之邪。如果說這個苔是白的，又很薄，但是偏干，有可能是外感的一種風熱之邪。
如果說舌體歪或者顫抖，那不用多說了，屬于風邪是吧，大家都知道風它會導致人出現(xiàn)一個歪斜舌、顫抖舌。這就是一種中風的跡象，或者是這種面部中風，半身中風的這種跡象。
再比如舌淡苔白，偏滑，大部分屬于有寒。如果說相反的，舌比較紅，苔比較黃，那就是有熱。如果說舌紅，這個舌紅少津的話，這個時候屬于一個燥邪。如果說這個苔比較滑膩，不用多說，那肯定是有濕。如果說這個舌苔偏黏膩，那就是又有痰又有濕聚集在一起了。
如果說舌紫暗，或者是有瘀斑瘀點，這個聽過我答疑課的人應該就明白了，這就說明有淤血，因為經常我們看到這個瘀斑瘀點，看到這個舌暗紫色都屬于有淤血。
再比如舌苔比較膩，偏腐苔，要么就是出現(xiàn)了一個食積，要么就是這個脾胃的消化不太好。不管怎樣，這個風、寒、熱、燥、濕、痰、瘀、食，這幾種病邪我們只要掌握它的一些特性。舌質、舌苔，我們都可以通過它本身的一些性質去找到蛛絲馬跡。
接著我們再看第四個，推斷病勢的進退。關于病勢進退，說白了就是指疾病是向好的方向在發(fā)展，還是向壞的方向在發(fā)展。怎么樣去看，怎么樣去推斷判斷呢？
我們可以通過舌苔的變化，我們可以看到什么呢？看到一個正氣的消長?；蛘呤强梢钥吹轿笟獾膹娙?。通過舌質的變化，可以反映臟器氣血的盛和衰。
如果說舌質沒有明顯的變化，但是舌苔由少變多，由薄變厚，由這個舌尖慢慢到整個舌根，舌面都有，這說明什么問題？這說明邪氣越來越亢盛。我們的這個正氣就抵抗不了這個邪氣。相反的，如果說舌苔由多變少，由厚變薄。由舌根部到舌尖部慢慢的減少，說明什么問題呢？說明這個正氣慢慢在復蘇，也就是說病勢慢慢退下去了，這是一個好的象征。
比如說這個舌苔由清澈變得很渾濁。由這一個很松的一個舌苔變成一個很緊的一個舌苔。這都說明病情加重。相反的如果由濁變清，由緊變松，就說明這個病已經慢慢的快好了，因為正氣已經慢慢在恢復了。
當然，有時候呢，極具出現(xiàn)了一個舌苔的定向呢，有時候是一個不好的一個象征，比如說舌苔平時都比較厚，突然之間厚苔就沒有了，說明什么問題？說明這一個邪氣，猛地就來得很快，正氣衰得也很快，說明這個胃氣耗損得很快，這是一個反向，這個有可能就是隨時都有可能這個人有生命危險，所以說猛地來，猛地去，我們就要考慮類似于那一種這個戴陽證一樣的回光返照，所以說我們也要注意。
好，接著我們來看第五個，揣測病情的預后。實際上，這一條我們首先要看正氣的一個盛衰，同時再看這個病勢的一個盛衰，我們才知道這個病情的預后，但是不管怎樣，我們可以通過舌苔、舌質、舌色從多個角度，深入的去分析，我們可以推測出這一個疾病的預后。
張利兵參與兄長張勝兵編輯之《張勝兵解讀溫病條辨》，《攻癌救命錄》《醫(yī)門推敲》系列書。京東，淘寶均有售。
比如說這個舌的一個神色，舌形，舌苔，基本上沒有太大變化，說明正氣還比較旺盛，就算說有大的疾病，都是預后比較良好的。相反的，如果說舌的神，舌色、舌形、舌苔都已經出現(xiàn)了不同程度的損壞。說明臟器都出現(xiàn)了衰竭，這個時候預后不良。
比如說舌質比較晦暗，舌苔又沒有，然后舌苔又反應的特別的異常，這個時候基本上我們可以理解為胃氣衰敗，正氣虧損，一般像這種情況都是比較嚴重的。還說簡單一點吧，正氣比較旺盛的情況下，哪怕是癌癥我們都能治，如果說正氣虧損的情況下，哪怕是一個感冒，都可以要人的命。通俗一點講，就這么簡單。
我在臨床上曾經就遇到過這么一個患者，70多歲了，只是一個感冒，我就把他的舌苔看了看，用這個醫(yī)用的手電筒也去照了一下舌苔，舌質，舌底下看了一下，然后摸了一下脈。我就偷偷的跟這個老人的家人說，我說這一個病勢是很嚴重。家里人就覺得我危言聳聽，覺得說一個小小的感冒，怎么會那么嚴重，實際上，他們不知道，第一這個老人的這個正氣將絕，胃氣已經暴脫。
這個時候只要有一個病邪，哪怕是一個小小的風，或者是一個寒，都可以把人壓倒。相反的，如果說一個人的一個正氣比較旺盛，哪怕現(xiàn)在得了一個癌，因為我們門診部，每天都會遇到這樣的癌癥，那樣癌癥，只要能吃能喝能睡，哪怕他的檢查結果就是一個晚期的癌癥，我們都能夠去接診，因為他能吃，能吃就說明他能夠這個胃能消化，有胃氣，我們只需要把他的胃氣固護好，同時再去抗癌，抗腫瘤的藥物去用，配合著治療，他是有一線生機的。
圖左1是本人張利兵，圖中是本人兄長張勝兵，圖右1是本人妹妹張利芳
所以說每一位醫(yī)生接診患者，我們一定要知道這個病勢，是因為知道病勢我們就知道，這一個病人我們能不能接診，如果說這個病人確確實實不能接診，那我們就肯定不能接診，如果說在我們能力范圍內的，我們肯定去接診，因為醫(yī)者父母心，我們要有醫(yī)德，同時又因為目前醫(yī)患關系特別緊張，還是我昨天在這個中藥群里講的這個十八反、十九畏一樣是吧，這個因人而異了，因為每個人有的膽子大，每個醫(yī)生有的膽子大，有的膽子小，這個就要看自身的醫(yī)生的臨床水平高不高，膽子大不大，他對這一個推斷病勢進退，他能不能夠掌控。當然了，不管怎樣也要患者的一個高度的配合。
我們接著再往下走，看聽六條，指導處方用藥。指導處方用藥，實際上是很簡單，也就是說通過這個四診，里面就包括舌診是吧，通過四診以后。指導辨證以后怎么樣開處方，怎么樣用藥。
比如說這個風溫初起，外邪只是襲表，舌苔基本上就是薄白的，這個時候邪氣基本上在表或者是在衛(wèi)，所以我們這個時候可以用辛涼宣透的藥去治療。
比如說這個邪氣入到這個氣分，出現(xiàn)了一個四大癥，大熱、大渴、大汗、脈洪大，這個時候，我們用這個清氣分之熱的辛寒的一個湯藥，白虎湯。這一說大家都應該知道了是吧，大家考醫(yī)師資格證的應該就知道啊，四大癥對應就是白虎湯，哪四大呢？我們再復習一遍。大熱，大渴，大汗，脈洪大，看到這四大，我們就要想到白虎湯去清熱。
再比如說這一個舌色，變成了一個紅絳，這個時候就提示什么邪氣基本上已經到營分來了，到營分，我們肯定要把這個營分的這個熱透出去，所以說我們可以用清營湯是吧，如果說這個邪氣繼續(xù)往里，到了血分，這個時候我們要涼血散熱了，此時我們可以用什么呢？用犀角地黃湯，這個是我們做了一個簡單的比方給大家聽，如何去用藥。
張利兵坐診地址：湖北省武漢市東西湖區(qū)金地格林春岸張勝兵中醫(yī)科診所
剛剛我說到犀角地黃湯，今年有這個考醫(yī)師資格證的，如果說抽到的這個題目，這個代表方劑是犀角地黃湯，代表方劑可以寫犀角地黃湯加減，但是，用藥的時候一定要寫水牛角代替犀牛角，因為這個犀角是國家的保護動物，在寫這個處方的時候，答卷上面一定要寫，這個水牛角代犀牛角。說不定聽我課的人考試的時候有可以得個一兩分啊，相當于是又送了一兩分在這里呢，開個小玩笑啊。
剛剛我是用衛(wèi)氣營血辯證的方法，來指導怎么用藥。接著我們稍微說一下臟腑辨證好吧，臟腑辨證實際上也很簡單，比如說這個脾胃虛寒是吧，我們可以用這個干姜，黨參，白術，大棗之類的，干姜可以驅寒，黨參，茯苓，白術可以健脾。
比如說有胃火的，我們都可以用這個石膏，知母清熱降火。如果說這個有胃陰虛的，我們都可以用生地，麥冬滋陰。比如說有這肝風內動的，我們就可以用祛風的防風，包括這個鉤藤，天麻這類的藥。
比如說有這個腫瘤的，照現(xiàn)在有很多這樣的腫瘤那樣的結節(jié)，增生，關于這個腫瘤，結節(jié)，增生我們都可以考慮用白花蛇舌草、半枝蓮這類的藥。動物類的藥，比如說可以用穿山甲，用水蛭，活血化瘀消癥。還有比較貴細的藥，比如說有藏紅花，這個的就根據(jù)實際情況，究竟是淤血導致的，還是痰濕導致的，我們就要去辯證。
總而言之，言而總之，熱者寒之，寒者熱之，用這種方法去治療，然后有一些這個經典的配伍，包括一些經典的藥對，包括一些經典的一些方劑，我們要靈活機動性的去用。
好，接著我們繼續(xù)講課，講第二個大綱，第二個大綱呢就是。舌診的內容，里面又有兩小節(jié)，每一節(jié)呢又分了幾個小系列，我們一個一個展開來分析講解。
首先看第一個辨舌質。這里面它又分了三小節(jié)。第一個就是辨舌色；第二個是辨舌形；第三個是辨舌苔。我們首先講辨舌色，它包括有淡紅色、淡白色，紅色，絳色，紫色，包括很多一些其他的一些顏色，這個屬于舌色。
我們的群管理員可以把這一個舌色、舌形、舌態(tài)包括苔質，我們做的這個圖片放到群里去，讓大家看一看，我們放進去的舌象呢，是針對于舌色、舌形、舌苔、苔質，只是各挑選了一個圖片給大家做一個參考，讓大家可以對照著去學習。
大家可以看第一張照片啊，第一張照片屬于這個淡紅舌，這個淡紅色就是辨舌色里面的一類，剛剛我也說了，舌色包括淡紅色，淡白色，紅色，絳色和紫色，還有其他顏色，實際上淡紅色我們可以理解為屬于一個正常人的舌色，當然如果說這個病勢是比較輕的情況下，如感冒剛開始也有可能是一個淡紅色，但是我們也要根據(jù)這一個具體的情況再去做更深層的分析和一個辨證。
比如說紅色，我們基本上認為有熱。所以說我們根據(jù)這個病情，靈活機動。比如說紅色它屬于這個陽盛陰衰，屬于一個實證，這個時候，我們一定要清熱，清熱的同時，我們還要適當?shù)酿B(yǎng)一下陰，對不對，所以說清熱。我們可以用什么呢？用白虎湯或者是白虎加人參湯是吧，如果說熱勢繼續(xù)由紅到紅絳，說明這個熱勢再進一步的加重是吧，這個時候我們不但要清熱涼血，還要透熱轉氣。我們要根據(jù)實施情況時時用藥。
接著我們再看辨舌形，舌形里面包括這個枯舌或者是老舌、胖舌或瘦舌，點刺舌、裂紋舌，或是齒痕舌。這一些舌形都屬于辨舌形里面的一部分。
在這里，我們就放了一個代表，我們看一看是嫩舌。這個嫩舌就是一個代表，舌形的一個代表。比如說，老舌屬于實證，嫩舌就屬于虛證，它是一個剛好相反的。比如說胖舌，基本上屬于脾腎陽虛，聽過我答疑的人應該就知道，因為我們長期遇到胖大舌，齒痕舌，有很多人已經自己能夠去辯證了。
瘦舌一般都屬于陰虛火旺或者說陰血虧虛。比如說這個點刺舌，說明要么有熱，要么就有淤，包括這個裂紋舌，一般的情況下就是熱比較強盛，把體內的津液都已經傷了。此刻如果說和這一個胖大舌同時出現(xiàn)，不用多說氣虛再加水濕停聚在一起。
接著我們再看舌苔，辨舌苔里面實際上又包括好多類，比如說這個我們剛剛發(fā)出來照片的歪斜舌，包括萎軟舌，僵硬舌，顫動舌，吐弄舌還有這個短縮舌，這都屬于舌態(tài)。
比如說典型的歪斜舌，屬于這一個有風是吧，容易出現(xiàn)一個中風先兆，如果說顫動舌，有肝風內動是吧，熱盛或者是陽亢導致的。再比如這一個吐弄舌是吧，這個基本上都都屬于熱毒太盛，熱毒在體內難以出來，然后形成的。包括這個短縮舌，包括這個痿軟舌并且同時并見，基本都已經到了一個極限了，也就是這個病情比較高危了，要警惕了。
好，接著我們再看第二個辨舌苔，在辨舌苔里面，又分了兩個小節(jié)，第一個就是辨苔質，第二個是辨苔色。首先我們來看辨苔質，它又包括這個膩苔，腐苔，包括潤苔，燥苔，薄苔，厚苔，剝脫苔都屬于這個苔質。它是怎么樣一個質，關于膩苔不用多說，就說明有濕邪是吧，有濕邪有痰濁。
如果說出現(xiàn)膩腐同時出現(xiàn)呢？不用多說，那就是又有痰濁又有水飲，又有這個食積，關于這一個舌色，舌形，舌態(tài)包括這個苔色，苔質，我們以后講課會每天會講一個就放一個舌的照片，我們會展開去分析，包括從多層次多角度去總結去分析，在這里我們只是講概述，所以我們就不過多的去解釋很多舌苔。因為我們這個大綱還沒有完全講完。
接著我們再看辨苔色，這個苔色里面又包括什么，白苔，黃苔、黑苔，綠苔或者是白灰苔，甚至像草莓一樣的苔，這個苔色分很多個顏色。每個顏色不一樣，它代表的意思是不一樣的。
比如說白色，又分這個薄白苔，薄厚苔。一般的情況下屬于什么呢？要么就有寒，要么就有表證，要么就有濕是吧，同時，一個薄白苔，也屬于一個正常的舌象。
相反的，這個黃苔就有熱，一般的在里，越黃就說明這個熱是越重，淡黃稍微輕一點，如果說變成焦黃，更一步的升級，就是導致這個熱到了一個最高的極限。
如果說我們看到一個灰黑苔，實際上就說明寒氣太重了，到那個極限，也就是我們中醫(yī)里基礎里面所說的這個物極必反，也就是說。我們不管是寒或者是熱，或者陰或者是陽，到一個極限以后，就會到一個到達一個相反的一個對立面。比如說寒極容易生熱，熱極相反的會生寒，它是可以轉換的，所以說我們在臨床上一定要加以區(qū)分。
好，我們接著講第三個舌脈辨證內容。這里的舌脈指舌下脈絡細弱，也只舌系帶左右兩側舌深靜脈。說白了也就是舌下脈絡，就是我們平時看診，要患者把舌翹起來，我們看舌下的一個部分。
正常人的舌下，是舌系帶左側、右側都有一條縱行的大脈絡，我們稱作為舌下脈絡，正常的情況下，我們的這個舌下脈絡這個管徑不能超過2.7毫米的。然后長度基本上不超過舌尖至舌下肉阜連線的3/5。顏色可以為暗紅，也有可能為隱紅，但是沒有分支，也沒有紫點、紫斑，脈絡也是沒有怒張、彎曲、增生，排列是比較有序的。
我們看舌下脈絡，第一看舌下脈絡的長度、形態(tài)，色澤、粗細，還有這個舌下的小血絡。正常的舌下這個細小的絡脈顏色是淡紅，成這個網狀分布，表面有這個黏膜覆蓋，可能不是特別清晰。不管怎樣，我們要了解這個舌下脈絡的一個組成，包括一個正常的一個脈絡，包括舌下脈絡。
我們正常人的舌下脈絡有兩條，主的靜脈有兩條。很細小的一個黑色的一條筋，這條筋呢，我們如果說用力去伸舌頭，有可能看不到。也有可能看得就是若隱若現(xiàn)的那種感覺。
如果說發(fā)生一個病理改變以后，兩條細線就變粗，然后嚴重的話變得曲張，腫脹，顏色會加深加重，并且會向縱深和縱隔，甚至整個舌下都會出現(xiàn)一個淤紫或者紫暗甚至黑色，絳色等不同程度的表現(xiàn)。
剛剛我們助理也是群管理員發(fā)到這個群里的這一張。這個舌下脈絡的就不正常，這張照片是典型的一個淤血，屬于氣滯血瘀，還有點小嚴重啊，剛剛我們發(fā)出去的那個屬于一個病理狀態(tài)，不屬于一個正常范圍的一個舌下脈絡，所以說呢，請大家不要搞混淆。
關于我們怎么樣去看舌下脈絡，我們首先要看舌下的舌神，包括潤澤，顏色，舌下靜脈有沒有彎曲，然后呢，這個舌體的運動靈活度，敏不敏捷，包括舌體能不能夠翹起來，我們看得到舌下部分。
在這里呢，我稍微說一下，有3%-5%的人。舌自身翹不起來，我們觀察不到這個舌下，這個時候，極個別的我們可以用這個壓舌板去幫忙往上去翹，如果說這個確確實實翹不了的，有一部分，我們不做病理狀態(tài)，都屬于正常，所以說我們在這里，也要加以一個區(qū)分，如果說它屬于一個病理狀態(tài)，我們就按照病理狀態(tài)去，沒有病理狀態(tài)，我們就不能去亂說。
不管怎樣，我們要看這個舌體的一個充盈、隆起、飽滿或者是彎曲，我們看他的這個支絡沒有曲張，除了我們看主絡以外，在看他的次絡有沒有曲張，有沒有出血點，我們通過所收集到的舌下的一些表現(xiàn)，通過四診加以總結，再做一個準確的一個判斷，這樣對最后開處方指導用藥是非常重要的。
比如說舌下，舌根部可能會出現(xiàn)脈絡曲張甚至會出現(xiàn)一個紫黑色的珠子，包括大小不等的一些小結節(jié)，小息肉結節(jié)，我們也要仔細去看，究竟是氣滯導致的，痰濕導致的，還是淤血導致的，還是氣滯血瘀導致的，還是熱導致的，我們都要去仔細的去分析。由于時間的關系，今天的這節(jié)課就講到這里，我們下一節(jié)課再見。
