最近，快學(xué)期結(jié)束了，各科老師都讓學(xué)生上來講課，周邊的同學(xué)和朋友們也是非常的熱情，聽了幾次課后，發(fā)現(xiàn)大家對“苓桂劑”，尤其是苓桂術(shù)甘湯這張方子討論的比較多，爭論的也是比較的激烈，存在的疑問也比較大的，各位同學(xué)講的都還是很好的，作為他們同班的我，學(xué)到了很多，受益匪淺，但我在一些問題上總還是不能完全認同的，對苓桂術(shù)甘湯我有一點想法，希望對大家有所幫助，因為水平不足，只是起到拋磚引玉的作用。
苓桂術(shù)甘湯在《傷寒論》、《金匱要略》中都出現(xiàn)過，在《傷寒論》中主要用來治療“傷寒若吐若下后，胸脅逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緩，發(fā)汗則動痙，身為振振搖?！?，從這條中看來，胸脅逆滿、氣上沖胸等癥狀，我們會想到一個疾病，什么疾??？奔豚氣。你們說像嗎？在中醫(yī)上，治療欲作奔豚的也有一張方子，苓桂棗甘湯，這也是一張“苓桂劑”，這張方子治療的是“發(fā)汗后，臍下悸，欲作奔豚”，這張方子，和苓桂術(shù)甘湯比較只有一味藥的差距，就是用大棗來換白術(shù)，為什么會這么換呢？大棗，甘溫，脾之果，甘可緩急。而白術(shù)，苦溫之品，苦溫可以燥濕健脾，從這里就可以看出，苓桂棗甘湯的癥狀應(yīng)該是病情比較的急，但是病情較輕，只是欲作奔豚，其中的最主要的原因我想應(yīng)該是白術(shù)傷的不是太厲害，所以仍然可以發(fā)揮其制水的功能，雖然發(fā)汗后，心陽虛弱，下焦的水寒之氣不安其位，蠢蠢欲試，但是制水的脾臟還可以發(fā)揮正常的功能，力保心主不受凌辱，故處以桂枝甘草湯，補心陽，制邪水，“離照當空，則陰霾自散”。此之謂也。茯苓，甘淡滲濕，伐腎邪，大棗則起到緩急安脾的作用。而苓桂術(shù)甘湯的病機應(yīng)該和苓桂棗甘湯的差不多，他應(yīng)該比苓桂棗甘湯的病情要重一些，這里的虛弱并不只是心陽虛弱的方面，有可能心陽損傷的程度比苓桂棗甘湯還是要輕度的，為什么這么說呢？因為從方劑的組成來看，苓桂棗甘湯中桂枝四兩，而苓桂術(shù)甘湯中桂枝只有三兩，這一點值得我們注意，而桂枝和甘草的配伍是用來溫補心陽的，這一點我們還是值得注意的，那問什么會說苓桂術(shù)甘湯的病情要比苓桂棗甘湯的病情要重呢？因為苓桂術(shù)甘湯不只有心陽的虛損，還有脾氣的損傷，從病因上，就可以看出一些端倪來，比如苓桂棗甘湯，“發(fā)汗后”，這里的發(fā)汗肯定不是正確的發(fā)汗，而是一種汗不得法，導(dǎo)致的心陽的損傷，這在《傷寒論》中比比皆是，比如說，桂枝加附子湯證、桂枝甘草湯證及其類方，這在《傷寒論》中很是常見，而苓桂術(shù)甘湯，“若吐若下后”，在中醫(yī)里吐瀉傷脾，這在太陰病篇中也是相當常見的，所以苓桂術(shù)甘湯還有比較嚴重脾氣損傷，這一點很是重要，這個國家除了君主出現(xiàn)了損傷，就連得力的大臣也是元氣大傷，不能起到輔佐君主的作用，這是很可怕的，這影響絕對時1＋1>2，所以我們說苓桂術(shù)甘湯的病情要比苓桂棗甘湯嚴重，所以我們說苓桂術(shù)甘湯的病機和苓桂棗甘草相識，都是心陽不足，導(dǎo)致的下焦水寒之氣上泛，誒只是苓桂術(shù)甘湯兼有較為嚴重的脾氣虛弱，因為脾主運化，脾氣不足，不然會導(dǎo)致運化功能的失常，出現(xiàn)一些病理表現(xiàn)，濕邪有可能就是最為常見的，因為脾主運化水液，一旦脾的運化功能不能正常的發(fā)揮，水液的代謝就首當其沖，所以苓桂術(shù)甘湯會加苦溫的白術(shù)，健脾燥濕，道理有可能就在這里，而苓桂棗甘湯不存在這些，故而加緩急安脾的大棗，這些都是值得考慮的，其他的一些配伍可以參考上面的苓桂棗甘湯證，為什么說苓桂棗甘湯證比較的急，要用大棗之甘來緩急？這在上面其實也說過了一點，因為上焦心陽因誤汗后，出現(xiàn)了心陽損傷的情況，所以下焦的水寒之氣不安其分，蠢蠢欲動，為什么只有下焦水寒之氣才蠢蠢欲動呢？這就要從人體來說了，人體是一個有機的整體，各個臟腑除了相互協(xié)助發(fā)揮正常的功能外，還有相互制約，這一點也很重要，一張一弛，文武之道，這也點也是深受中國傳統(tǒng)哲學(xué)的影響，為了方便這一方面的論述，我們的先哲們把“五行學(xué)說”成功的移植到了我們的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上，并且有所發(fā)揮，使中醫(yī)的理論更加的完善，在五行中，水火是相互克制的，共同完成正常的生理功能，一旦一方出現(xiàn)了不足，克己之方就會乘而侮之，一盛則一衰，所以當心陽出現(xiàn)虛損的時候，腎中的水寒之氣就會首先犯上作亂。但此時制水之臟，脾臟的功能并未出現(xiàn)異常，所以水寒之氣不能上犯心陽，所以就會憋悶不適，出現(xiàn)“臍下悸，欲作奔豚”的癥狀，所以就要用大棗來緩急安脾，另外從湯后的煎法中也是可以看出一點端倪的，苓桂棗甘湯的方后的煎法是用“甘瀾水”，什么事甘瀾水？甘瀾水就是長流水在鍋中反復(fù)的揚起，這種水也就“勞水”，辛勞之水，揚的不容易啊，我們在方劑的學(xué)習(xí)中，大家應(yīng)該還是記得，三仁湯，吳鞠通的一張方子，用來治療濕溫初起的，大家應(yīng)該還有影響吧，其中用的就是甘瀾水，“水用甘瀾揚百遍”嘛，當時我們都是這樣背誦的，這甘瀾水用什么特殊作用呢？水為陰，性靜，易助水濕之邪，但是藥總是要煎的，所以說我們的先人還是比較的聰明的，你不是靜止嘛？我要么取山間的長流水，這種水在山間的小溪中來回的流淌，其性自然也就多了一份動的成分；還有一種，就是把水放在鍋中煮，煮沸了，你不是翻滾了嗎？你不是動了嗎？這還不行我還要不停地把你舀起，讓你更動，這樣你就不靜止，不助水濕之邪了，反而有可能入水濕之中，導(dǎo)之下行，這一點說明我們的祖宗很是智慧，而苓桂術(shù)甘湯則沒有用甘瀾水，說明其水濕停聚比較的的輕，但這并不等于苓桂術(shù)甘湯的病情要比苓桂棗甘湯要輕，這是決定不等于的，因為雖然苓桂術(shù)甘湯的水濕停聚可能比較的輕，但是他有脾氣虛弱的一方面，故而心主的屏障已經(jīng)失去，所以這個病要比苓桂棗甘湯嚴重。
上面說了這么多，在我們的課本還有上課老師講的都是脾陽虛停水的證治，我覺得這有點兒不妥，對于脾陽虛導(dǎo)致的水停證，我們理應(yīng)該用理中湯等方劑加減使用，另外在后世也有很多這方面的方劑，比如實脾飲，我們不必要有補助心陽較多的桂枝來補助脾陽，干姜要比桂枝好多了，既然仲景先師創(chuàng)立了理中丸等補益脾陽的方劑，我想他不會犯這一點錯誤，也許你會反駁我，仲景用小建中湯來溫健中土，其中就用桂枝湯打底，我們姑且不說桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)理陰陽的作用，我們來看小建中湯，可千萬不要忘記它的君藥，飴糖，飴糖，甘溫之性，不僅小建中湯使用，大建中湯中也使用，這味藥才是溫補脾陽的主藥，現(xiàn)在的一些零食，用黑糖做的，比如現(xiàn)在流行的黑糖話梅糖，一般我們也是不建議胃火大。胃陰虛的人使用，這也可以看出飴糖的溫性還是比較強的，此外，無論在《傷寒論》《金匱要略》中關(guān)于小建中湯的條文那一條沒有和心陽不足有關(guān)的，比如《傷寒論》中的“心中悸而煩者，小建中湯主之?！薄督饏T要略》中“悸、衄、腹中痛”的小建中湯證，所以這也是站不住腳的，當然他們看到了脾陽虛弱的這一點，這也點在苓桂術(shù)甘湯中很是重要，但他們并未進一步看到上焦的心陽不足證，這至少說明脾陽虛弱水停是不全面的，所以苓桂術(shù)甘湯的病機應(yīng)該心脾陽虛，水濕上泛的一個證型，這里的脾陽虛可能素體本身就有的，也有可能是因為誤治造成的，也有可能是由于心陽虛久，火不生土導(dǎo)致的，但終究脾陽虛是應(yīng)該有的，所以我認為苓桂術(shù)甘湯的病機應(yīng)該是一個心脾陽虛，水濕上泛的這么一個證型。
我向來比較反感，純粹的理論探討，因為我覺得很多理論的探討跟臨床聯(lián)系并不是很大，就拿這個苓桂術(shù)甘湯來說吧，我們上面說它的病機應(yīng)該是一個心脾陽虛、水濕上泛的證型，在臨床上常合葶藶子大棗瀉肺湯治療心衰的患者，往往起到不錯的效果。那么，單純的脾陽虛，水濕內(nèi)?？梢杂脝?？當然可以用了，現(xiàn)在在臨床上經(jīng)常使用這張方劑治療一些由于脾陽虛導(dǎo)致的水腫，由于脾陽不足、清陽不升導(dǎo)致的眩暈癥等，也有單純的運來治療脾陽不足的，桂枝甘草補助心火，遵《內(nèi)經(jīng)》：“虛則補其母”的思想，而茯苓、白術(shù)則健運脾胃。更有甚者，運用本方治療腎不氣化的水飲內(nèi)停證，比如在《金匱要略》痰飲病篇中苓桂術(shù)甘湯后，緊接腎氣丸，而且運用的是同一條條文，雖然苓桂術(shù)甘湯偏重于心脾，而腎氣丸偏重于腎陽不足的，但其實苓桂術(shù)甘湯還是可以治療腎氣不化導(dǎo)致的水濕內(nèi)停的，桂枝可以通陽化氣，助膀胱的氣化，而茯苓甘淡，利水濕；白術(shù)，則起到“先安未受邪之地”，符合中醫(yī)“治未病”的思想，并且可以健脾制水。現(xiàn)在在臨床上苓桂術(shù)甘湯廣泛的運用于治療水心病、留飲、眩暈、泄瀉等證，甚則用它來治療水飲內(nèi)停、腸腑失濡的便秘，比如周鳳梧、劉渡舟等老先生都曾用它來治療便秘，不管怎樣，治療什么病，總需要在辨證論治的基礎(chǔ)上選方用藥，這一點很是重要。
以上為一點想法，還請指正。
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