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大家好！我是深藍(lán)君。

過(guò)去幾年，我測(cè)評(píng)了數(shù)百款保險(xiǎn)，為大家挑選性?xún)r(jià)比最高的產(chǎn)品，而保險(xiǎn)還有非常重要的一環(huán)，那就是理賠。

從今年開(kāi)始，我將為大家剖析更多真實(shí)的理賠案例，看看一份份保單背后，有著怎樣形形色色的故事。

今天我們來(lái)看一個(gè)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的 拒賠案例，相信會(huì)為你帶來(lái)不少啟發(fā)。

主要內(nèi)容如下：

• 眾安尊享 e 生拒賠，為什么？
• 法院最終這樣判，眾安冤嗎？
• 當(dāng)?shù)貨](méi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，去哪打官司？

在《花了 1 千多，理賠 54 萬(wàn)！》中，我曾經(jīng)分享過(guò)尊享 e 生成功理賠的案例，但凡事都有例外，有些理賠并不是一帆風(fēng)順的。

我們來(lái)看看這個(gè)案例：

• 投保過(guò)程：2016 年 10 月 27 日，A 女士投保眾安尊享 e 生 2016 版醫(yī)療險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限一年。
• 出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)：2017 年 1-2 月間，A 女士因病住院，共計(jì)花費(fèi) 76269.18 元。其中， 4 天入住普通病房， 33 天入住特需病房。
• 理賠結(jié)果：出院后，A 女士申請(qǐng)理賠，沒(méi)想到卻被拒賠了…

為了方便理解，我們先來(lái)看看 A 女士的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)：

保險(xiǎn)公司的理賠審核過(guò)程如下：

• 入住特需病房期間的費(fèi)用：包括床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等，不屬于理賠范圍。
• 入住普通病房期間的費(fèi)用：雖然屬于理賠范圍，但未超 1 萬(wàn)免賠額，理賠金額為零。
• 陪護(hù)床費(fèi)用：不屬于理賠范圍。

熟悉尊享 e 生的朋友應(yīng)該清楚，這款產(chǎn)品的確有 1 萬(wàn)免賠額。如果你認(rèn)真翻閱過(guò)條款，里面也確實(shí)沒(méi)寫(xiě)保障 “ 陪床費(fèi) ”。

那么，問(wèn)題的關(guān)鍵點(diǎn)就在于：入住特需病房的費(fèi)用是否能賠？

相對(duì)于普通病房來(lái)說(shuō)，特需病房的環(huán)境更好、設(shè)施更完善，當(dāng)然價(jià)格也會(huì)貴很多。以 A 女士為例，普通病房的床位費(fèi)是 36 元/天，而特需病房是 491 元/天。

我們都知道，醫(yī)療險(xiǎn)賠付的住院費(fèi)用，是指住院發(fā)生的 必需且合理 的醫(yī)療費(fèi)用，但具體哪些不賠，都寫(xiě)在條款里。

來(lái)看看尊享 e 生的條款：

如圖所示，條款明確寫(xiě)了不包括特需病房的住院費(fèi)用，因此保險(xiǎn)公司拒賠是很正常的。

然而，令人詫異的是，當(dāng) A 女士向法院起訴后，法院竟然判保險(xiǎn)公司敗訴，并需要賠付 51257.18 元。

1、法院如何計(jì)算理賠金額？

細(xì)心的朋友應(yīng)該注意到，A 女士的總費(fèi)用是 76269.18 元，判賠金額卻是 51257.18 元，法院是不是算錯(cuò)了？

同樣，我根據(jù)法院的計(jì)算邏輯，整理出下表：

計(jì)算步驟如下：

• 總住院費(fèi)用：76269.18 元
• 不賠特需病房床位費(fèi)：16200 元
• 以普通病房床位費(fèi)替代：1188 元（36 元 / 天 * 33 天）
• 扣除免賠額：10000 元           

最終得出理賠金額：76269.18 - 16200 + 1188 - 10000= 51257.18 元

可以看到，法院判決只是不賠特需病房的 床位費(fèi)，不但用普通病房床位費(fèi)取而代之，連陪床費(fèi)也一并賠付了。

2、法院這樣判，有什么依據(jù)嗎？

保險(xiǎn)公司明明是按條款拒賠，法院為什么這樣判？我把法院判詞摘抄如下：

普通病房與特需病房?jī)H在床位費(fèi)上有區(qū)別，A 女士入住特需病房，也會(huì)發(fā)生 “必需且合理” 的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司直接拒賠，有違公平原則。

其實(shí)，法院主要參考了《保險(xiǎn)法》司法解釋三（第十九條）：

保險(xiǎn)合同約定按基本醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司以被保人的醫(yī)療支出，超出基本醫(yī)保范圍而拒絕理賠的，法院不予支持；保險(xiǎn)公司要求對(duì)超出部分拒絕理賠的，法院應(yīng)予支持。

我用大白話解釋一下：

如果保險(xiǎn)合同約定，只報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用，而被保人用了自費(fèi)藥、自費(fèi)檢查等，保險(xiǎn)公司不能以這個(gè)理由拒賠。不過(guò)，自費(fèi)項(xiàng)目比醫(yī)保項(xiàng)目貴的那部分費(fèi)用，可以不賠。

所以具體到 A 女士的案例，雖然合同約定不賠特需病房，但是保險(xiǎn)公司應(yīng)該按普通病房的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)理賠。

總的來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為眾安還是有點(diǎn)冤的，保險(xiǎn)公司有時(shí)候確實(shí)是弱勢(shì)群體。不過(guò)法院為消費(fèi)者著想，也是可以理解的。

如果你想查看法院的詳細(xì)判詞，點(diǎn)擊文末的「 閱讀原文 」就能看到。

這個(gè)案例還有一個(gè)不容易注意到的細(xì)節(jié)：

原告 A 女士居住在黑龍江，而保險(xiǎn)公司的所在地是上海。那么，A 女士起訴保險(xiǎn)公司，需要上海的法院受理嗎？如果是，A 女士千里迢迢維權(quán)，成本將很高。

事實(shí)上，這起案子是由 A 女士所在地的法院受理的，依據(jù)的就是《民事訴訟法》司法解釋?zhuān)ǖ诙粭l）：

因人身保險(xiǎn)合同糾紛提起的訴訟，可以由被保人住所地人民法院管轄。

平時(shí)也常有朋友問(wèn)道：我的城市沒(méi)有保險(xiǎn)公司的分支機(jī)構(gòu)，如果發(fā)生保險(xiǎn)糾紛，豈不是要跑很遠(yuǎn)去打官司？太麻煩了！

相信這條司法解釋就可以解答大家的疑慮。

保險(xiǎn)理賠的法律裁決，涉及《保險(xiǎn)法》、《合同法》、《訴訟法》等大量條文，相對(duì)會(huì)比較晦澀，但如果認(rèn)真看懂了，還是挺有意思的。

看完今天的案例，希望大家不要抱有僥幸心理，絕大部分的保險(xiǎn)理賠，還是按條款來(lái)處理。

打官司不僅勞心勞力，而且中國(guó)不是“ 判例法 ”國(guó)家，在實(shí)際的訴訟中，即使是類(lèi)似的案件，不同的法院都可能有不同的判決結(jié)果。

對(duì)我們消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，在就醫(yī)前多了解保險(xiǎn)的理賠范圍，就能很好地避免理賠糾紛。之前，眾安也發(fā)布過(guò)《醫(yī)療險(xiǎn)的六大拒賠原因》，感興趣可以看看 。

關(guān)于保險(xiǎn)理賠，我還寫(xiě)了一系列的文章，在公眾號(hào)對(duì)話框回復(fù)：理賠，就能看到。

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