肋軟骨的制取
術(shù)前患者取仰臥位，用皮膚記號筆標(biāo)記右側(cè)第6~8肋骨走行。對于成年女性患者，可在患者直立體位時描記右側(cè)乳房下皺襞，設(shè)計切口，以便隱蔽切口線；對于男性患者或未成年女性患者，可直接在所取肋軟骨對應(yīng)皮膚沿皮紋設(shè)計切口3~4cm。切開皮膚后，用蚊式鉗及皮拉鉤鈍性分離皮下組織，切開腹外斜肌腱膜，沿肌纖維走行分開肌纖維，用皮拉鉤拉開，顯露肋軟骨骨膜。用電刀將軟骨膜上的毛細(xì)血管電凝止血，“工”字形切開軟骨膜，用骨膜剝離子仔細(xì)剝離軟骨膜，顯露肋軟骨。15號刀片切取肋軟骨，長約5cm。盡量選擇肋軟骨融合部位，此處肋軟骨近似“L”形，便于雕刻成形，支撐鼻小柱及鼻端。取骨后檢查有無胸膜破損，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。依據(jù)鼻形態(tài)整復(fù)要求，將肋軟骨雕刻成“L”形，以備支撐鼻小柱及鼻端。將剩余肋軟骨組織用軟骨壓碎器及刀片切成2mm大小顆粒軟骨，并將其放入1ml注射器中壓縮后備用。
肋軟骨支架及顆粒肋軟骨植入
于鼻小柱下部做“W”形切口翻瓣，顯露大翼軟骨及鼻小柱基底，沿大翼軟骨表面分離，切斷患側(cè)大翼軟骨外側(cè)腳附著處。分離并切斷鼻中隔軟骨和前鼻棘之間的連接，將鼻中隔固定在相對正中的位置。將制備好的“L”形肋軟骨支架植入鼻小柱及鼻端，并將兩側(cè)大翼軟骨與肋軟骨支架縫合固定，重建鼻端三角支架結(jié)構(gòu)。沿鼻背筋膜下剝離，將顆粒肋軟骨約2ml注入鼻背，手捏塑形。從鼻前庭切口將顆粒肋軟骨注入患側(cè)鼻翼基底周圍，以抬高患側(cè)鼻翼基底，彌補上頜骨發(fā)育不足而引起的患側(cè)鼻翼基底塌陷。
鼻形態(tài)整復(fù)及術(shù)后塑形
向鼻背部植入顆粒肋軟骨時，用手于鼻背皮膚外整復(fù)鼻背形態(tài)，術(shù)后用鋁制鼻夾或石膏紗布塑形固定7d。肋骨供區(qū)術(shù)后使用胸帶包扎，術(shù)后3d限制患者活動，臥床休息。
單側(cè)唇裂患者鼻端形態(tài)的異常主要與鼻三腳支架結(jié)構(gòu)的異常有關(guān)。根據(jù)三腳支架學(xué)說，左右鼻錐體不對稱是影響外觀的主要因素，同時鼻錐體內(nèi)部軟骨支架的健患兩側(cè)差異是造成錐體不對稱的重要機制，患側(cè)大翼軟骨支架發(fā)育薄弱、異位附著，缺乏鼻翼的彈性支撐和穩(wěn)定支持。在恢復(fù)鼻三腳支架結(jié)構(gòu)時，利用適合的軟骨雕刻成形，支撐鼻小柱，為重建兩側(cè)大翼軟骨外側(cè)角，恢復(fù)其軟骨支架作用提供有力的支撐。當(dāng)患側(cè)鼻大翼軟骨發(fā)育不足，復(fù)位后無法提供有力支撐時，除充分游離大翼軟骨以便其向前、內(nèi)、上復(fù)位外，必要時可利用鼻中隔軟骨游離移植，補充患側(cè)大翼軟骨區(qū)的骨性支撐。胚胎發(fā)育時，同側(cè)鼻與上唇組織共同來源于同側(cè)鼻額突，唇裂畸形常伴有鼻形態(tài)異常及局部生長發(fā)育模式的異常。單側(cè)唇裂患者，患側(cè)上頜骨發(fā)育不足并向外側(cè)移位，使同側(cè)鼻大翼軟骨及鼻翼基底向外、向后移位，從而引發(fā)鼻小柱及鼻翼基底部的發(fā)育缺陷及畸形。Sykes和Senders指出，對于伴有牙槽突裂的患者，其梨狀孔處骨量嚴(yán)重不足會加重鼻基底的塌陷程度。而患側(cè)鼻翼基底部的骨性發(fā)育不足嚴(yán)重影響三腳支架結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，使之發(fā)生傾斜。因此，在進(jìn)行單側(cè)唇裂鼻畸形修復(fù)手術(shù)中，應(yīng)注重患側(cè)梨狀孔周圍骨性基底的補充植骨。本研究中，利用肋軟骨支架支撐鼻小柱及鼻尖。肋軟骨可以提供足夠的強度，給鼻尖提供強有力的支撐，同時肋軟骨的彈性支撐及良好的組織相容性避免了由于支撐物對鼻尖皮膚及軟組織的壓迫而導(dǎo)致的皮膚破損。對于鼻翼基底部的骨性缺損，將自體顆粒肋軟骨填充至患側(cè)鼻基底及梨狀孔周圍，達(dá)到抬高患側(cè)鼻翼基底及鼻檻的目的。
在對鼻背塌陷畸形的矯正中，使用顆粒肋軟骨比傳統(tǒng)肋軟骨移植有更好的可塑性，且不會因肋軟骨生長模式的影響而出現(xiàn)繼發(fā)性歪鼻畸形。雖然傳統(tǒng)肋軟骨移植便于雕刻，且不用術(shù)后塑形，但對于一些鼻背較不平整的鼻背低平患者，很難雕刻出十分貼合的軟骨支架。另外，由于肋軟骨的組織結(jié)構(gòu)及生長模式的影響，傳統(tǒng)肋軟骨移植后，往往出現(xiàn)繼發(fā)歪鼻畸形，畸形嚴(yán)重者甚至需要二次手術(shù)整復(fù)鼻背形態(tài)。而應(yīng)用顆粒肋軟骨則克服了這個問題。
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