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麻黃附子細(xì)辛臨床醫(yī)案解析丨文 / 中南山
這是秦楚古方第151篇原創(chuàng)文章
麻黃附子細(xì)辛湯源自《傷寒論》，雖用藥僅3味，卻配伍精當(dāng)。特別是現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，生活壓力大，加上大多人熬夜耗損精氣，極其容易形成體內(nèi)陽(yáng)氣虧虛，容易遭受外寒乘虛而入導(dǎo)致的疾病。而麻黃附子細(xì)辛湯正是一個(gè)溫振陽(yáng)氣同時(shí)解外的一個(gè)重要方劑，在臨床中具廣泛應(yīng)用。
《傷寒論》原文:“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！?/span>麻黃附子細(xì)辛湯方：麻黃二兩去節(jié)，細(xì)辛二兩，附子一枚炮去皮破八片。上三味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
陳修園：少陰標(biāo)寒而本熱，太陽(yáng)標(biāo)熱而本寒。少陰病，始得之，當(dāng)不發(fā)熱，今反發(fā)熱, 是少陰而得太陽(yáng)標(biāo)熱之化也，既得太陽(yáng)之標(biāo)熱，其脈應(yīng)浮。今診其脈沉者，為得太陽(yáng)之標(biāo)，而仍陷少陰之里也。以麻黃附子細(xì)辛湯主之，使少陰、太陽(yáng)交和于內(nèi)外則愈。此言少陰得太陽(yáng)之陽(yáng)，而太陽(yáng)之標(biāo)陽(yáng)又陷于少陰之里陰也。
黃元御：少陰水臟，其脈自沉，乃始得病時(shí)，反發(fā)熱而脈沉者，是已傳腎臟，而猶帶表寒。內(nèi)有少陰，則宜溫里，外有太陽(yáng)，則宜發(fā)表，麻黃附子細(xì)辛湯，麻黃散太陽(yáng)之外寒，附子溫少陰之內(nèi)寒，細(xì)辛降陰邪之沖逆也。溫里以發(fā)表，少陰之汗法如此。此與太陰病，發(fā)熱頭痛，脈反沉章同。
曹穎甫：蓋太陽(yáng)傷寒，未經(jīng)發(fā)汗，水氣由手少陽(yáng)三焦（即西醫(yī)所謂淋巴系統(tǒng)）并注寒水之藏，即為少陰始病，水氣下注，故其脈沉，少陰始病，太陽(yáng)標(biāo)陽(yáng)，不隨寒水下陷，故反發(fā)熱。水壅寒水之藏，輸尿管太窄，不能容納，始溢回腸而病自利，少陰始病，水氣未經(jīng)泛濫，故不見里證。反發(fā)熱者，水藏之寒不與表氣相接，故于麻黃附子湯中，用氣辛味烈之細(xì)辛，溫水藏而散其寒，使水氣與表熱相和而作汗。
張錫純：此外感之寒涼，由太陽(yáng)直透少陰，乃太陽(yáng)與少陰合病也。為少陰與太陽(yáng)合病，是以少陰已為寒涼所傷，而外表縱有發(fā)熱之時(shí)，然此非外表之壯熱，乃惡寒中之發(fā)熱耳。是以其脈不浮而沉，蓋少陰之脈微細(xì)，微細(xì)原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復(fù)佐以辛溫香竄之細(xì)辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽(yáng)透入之寒，仍由太陽(yáng)作汗而解，此麻黃附子細(xì)辛湯之妙用也。
此方若少陰病初得之，但惡寒不發(fā)熱者，亦可用。曾治一少年，時(shí)當(dāng)夏季，午間恣食西瓜，因夜間失眠，遂于食余當(dāng)窗酣睡，值東風(fēng)驟至，天氣忽變寒涼，因而凍醒，其未醒之先，又復(fù)夢(mèng)中遺精，醒后遂覺周身寒涼抖戰(zhàn)，腹中隱隱作疼，須臾覺疼浸加劇。急迎為延醫(yī)，其脈微細(xì)若無(wú)，為疏方，用麻黃二錢，烏附子三錢，細(xì)辛一錢，熟地黃一兩，生山藥、凈萸肉各五錢，干姜三錢，公丁香十粒，共煎湯服之，服后溫復(fù)，周身得微汗，抖戰(zhàn)與腹疼皆愈。此于麻黃附子細(xì)辛湯外而復(fù)加藥數(shù)味者，為其少陰暴虛腹中疼痛也。
鄭欽安：既云少陰病，而脈（尚?。伯?dāng)沉〕，雖有發(fā)熱，焉知非真陽(yáng)外越乎？然麻黃附子細(xì)辛，固屬少陰之法，學(xué)者總要審其發(fā)熱之原委，或有頭痛、身疼，或無(wú)頭痛、身疼，畏寒甚否，又審其色之青白，舌之黑干潤(rùn)黃，口渴之飲冷飲熱，小便之青長(zhǎng)短赤，便得用藥之道，庶不致誤，原文反發(fā)熱三字，不可忽略，此臟系根蒂之所，不得草草讀去，務(wù)宜細(xì)心。
麻黃附子細(xì)辛湯的辨證要點(diǎn)及辨證方向
鄭欽安在醫(yī)法圓通中列出麻黃附子細(xì)辛湯的治病類型：
臨床醫(yī)案舉要
近代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)學(xué)異病同治的學(xué)術(shù)思想，臨床常用麻黃附子細(xì)辛湯原方、加減方，與它方合用治療疾病療效顯著，故以臨床揣摩試用獲得奇效，現(xiàn)舉驗(yàn)案如下。
患者主述：腰背疼痛，屈伸受限，四肢麻木，且經(jīng)常出現(xiàn)下肢和眼瞼浮腫，畏寒肢冷，怕風(fēng)等癥，夜間加重。
來(lái)診：時(shí)癥見腰背疼痛，難于屈伸，下肢浮腫，頭疼而惡風(fēng)寒，夜尿頻繁，納呆，大便溏稀且完谷不化，少氣乏力，喜睡，舌略紅，苔白厚而膩，脈沉細(xì)無(wú)力。結(jié)合病史，參以四診，診為少陰病，陽(yáng)虛水泛，寒濕阻絡(luò)而致，治以溫陽(yáng)利水，散寒通絡(luò)，溫經(jīng)止痛，以麻黃附子細(xì)辛湯合四逆湯加減治療。
處方：麻黃9 g（先煎），附片10 g（先煎），細(xì)辛10 g，肉桂10 g（后下），干姜10 g，炙甘草巧g，茯苓30 g,焦三仙各30 go 7劑水煎服。
患者于8月8日復(fù)診，訴服藥3劑后感覺有熱流在體內(nèi)走動(dòng)，7劑藥盡后疼痛大減，四肢麻木和下肢浮腫癥狀已愈，腰背部可適當(dāng)活動(dòng)一些，夜尿多與便溏均有緩解。查其舌象見舌略紅苔白略厚，脈略沉。因考慮到患者年事已高，病程較長(zhǎng)，素體陽(yáng)虛，遂效不更方，守初診方再進(jìn)7劑，而后改服金匱腎氣丸善后調(diào)養(yǎng)。后續(xù)隨訪患者訴病情均得到有效控制。
按：強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)，以骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱強(qiáng)直為主要特點(diǎn)的自身免疫性疾病[3]。
《素問(wèn)·脈要精微論》說(shuō)：腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣"；由此可知本病與腎相關(guān)本例患者以腰背疼痛，活動(dòng)受限為主癥，又見脈沉細(xì)，但欲寐之癥，可診為少陰病。按藏象理論腎主水，在體合骨。由于腎陽(yáng)不足，所以癥見腰背疼痛，活動(dòng)受限，下肢浮腫，夜尿頻多，畏寒肢冷等癥；而因陽(yáng)氣不足，寒邪內(nèi)生，客于經(jīng)絡(luò)，病程遷延日久，累及脾臟，阻礙氣血運(yùn)行，見四肢麻木，納呆便溏等癥。遂處以麻黃附子細(xì)辛湯合四逆湯加茯苓以溫陽(yáng)日利水，散寒通絡(luò)，健脾祛濕。而方中為何選用肉桂而不用桂枝，這是吾師用藥之一大特點(diǎn)。楊教授繼承全國(guó)名老中醫(yī)專家祝之友教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，臨床運(yùn)用《傷寒雜病論》中含有桂枝的經(jīng)方時(shí)，方中的桂枝改用肉桂，臨床中往往能收獲較好的效果。對(duì)于本病，吾師明確多次強(qiáng)調(diào)，病位在筋，不在骨，值得沉思！
3、男科病。陽(yáng)痿：滕某，男，33歲。2016年4月22日初診。患者自述結(jié)婚3年有余，一直未能生育，精子質(zhì)量常規(guī)顯示精子液化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，活率較低，且近一年來(lái)由于工作壓力大，疲于應(yīng)酬，勞累奔波，出現(xiàn)性功能低下，勃起障礙，每次房事均要靠服用50 mg枸櫞酸西地那非片，礙于西藥的依賴性和副作用，遂來(lái)求診?？滔掳Y見，患者面色暗黑，頭發(fā)稀少，伴有耳鳴，精神欠佳，嗜睡，畏寒肢冷，時(shí)伴有腰腿冷痛，兩肋脹痛，腹瀉等癥，舌胖大而淡，苔白水滑，有齒痕，脈沉遲而細(xì)弱，尺部難及。結(jié)合病史及脈癥，診為脾腎陽(yáng)虛，肝氣郁滯，治法當(dāng)以溫陽(yáng)疏肝為主。處方：麻黃10 g冼煎），附片10 g（先煎），細(xì)辛10 g,肉桂10 g循下），淫羊藿15g,吳茱萸10 g，香附片15g,柴胡15 g,白芍20 g, 當(dāng)歸15g,焦三仙各30 go 7劑水煎服。
患者復(fù)診時(shí)訴，服藥后自覺精神好轉(zhuǎn)，諸癥均有緩解，效不更方，守原方再進(jìn)14劑。三診時(shí)患者面色紅潤(rùn)，訴勃起功能障礙基本痊愈，但因長(zhǎng)期身體高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，要求中藥調(diào)理，吾師處方以金匱腎氣丸合逍遙丸善后，并叮囑病人調(diào)整生活作息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)釋放壓力。該患者于九月因其它問(wèn)題攜其妻同來(lái)看診，并告知已懷孕4周。
按：從病因來(lái)說(shuō)，本例患者由于長(zhǎng)期高強(qiáng)度超負(fù)荷工作，加之生活作息紊亂，日漸耗損陽(yáng)氣所致。從病機(jī)上看，由于長(zhǎng)期腎陽(yáng)不足，上應(yīng)于面色則見面色暗黑又因腎主藏精，主生殖，遂見陽(yáng)痿之癥，且患者還見到畏寒肢冷，嗜睡腹瀉等癥，則確診為脾腎陽(yáng)虛之癥，加之患者因工作原因等壓力過(guò)大導(dǎo)致出現(xiàn)肝氣郁滯之癥。吾師認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯有類似“興奮劑"作用，特別針對(duì)性功能低下有較好的療效，遂處以麻黃附子細(xì)辛湯和肉桂、淫羊藿、吳茱萸來(lái)溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，白芍、香附、柴胡、當(dāng)歸以柔肝養(yǎng)肝疏肝，解決肝氣郁滯的問(wèn)題，收效后再以金匱腎氣丸來(lái)鞏固脾腎之陽(yáng)氣，用逍遙丸來(lái)養(yǎng)血疏肝健脾從而鞏固療效。
4、三叉神經(jīng)痛。女，48歲，自述十余天前因淋雨受寒感右側(cè)頭面部呈陣發(fā)性抽掣樣疼痛，連及右上牙疼痛，牙齦不腫，日發(fā)數(shù)次，每次持續(xù)十余秒，痛止如常人，刷牙洗臉及進(jìn)食可誘發(fā)，痛時(shí)刀割樣灼痛，項(xiàng)強(qiáng)不能轉(zhuǎn)側(cè)。西醫(yī)診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，服卡馬西平等藥效差。轉(zhuǎn)投中醫(yī)，屢與疏風(fēng)清熱之劑，亦效差。
前來(lái)就診時(shí)：舌質(zhì)淡嫩，苔白膩水滑，脈沉遲微細(xì)，詢問(wèn)知其平時(shí)小便多清，四肢欠溫，精神欠佳，常鼻塞目眩，嗜睡多眠。此證屬少陰陽(yáng)虛，寒凝經(jīng)脈，寒性凝滯，閉阻太陽(yáng)經(jīng)脈，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛。
方用：麻黃附子細(xì)辛湯加味：麻黃6g，制附子10g，細(xì)辛6g，全蝎10g，蜈蚣1條，川芎10g，白芍15g，炙甘草6g。服藥3劑后頭面部痛明顯減緩，繼服3劑，諸癥告愈。
按：本病人平時(shí)就有小便清，四肢欠溫，此為陽(yáng)虛之體，而醫(yī)者考慮其痛如灼，多從風(fēng)熱入手，屢用疏風(fēng)清熱，更易損傷陽(yáng)氣。又復(fù)淋雨而受寒，而鼻塞、目眩足證寒邪凝滯、清竅失養(yǎng)、痛極入腦，正如明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可所言“有頭痛連腦者，此系少陰傷寒，宜用麻黃附子細(xì)辛湯”。方中細(xì)辛“氣清而不濁，故善降濁氣而升清氣，所以治頭痛如神（清·陳士鐸《本草新編》）”，內(nèi)助附子，外助麻黃，以溫陽(yáng)散寒，另有全蝎、蜈蚣剔絡(luò)搜邪，當(dāng)歸活血止痛，白芍、炙甘草酸甘化陰、緩急止痛，川芎行血中之氣、通行十二經(jīng)，故療效卓著。
5、鼻病。男，50歲。每逢寒冷季節(jié)，則鼻塞、鼻癢、鼻流清涕，久治不愈，甚則不聞香臭。近段時(shí)間發(fā)作尤甚，感冒不斷，噴嚏連連，面色白，氣短懶言，形寒肢冷，腰酸腿軟，小便余瀝，陽(yáng)痿不舉。舌淡苔白，脈沉細(xì)。此乃少陰陽(yáng)虛，衛(wèi)陽(yáng)失固，藩籬失守，寒邪深入少陰，正虛不能鼓邪外透。
《諸病源候論·鼻病諸候》亦云“其臟有冷，冷隨氣入于鼻，為鼻鼽”，方用麻黃附子細(xì)辛湯加味：麻黃10g，制附片15g，細(xì)辛6g，白芷、蒼耳子、辛夷各6g，杜仲15g，菟絲子15g，蔥白3節(jié)，鮮生姜10g 。4劑后，鼻流清涕、鼻癢、鼻塞感均好轉(zhuǎn)，手足轉(zhuǎn)溫。遂按原方減附片為10g，細(xì)辛為3g，加用黃芪、熟地黃各15g培本固元，續(xù)進(jìn)6劑，后以補(bǔ)腎溫陽(yáng)劑調(diào)補(bǔ)，而鼻病及陽(yáng)痿均治愈。
按：《秘傳證治要訣》曰：“清涕者，腦冷肺寒所致，宜烏、附、干姜之屬”。《靈樞》云“肺氣通于鼻”，肺在竅為鼻，且鼻為督脈所過(guò)之所，肺腎陽(yáng)虛寒凝，在上則肺竅不利，鼻塞流涕，在下則會(huì)陰二竅不通，小便余瀝，陽(yáng)痿不舉。故以附子、杜仲、菟絲子溫通腎陽(yáng)、填補(bǔ)腎精，麻黃、細(xì)辛、白芷、蒼耳子、辛夷、蔥白宣肺散寒、通竅啟閉。
麻黃附子細(xì)辛湯經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
麻黃附子細(xì)辛湯在《傷寒論》主治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者。”臨床上根據(jù)此條文用本方的情況很少，其實(shí)際運(yùn)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出《傷寒論》中太少兩感的范疇。麻黃附子細(xì)辛湯由麻黃、附片、細(xì)辛組成。麻黃辛苦溫，發(fā)散風(fēng)寒；附片溫經(jīng)散寒，溫腎助陽(yáng)；細(xì)辛通達(dá)內(nèi)外，助麻黃以驅(qū)表寒，助附片以溫陽(yáng)逐痼寒，此方有強(qiáng)大的溫通腎陽(yáng)、宣肺散寒、開竅啟閉的功用。故不論臨床表現(xiàn)怎么千變?nèi)f化，應(yīng)用該方抓住陽(yáng)虛感寒這一病機(jī)，就能很好地應(yīng)變。
一是以心動(dòng)過(guò)緩為表現(xiàn)的心臟病，如房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。此類疾病多見于病毒性心肌炎，病人除了心跳過(guò)慢，往往還伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、沒有精神等癥狀。脈搏也很沉弱無(wú)力，此時(shí)可以考慮使用麻黃附子細(xì)辛湯。麻黃附子細(xì)辛湯有較明顯的提高心率的作用。麻黃可促使心跳加快，在10克左右可使心率每分鐘提高5-10次。附子有強(qiáng)心作用。本方加紅參、仙靈脾等有效。因此，可以認(rèn)為麻黃附子細(xì)辛湯是天然的心臟起搏器。不過(guò)，臨床應(yīng)用，常配合肉桂、黃芪、甘草、干姜、紅棗等。
二是治療性功能低下。麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)性神經(jīng)也有一定的興奮作用。麻黃可以興奮盆底肌肉。我曾治療一位中年陽(yáng)萎患者，久治無(wú)效，因感冒服用麻黃附子細(xì)辛湯，3劑后感冒解，陽(yáng)萎也隨之好轉(zhuǎn)，后用補(bǔ)腎養(yǎng)陰藥，反無(wú)效，再用麻黃附子細(xì)辛湯，果又見效。可以認(rèn)為，麻黃附子細(xì)辛湯即為中醫(yī)的“偉哥”。這一發(fā)現(xiàn)對(duì)我治療性功能低下又拓寬了思路。不過(guò)，這些性功能障礙患者大多是壯實(shí)的中年男子。如果體格瘦弱的白面書生，就要慎用了。
三是用于感冒、鼻炎、哮喘、急性腰扭傷、腰椎間盤突出、閉經(jīng)、嗜睡、遺尿等。其患者的共同特征是面色黃暗，皮膚干燥，體格壯實(shí)，唇舌不紅，無(wú)血壓高、糖尿病，心肺腎等重要臟器無(wú)損害者。臨床結(jié)合具體的疾病，可作以下加減。感冒合葛根湯；鼻炎合玉屏風(fēng)散、桂枝湯；哮喘合小青龍湯；急性腰扭傷合芍藥甘草湯；腰椎間盤突出合黃芪桂枝五物湯；閉經(jīng)合陽(yáng)和湯、溫經(jīng)湯；嗜睡合葛根湯；遺尿合五苓散。
四是頭面疾病。頭面為諸陽(yáng)之會(huì)?！秲?nèi)經(jīng)》云“清陽(yáng)出上竅”。若寒邪直中少陰或陽(yáng)虛感寒，導(dǎo)致陽(yáng)氣凝滯不能升騰滋濡，七竅為之閉塞，則聲嘶音啞，鼻塞耳鳴，目昏目暗；或頭面部諸經(jīng)脈陽(yáng)滯寒凝，不通則痛，則頭痛不休，舌咽喉痛。一閉塞一疼痛，為頭面部癥狀的兩個(gè)顯著特點(diǎn)，同時(shí)往往伴隨全身其他癥狀一起出現(xiàn)，如畏寒、肢冷、舌質(zhì)淡嫩，苔白膩或水滑，脈沉遲微細(xì)或緊等，稍加細(xì)察，不難診治。
五是臨證過(guò)程中，除了頭面部癥狀及原《傷寒論》中少陰病“發(fā)熱，脈沉”“脈微細(xì)，但欲寐”等表現(xiàn)外，尚可見口淡不渴，神形憔悴，畏寒怕冷，惡寒發(fā)熱，陽(yáng)痿尿頻，四肢欠溫、舌質(zhì)胖大多白嫩水滑或暗紅（此因寒凝血滯故）等全身癥狀，同時(shí)注意詳細(xì)詢問(wèn)病史，查找有無(wú)受寒病史及既往陽(yáng)虛體質(zhì)的可能，為正確使用麻黃附子細(xì)辛湯提供詳盡的依據(jù)。值得強(qiáng)調(diào)的是，現(xiàn)在很多病人在病起初期，多求助輸液抗炎藥或自服清熱解毒藥，此皆寒涼之品, 易傷陽(yáng)氣，如久治不愈反會(huì)加重趨勢(shì)，應(yīng)結(jié)合脈證考慮使用麻黃附子細(xì)辛湯的可能。
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