讀過傷寒論的人都知道，傷寒表證一般都需要辛溫之劑發(fā)汗，代表方劑如桂枝湯、麻黃湯等。但溫病學(xué)派卻倡導(dǎo)涼藥發(fā)汗，提出辛涼解表的新理念，主要用以治療溫?。▋?nèi)外俱熱）的一種外感證。
其實在傷寒論的方劑體系里，也有辛涼解表的方劑，比如葛根黃芩黃連甘草湯在經(jīng)方實驗錄里就認(rèn)為是辛涼甘潤的方劑、大青龍湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、竹葉石膏湯，以及治療陽明表證的白虎湯及白虎人參湯、以及三承氣湯等治療陽明證的方劑，雖沒有發(fā)汗藥，但在臨床上卻屢屢出現(xiàn)汗出而解的現(xiàn)象。
涼藥為什么能夠發(fā)汗，其實張錫純在解析溫病的相關(guān)章節(jié)中，就詳盡闡釋了涼藥發(fā)汗的醫(yī)理，并舉了很多病案論述，這里就摘取三個醫(yī)案予以解析。
1、竹葉石膏湯發(fā)汗
道士王自正，患傷寒十多天，四肢忽冷忽熱，頭沉重，氣堵，唇寒面部發(fā)青。脈極其細弱。
此時醫(yī)生診斷后認(rèn)為應(yīng)服桂枝湯?？雌饋?，這的確像寒證，但此處脈細弱與浮弱定然有差異，脈細為血虛，用桂枝湯肯定不行。而且四肢乍冷乍熱，顯然是內(nèi)有蘊熱，因病久耗陰而蓄積一段時間才能外發(fā)于四肢，與發(fā)熱惡寒有區(qū)別。
此時，醫(yī)案中插入了一個神仙，在空中提示道士應(yīng)該服竹葉石膏湯。所以道士服了竹葉石膏湯之后，服一半的時候，身體重千金，一會兒功夫，身體漸輕，逐漸的嘴唇暖和，咽喉胸隔通暢（呼吸順暢）。服完之后，汗出如洗，然后就睡了一覺，天亮?xí)r，病脫然而愈。
這就是一個典型的涼藥的例子。我們來看下竹葉石膏湯的組成：竹葉二把 石膏一斤 半夏半升 麥門冬一升 人參二兩 炙甘草二兩 粳米八兩。
這個方是在白虎湯基礎(chǔ)上去掉知母加竹葉人參麥冬半夏而成。傷寒論的原文是“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐者，竹葉石膏湯主之。”可見此方的主要適應(yīng)癥為三個方面①虛羸（血虛津液虛，而且身體瘦弱）；②少氣，陽氣不足；③氣逆欲吐。胃氣上逆。并沒有明面說有內(nèi)熱。所以反過來說此方的目的一是清熱，二是補津液，三是補氣虛，四是和胃氣降氣逆。并沒有說明可以發(fā)汗。
其實，只要分析一下方劑，就可以看出，竹葉石膏湯是在白虎湯加減方，去掉知母加半夏竹葉麥冬人參。
①去知母加半夏，是考慮到胃氣不和，知母也能清熱除煩，但苦寒容易傷胃。所以去掉知母以后，加降氣逆，加竹葉來協(xié)助透熱，同時清心除煩。
②加人參、麥冬來益氣養(yǎng)陰生津。用人參、麥冬可以氣陰兼顧。
半夏在仲景方中，經(jīng)常和麥冬相配，還可以互相制約。半夏偏于溫性，和麥冬相配，制約半夏的燥性，這種溫燥的特點被制約了，比如說氣機阻滯、胸悶，使用麥冬雖然養(yǎng)陰生津，但不會因滋膩而阻滯氣機了。二者相制而相用。
③粳米甘草既能養(yǎng)胃氣，甘草又能調(diào)和諸藥。養(yǎng)胃氣，生津液。尤其需要強調(diào)一下，不要小看粳米，生津液能力超強，感冒不想吃飯就喝粳米稀粥，生津養(yǎng)胃效果極好，莫以尋常而輕看。當(dāng)然也可以用鮮山藥替代。
所以中醫(yī)教材說，竹葉石膏湯是從白虎湯“大寒之劑（其實并不貼切，白虎湯并不是大寒，而是寒涼之劑）變?yōu)榍逖a之劑，所以對于熱盛傷氣傷津的，就可以用竹葉石膏湯來治療。
那么竹葉石膏湯為啥可以發(fā)汗，其實就是因為陰虛熱盛，補津液之后，陰陽和合而汗出。這就是涼藥發(fā)汗的道理。
2、滋陰發(fā)汗法
一少年，初夏長途勞役，得溫病，醫(yī)治半月不效。兩目清白，竟無所見，兩手循衣摸床，亂動不休， 語不省人事。大便從前滑瀉，此時雖不滑瀉，每日仍溏便一兩次。脈浮數(shù)，右寸之浮尤甚，兩尺按之即無。
此證目清白無見者，腎陰將竭也。手循衣摸床者，肝風(fēng)已動也。病勢之危，已至極點。幸喜脈浮，為病還太陽。右寸浮尤甚，為將汗之勢。
之所以將出汗而不能汗，因為尺脈甚弱，陽升而陰不能應(yīng)，應(yīng)當(dāng)用大潤之劑，峻補真陰，濟陰以應(yīng)其陽，必能自汗。遂用熟地、玄參、阿膠、枸杞之類，約重六七兩，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，一日連進二劑，即日大汗而愈。
由此可見，發(fā)汗原無定法。當(dāng)視其陰陽所虛之處，而調(diào)補之，或因其病機而利導(dǎo)之，皆能出汗，非必發(fā)汗之藥始能汗也。
寒溫之證，原忌用粘膩滋陰、甘寒清火，以其能留邪也。而用以為發(fā)汗之助，則轉(zhuǎn)能逐邪外出，是藥在人用。
3、溫病郁熱在里，身寒用寒解湯發(fā)汗案
一婦人，年二十余，得溫病。咽喉作疼，舌強直，幾不能言，心中熱而且渴，頻頻飲水，脈竟沉細異常，肌膚亦不發(fā)熱。
遂舍脈從證，投以寒解湯，得微汗，病稍見愈。明晨又復(fù)如故，舌之強直更甚。知藥原對證，而力微不能勝病也。遂仍投以寒解湯，將石膏加倍，煎湯兩盅，分二次溫飲下，又得微汗，病遂愈。
傷寒脈沉細，多系陰證（陽氣不足的陰寒證）。溫病脈沉細，則多為陽證（津液虛衰而導(dǎo)致的實熱證）。
因為溫病多受于冬，至春而發(fā)，病機自內(nèi)向外。有時病機郁而不能外達，其脈或即現(xiàn)沉細之象，誤認(rèn)為涼，必至誤事。
同時此證用寒解湯既對證見愈，但第二天早晨，舌之強直更甚，于是將生石膏倍作二兩，分兩次前后服下。由此可見，凡治寒溫之熱證，宜煎一大劑，分?jǐn)?shù)次服下，效古人一劑三服之法。
從以上三個醫(yī)案可見，人體之所以發(fā)汗，是因為原本陰陽不協(xié)調(diào)，通過服藥之后，達到陰陽調(diào)和的目的而實現(xiàn)汗出病愈的目的，并非是強發(fā)其汗。
吳又可也說過，“里證下后，脈浮而微數(shù)，身微熱，神思或不爽，此邪熱浮于肌表，雖無汗，宜白虎湯，邪可從汗而解。脈空虛而數(shù)，按之豁然如無，宜白虎加人參湯，復(fù)杯則可汗解”。
由此可見，白虎湯，白虎人參湯，竹葉石膏湯等清熱并辛涼之劑，汗下之后，有熱證都可以發(fā)汗，未經(jīng)汗下（津液更充足），更可以用來發(fā)汗。甚至承氣湯，六味地黃湯，都可以發(fā)汗。
如果說，傷寒論的桂枝麻黃二湯，是因為體寒而用辛甘之劑而發(fā)汗，那么與之相反的溫病，則因為津液虛衰而導(dǎo)致實熱在里，那么就應(yīng)該用辛涼之劑石膏、薄荷、連翹等藥，促進實熱外散，陰陽調(diào)和而達到汗出病解的目的。
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