類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在中醫(yī)里叫做歷節(jié)，就是全身關(guān)節(jié)都因風(fēng)寒濕而疼痛的一種證型，中醫(yī)里治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛的方劑很多，但在金匱要略里，卻只有寥寥兩個(gè)方劑，但卻疏而不漏，從根本上全面的概括了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛的理法方藥體系。
所以，本文回歸金匱要略的原始文本，逐條逐句予以解析：
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼的病因
1，肝腎虛寒，外感寒濕，郁熱脾肉而出黃汗，寒濕入關(guān)節(jié)而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼
1、寸口脈沉而弱（弱即為筋，沉即為骨，弱即為肝，沉即為腎）汗出水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。
寸口脈沉而弱可知肝腎虛寒，以汗出入水腫揭示表虛而寒濕入侵。關(guān)節(jié)為筋與骨交會(huì)之處，寒濕傷筋，骨痛筋痹。同時(shí)因?yàn)楹疀鰟t傷血，心為主血之藏，叫做如水傷心。因?yàn)榻蠲}內(nèi)閉郁熱，需從肌膚外發(fā)而不得暢發(fā)，所以一般在腋下出黃汗，同時(shí)關(guān)節(jié)疼。
這一條，用肝腎虛寒之人汗出當(dāng)風(fēng)為例，揭示了歷節(jié)癥的三個(gè)病因，一是肝腎虛寒；二是肺氣虛皮毛虛，否則不會(huì)汗出；三是濕氣內(nèi)郁化熱出黃汗。
2、腸胃有實(shí)熱，外蒸汗出引風(fēng)內(nèi)入，內(nèi)因脾不生血，無力抗寒濕外出，風(fēng)血相搏導(dǎo)致病歷節(jié)。
趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出。少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。
從趺陽脈（胃脈）的浮滑脈相，可見腸胃實(shí)熱蒸于肌腠之間，一方面蒸泄皮毛而汗出，引外風(fēng)內(nèi)遏氣血無以外泄為寒濕（因風(fēng)遏皮毛而生的寒濕成為風(fēng)濕）；另一方面因胃實(shí)熱導(dǎo)致脾無以化生氣血，營血浮（血不足，衛(wèi)氣離散而浮）弱（血弱），無力抗寒濕內(nèi)入，任由肌里寒濕內(nèi)流入管關(guān)節(jié)空竅；與此同時(shí)，因?yàn)闅庋獬霾凰於魺?，進(jìn)一步耗損氣血，有寒有濕有熱，疼痛如掣。
關(guān)于少陰脈，很多注家在這里打架，有的說是手少陰心脈，有的說是足少陰腎脈，我認(rèn)為是手少陰心脈，因?yàn)樯弦欢伍_端就說寸口脈沉而弱，沉即為骨（虛寒），弱即為肝（血弱），此段不可能再重復(fù)說肝腎。
這一條，用胃實(shí)熱蒸汗出，同時(shí)脾弱內(nèi)生少陰心血不充盈，揭示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼的個(gè)病因：一是腸胃有實(shí)熱；二是血不足。所以有“治風(fēng)先治血，血生風(fēng)自滅”。但治血，不是一上來就不顧身體本有寒濕，而用陰藥直接去補(bǔ)血，而是要促進(jìn)脾胃去生血，不然就像是給欲熄之火澆水，涼得更透了。
3、內(nèi)有濕熱，自汗漏風(fēng)而導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼
盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此為飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。
盛壯之人，氣血原本旺盛，脈當(dāng)浮滑而大，但如今脈卻反倒?jié)?，澀為有濕，小為氣弱，可見濕困肌肉而血?dú)獠荒芡獍l(fā)，外應(yīng)脈象便為澀小。濕熱閉塞經(jīng)脈，肺氣不得下達(dá)，故氣道短促。衛(wèi)外之氣弱而皮毛開泄自汗出；風(fēng)邪趁虛而入，遏皮毛之汗不得外出，內(nèi)滯肌肉而為寒濕，再留注關(guān)節(jié)，疼痛不可屈伸。
《素問》：飲酒中風(fēng)，則為漏風(fēng)。以酒行經(jīng)絡(luò)，血蒸汗出，自汗常流，是為漏風(fēng)。汗孔不能閉合，水濕易入，這是導(dǎo)致歷節(jié)傷痛的根本。
這明顯又是一個(gè)倒裝句和比喻句，用飲酒之人汗出當(dāng)風(fēng)來揭示風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼的原因：一是壯實(shí)人飲酒比喻脾胃有濕熱；二是以汗出當(dāng)風(fēng)比喻表虛而引風(fēng)邪內(nèi)入。
總結(jié)以上三條，雖然表現(xiàn)不同，但都最終表現(xiàn)出：關(guān)節(jié)空竅濕熱受風(fēng)這一本質(zhì)病因，所以最后用“此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)”比喻和歸納。
4、飲食內(nèi)傷，導(dǎo)致筋傷骨萎，氣血斷泄，身體瘦弱，足腫腿冷，出黃汗并病歷節(jié)
味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則萎，名曰枯?？菪瓜嗖?，名曰斷泄。營氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，營衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體贏瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。
這一條，金匱要略原本放在桂枝芍藥知母湯條文之后，用以解析桂枝芍藥知母湯證的發(fā)病機(jī)理，本文移到方劑之前，用以解析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛的病因。
酸味物質(zhì)揮發(fā)肝血，促進(jìn)肝血暢通，但過酸則血液揮發(fā)太過，不足以養(yǎng)筋，肝筋緩弱，病在血液旁泄，故曰泄。咸味之所以補(bǔ)腎，是因?yàn)?/span>咸味苦燥能排下焦之水，但味過于咸，則灼燒津液灼燒太過，髓不足充骨而痿弱，病在精髓內(nèi)枯，故名曰枯。
由此可見，血以過于發(fā)揚(yáng)而泄，精以過燥而枯（強(qiáng)行溫補(bǔ)肝腎太過也會(huì)導(dǎo)致，過度縱欲也會(huì)導(dǎo)致）氣血不能外達(dá)肌表，這個(gè)代謝過程就叫做斷泄。氣血俱虛，三焦筋膜系統(tǒng)沒有氣血可供疏布，四肢氣血斷絕滋養(yǎng)。
由此，因氣血精微不能供應(yīng)身體而羸瘦，寒濕之氣流注于下肢，導(dǎo)致他處瘦小而足腫大。血虛而濕勝，陽氣不能達(dá)表，故黃汗時(shí)出腋下，寒濕流注于足，故小腿冷。以上諸證，并屬陰虧濕勝，肝腎虛寒，僅僅是發(fā)黃汗，但不至于疼痛。但如果再遇風(fēng)寒乘虛，郁其表氣，風(fēng)濕相搏，呈現(xiàn)外發(fā)熱外而內(nèi)疼痛，就成為了歷節(jié)證，
這一節(jié)，以飲食過酸過咸傷肝腎比喻類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛的病因：一是瞎吃亂搞會(huì)傷肝腎，再傷脾胃肺，再傷三焦，嚴(yán)重到形成大煙鬼一般的形體，下肢腫大，還會(huì)出黃汗，此時(shí)不外出當(dāng)風(fēng)還好，一當(dāng)風(fēng)，風(fēng)寒內(nèi)入，立刻外發(fā)熱內(nèi)關(guān)節(jié)痛；二是分別了歷節(jié)證與黃汗證的相同與區(qū)別：黃汗歷節(jié)，皆是濕郁成熱，但歷節(jié)之濕，邪流關(guān)節(jié)；黃汗之濕，邪聚膈間，故黃汗無肢節(jié)痛，而歷節(jié)少上焦證也。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼的治療
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼的治療，后世中醫(yī)總結(jié)出了寒濕型、風(fēng)濕型、濕熱型、血痹型、痰郁型等多個(gè)類型，但其實(shí)都不出以上三條。肝腎虛寒而寒濕，表虛而感風(fēng)濕，脾胃有濕熱，胃實(shí)而生痰濕，每個(gè)人因個(gè)體差異，呈現(xiàn)出的病因自然五花八門。
所以在臨床上，也會(huì)經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，色欲過度之人會(huì)得風(fēng)寒病，腰椎頸椎關(guān)節(jié)都不好，你一額可以歸納為“色欲傷身型”；中老年婦女多容易患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，這是因?yàn)橹欣夏耆硕嘌?，你也可以總結(jié)為“年老血虛型”；縱酒作樂之人，飲酒當(dāng)歌，洗浴好涼，風(fēng)濕自然傷身，你也可以總結(jié)為“洗浴風(fēng)濕型”，等等等等，不一而足。
在具體的治療過程中，應(yīng)再補(bǔ)虛的基礎(chǔ)傷，再分別風(fēng)、寒、濕氣，偏多偏少，而處發(fā)表、溫中、行陽、補(bǔ)虛、散邪等方法靈活應(yīng)用，不可膠柱鼓瑟。
言歸正傳，那么類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼怎么治療呢？金匱要略只給出寥寥兩個(gè)方劑，以下逐一解析：
1、桂枝芍藥知母湯：治療氣血內(nèi)虛，寒濕外入之類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛
諸肢節(jié)疼痛，身體尫羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。
桂枝芍藥知母湯方：桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 生姜五兩 麻黃二兩 白術(shù)五兩 附子二枚 知母四兩 防風(fēng)四兩（金鑒為二兩） 上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
此證與上述第四條的發(fā)病機(jī)理非常接近，但多出兩點(diǎn)：一是頭眩短氣，這是因?yàn)樽C血虛導(dǎo)致腦部氣血不足而眩暈；脾肺濕困而短氣；二是問溫溫欲吐，這是因?yàn)槠⑽赣袧?，胃氣上逆而溫濕欲吐?/span>
桂枝芍藥知母湯的主要目的主要有四個(gè)方面，一是用桂枝湯去大棗加大劑量白術(shù)補(bǔ)氣血健脾利濕外和營衛(wèi)氣血止斷泄；二是加附子溫寒破寒濕積聚除拘攣疼，增桂促營和衛(wèi)、再加防風(fēng)麻黃散風(fēng)發(fā)汗解表瀉濕，防風(fēng)散濕止風(fēng)除骨節(jié)疼痛，麻黃還具降氣逆散積聚作用；三是加知母清肺熱解心煩滋腎陰（附子監(jiān)其寒）而至潤肝腎之枯燥，同時(shí)知母還有消腫作用；四是寒濕去再加大生姜而降胃逆止嘔。
桂枝芍藥知母湯臨床應(yīng)用廣泛，療效卓著。全面針對(duì)衛(wèi)氣亢盛，營氣衰弱、風(fēng)寒外入的病機(jī)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用免疫抑制劑，調(diào)節(jié)腸道菌群有異曲同工之妙。
2、烏頭湯，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼重癥
病歷節(jié)，不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。
烏頭湯方：麻黃 黃芪各三兩 芍藥 甘草三兩（炙） 川烏五枚（?咀，以蜜二升，煎取一升，取出烏頭） 上五味，?咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，納蜜煎中，更煎之，服七合。不知者，盡服之。
風(fēng)濕寒邪，傷其筋骨，筋又聚于節(jié)，則疼痛不可屈伸，烏頭湯主之。烏頭去筋骨之濕寒，麻黃開皮毛以瀉水，黃芪大補(bǔ)肝脾之氣以逐水，甘草芍藥，培土而滋肝，舒筋而止疼。
寒濕進(jìn)一步有肌肉而深入筋骨，比寒濕痹于肌肉的有黃汗的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更加嚴(yán)重，疼痛不可屈伸，所以用烏頭湯。
這里重用烏頭五枚，約一兩半（漢代劑量一般一兩折為9-15克，但古今烏頭大小是一定的，所以次方烏頭用量極重，非極度寒濕型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不可輕用），
醫(yī)宗金鑒認(rèn)為此方可以通行營衛(wèi)止斷泄，止身體羸瘦，本人認(rèn)為不妥。此癥的重點(diǎn)在于：關(guān)節(jié)疼痛且不可屈伸。
烏頭湯的作用主要有以下三個(gè)方面：一是用超大劑量的烏頭去寒濕痹疼，因?yàn)榱看笥梅涿奂褰舛?；二是用麻黃通陽開痹破積聚散寒，再加黃芪補(bǔ)肺氣達(dá)表而驅(qū)寒濕外出；三是用芍藥甘草苦甘益氣養(yǎng)血，舒筋除血痹破積聚，并利小便除濕熱。
這里為什么不用桂枝而用黃芪？一是黃芪甘溫，補(bǔ)益氣血，白芍調(diào)營血，形成氣血同治；二是益肺固表，防麻黃烏頭過于泄寒；三是黃芪還能入三焦補(bǔ)少陽之氣，甘溫散邪，具有治療肌肉間風(fēng)熱郁毒的功效（散大劑量烏頭熱毒）；四是黃芪具有外風(fēng)息內(nèi)風(fēng)作用。
另外本方中的黃芪，如果遇到氣虛之人，其實(shí)三兩遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有大劑量的黃芪，才能夠有氣力推動(dòng)痹證的外出，只有氣足才能活血，氣血才能流動(dòng)，氣血流動(dòng)才有利于痹證達(dá)表而解，就是李可大師說的“黃芪運(yùn)大氣”
類方區(qū)分：
1、《千金方》烏頭湯是桂枝湯的加味，屬太陽表虛，屬于桂枝類方，還有，有烏頭，細(xì)辛，花椒，附子四味猛烈止痛藥物，效果非常好。
2、附子湯是少陰陽虛疼痛證，是桂枝附子類方，溫陽益氣止痛，有背心冷，四肢冷，四肢無力，疼痛。
3、甘草附子湯也可以治療劇烈疼痛，是太陽少陰寒濕痹痛證，伴熱腫、出汗、疼煩不可盡，為急性風(fēng)濕表癥。
4、真武湯是少陽寒濕水飲證，以水腫證小便不利水氣上逆為主。
5麻黃加術(shù)湯：麻黃加術(shù)主治寒濕在表，病位主要在肌表。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床思考
1、歷節(jié)?。愶L(fēng)濕，痛風(fēng)，坐骨神經(jīng)等可參照歷節(jié)）以多個(gè)關(guān)節(jié)腫痛甚至變形、身體尪羸為主癥，其形成有肝腎虧虛、胃有宿食溫?zé)?、氣血不足、陽氣虛弱等?nèi)因，加之汗出入水中、飲酒汗出當(dāng)風(fēng)、久傷取冷等外因，形成風(fēng)寒濕閉阻關(guān)節(jié)、氣血受阻而致病。
2、黃元御認(rèn)為下肢足之三陰，起于足下，內(nèi)循踝膝，而上胸中。肉主于脾，骨屬于腎，筋司于肝，濕淫則肉傷，寒淫則骨傷，風(fēng)淫則筋傷。筋骨疼痛而肌肉壅腫者，風(fēng)寒濕之邪，合傷于足三陰之經(jīng)也。寒濕，地下之濁邪，同氣相感，故傷在膝踝。諸如鶴膝風(fēng)、腳氣，究其根原，正自相同。凡腿上諸病，即便木郁而生下熱，但熱均在經(jīng)絡(luò)，不在骨髓；而骨髓之中，均是濕寒，必?zé)o濕熱之理。
由此可悟：桂枝芍藥知母湯癥，經(jīng)絡(luò)及上焦尚有濕熱；而烏頭湯證，骨髓之間絕無濕熱，只剩濕寒。
3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛的本質(zhì)，在于肝心脾肺腎內(nèi)虛，外被風(fēng)寒所乘而入內(nèi)，或外風(fēng)而合內(nèi)濕，外寒而合內(nèi)濕，內(nèi)寒而招外濕，內(nèi)熱而招外濕，形成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛。
從以上可知，歷節(jié)證當(dāng)有以下癥狀：①脈沉弱或澀?。虎谏眢w羸瘦；③關(guān)節(jié)疼痛；④足腫大，小腿冷；⑤黃汗；⑥發(fā)熱。
4、后世醫(yī)家發(fā)明的寒濕、風(fēng)濕、濕熱、食滯、痰郁、肝腎虛等各種證型，無不在金匱要略內(nèi)外二因之內(nèi)，實(shí)際臨床上，需斟酌風(fēng)寒濕熱虛淤滯等輕重程度，俱可從風(fēng)濕章節(jié)及歷節(jié)二方的桂枝類方、麻黃類方應(yīng)用中，參透其基于人體表里寒熱及氣血虛實(shí)進(jìn)退的治療規(guī)律，靈活應(yīng)用加減。
5、糖尿病并發(fā)證，以及慢性腎病、腎虛等病，足腫大、營衛(wèi)斷泄、肝腎枯萎之理，可由此推出。外傷久不愈合者，即為四屬斷絕之理。
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