奔豚湯是來自金匱要略的一個方劑，論述的是奔豚證氣上沖胸，腹疼的一種證型。奔豚證一般屬于心氣虛被腎氣所乘而導致的氣上沖證，但奔豚卻表現(xiàn)為氣上沖胸，寒熱往來，腹疼，與柴胡證非常類似。有人說奔豚湯是小柴胡湯的變方，是藏在小柴胡湯背后的方劑。
那么，奔豚湯究竟是一個什么樣的方劑，在臨床上又能治療哪類疾病，本文從原文及相關醫(yī)案進行解析：
奔豚湯原文解析
奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。
奔豚湯方：甘草 芎藭 當歸各二兩 半夏四兩 黃芩二兩 生葛五兩 芍藥二兩 生姜四兩 甘李根白皮一升 上九味，以水二斗，煮取五升，溫服一升，日三服，夜一服。
乍一看這一條，著實讓人一頭霧水，奔豚證大多都是因為心氣虛被腎氣所乘，但此條卻呈現(xiàn)出寒熱往來的類似柴胡證，但里面卻沒有柴胡，這是隨什么？其實這是一個肝氣郁而化火的方子。我們來逐字逐句分析：
（1）奔豚氣上沖胸：氣從少腹上沖胸，這是是奔豚病的必有證候。暫時看不出為什么。繼續(xù)往下辯。
（3）往來寒熱：很熟悉的柴胡四證之一，但柴胡證沒有氣上沖心，可見此之所以氣上沖心，是因為肝郁，肝膽互為表里，其氣通於少陽，肝有邪影響到膽（少陽），少陽經(jīng)氣不和，居半表半里之間，表陽里陰，陰陽進退，就出現(xiàn)寒熱之往來。
肝為厥陰，其之所以郁，是因為厥陰屬木，病則郁而成風，風動耗損血，淤而化熱，從而導致膽氣上逆而發(fā)奔豚。這個上逆的根本在于肝郁，而不在于。而柴胡證是少陽之氣郁，而病不在肝。
奔豚湯方意解析
奔豚湯，以李根白皮苦寒為君，功專降奔豚逆氣；生姜、半夏以增降逆的作用；甘草補脾胃并緩急迫；當歸、川芎、芍藥和血調(diào)肝潤燥；黃芩、生葛清解郁熱，共奏疏肝解郁，降逆止痛之效。
關于奔豚湯，徐忠可認為是小柴胡和桂枝湯的合方，認為是柴胡湯去柴胡，桂枝湯去桂枝、去大棗，屬于太陽、少陽合病治法。因為肝氣不調(diào)而加辛溫之芎、歸，熱氣上沖而加苦泄之生葛、李根，不治奔豚，正所以深于治也。
胡希恕也認為奔豚湯是柴胡湯的變方，認為之說以用甘李根白皮代替柴胡，是因為甘李根白皮能降奔豚氣，而柴胡不能。那么我們就來看看柴胡的藥性。神農(nóng)本草經(jīng)：柴胡主心腹腸胃中結氣，飲食聚集，寒熱邪氣，推陳致新。所以柴胡能治療柴胡證里的胸肋苦滿、不欲飲食，寒熱往來、心煩喜嘔；那么再來看看甘李根白皮，長沙藥解：甘李根白皮入足厥陰肝，下肝氣奔沖，請風木之郁熱，可見此藥性解釋來源于金匱要略奔豚湯?！稌r習》根皮大寒，主消渴，止心煩，氣逆奔豚。
柴胡為什么能治療那么多雜癥，我們來看葉天士的注解。葉天士認為柴胡氣平，稟中正之氣，所以入膽之中正之官，其之所以能具備主心腹腸胃結氣，都取決于少陽膽的作用，柴胡升達膽氣（含少陽三焦之氣），所以五臟六腑俱從宣化而散。其之所以主飲食聚集，是因為飲食之所以消化，必須借助肝分泌的膽汁進行宣化，膽氣旺則食消。而少陽旺盛，自然寒熱氣合和而消。少陽氣和，氣血生發(fā)，所以明目益精，可見柴胡的升提，在于生發(fā)少陽膽氣及三焦之氣。
奔豚湯既然沒有柴胡，可見病不在少陽，也就不能稱之為柴胡證的變證。只能說從方藥的加減上，可以和小柴胡湯進行對比和聯(lián)系。既然本證的病因為風燥傷血，從而導致膽氣上逆而出少陽，可見治療的著眼點并不在少陽，所以便不能成為太陽少陽合病，應該稱之為厥陰之為病。
傷寒論厥陰篇就有：厥陰之為病，氣上沖心。所以陳修園注解本篇，認為奔豚氣證為客邪在厥陰導致厥陰為病，如果厥陰本病導致氣上沖心，就用厥陰主方烏梅丸。而此證顯然并沒有上熱下寒，只呈現(xiàn)上有郁熱，所以就用不奔豚湯治療。
那么既然是奔豚證，為什么不用桂枝茯苓，這是因為此證的奔豚氣上沖，病因不是因為心虛被腎氣所乘，所以不用桂枝以強心氣，也不用茯苓以下水氣，病因來自肝虛郁熱，所以就用奔豚湯治療。但甘李根白皮，一般藥房很難買到，所以很多醫(yī)家用桑根白皮加枳實、川埬子代替。
但辨明了甘李根白皮，依然充滿疑點。生姜、半夏以增降逆；甘草補脾胃并緩急迫；當歸、川芎、芍藥和血調(diào)肝潤燥；黃芩、生葛清解郁熱——既然有黃芩清郁熱，為啥要用哪個葛根，請熱的藥那么多，為什么偏偏用葛根？
那只好再來看葛根的藥性,神農(nóng)本草經(jīng)：葛根，味甘平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，氣陰氣，解諸毒。葉天士解析，葛根辛甘，升騰胃氣，氣上則津液生，同時因為能升發(fā)胃陽所以解濕熱，濕熱解則嘔吐止。葛根辛甘和散，氣血合所以解諸痹，辛甘調(diào)脾胃，所以解諸毒。本草思辨錄：葛根味甘兼辛，則擅發(fā)散之長，層遞而升，復橫溢而散。升則升胃津以滋肺，散則散表邪以解肌。故栝蔞根治身熱，是以寒勝熱；葛根治身熱，是以辛散熱。栝蔞根止渴，是增益其所無；葛根止渴，是挹彼（辛散胃液）以注茲（滋肺），
由此可見，葛根之所以用于此處，是用葛根的主宣通經(jīng)脈之正氣以散邪，引當歸川芎之血氣外出抗邪?？梢姾笫篮芏噌t(yī)家認為葛根辛涼解表的認識是錯誤的，葛根的確是解表也能去濕熱，但卻是采取辛甘和散的方式，升胃以滋肺，可見葛根自身并不產(chǎn)生津液，只是津液的搬運工，自身也不解濕熱，只是將能制造濕熱的胃液統(tǒng)統(tǒng)升騰了出去。而奔豚湯一方面用黃芩解熱，一方面又用當歸川芎白芍補血，自然會增濕，所以就用葛根升提至胸，這正如醫(yī)宗金鑒所言：奔豚湯證，是奔豚湯之輕癥，所以“微者以奔豚湯，從心調(diào)血散逆也”。又引沈明宗的解釋進一步說明：用芎、歸、白芍、甘草，調(diào)養(yǎng)厥陰、少陽血氣之正，而邪自外出。
1、氣滯痰凝血瘀，氣上沖胸病奔豚
女， 57歲 主訴：失眠。2天2夜未合眼，伴心煩易怒、心慌心悸、頸部脹痛、頭暈頭痛、腳“抽筋”、氣上沖胸、咳嗽胸悶、少氣，形寒畏冷，夏日仍需穿襪子入睡。性格急躁，聲音洪亮。
患者數(shù)年前無明顯誘因出現(xiàn)失眠、并逐漸出現(xiàn)頭暈、心慌心悸、氣上沖胸、形寒畏冷等癥狀。
辨證病人中氣十足，可見久病并未虛，古人云怪病多痰，久病夾瘀，該患者癥狀雖繁雜，卻符合氣滯痰凝血瘀（證）的病機，且氣上沖胸明顯為奔豚湯證，但你患者最以失眠（癥）為苦，遂以失眠為突破點，結合病、證、癥，處奔豚湯加味。
按：此證陽浮陰弦，左關明顯，可見為厥陰寒，右寸浮，可見為陽氣浮弱，顯然接近胸痹之脈（陽微陰弦），所以此案也具備咳嗽胸悶、少氣的胸痹癥狀。再加上患者形寒肢冷，舌苔黃白稍膩，可見有陽虛證且兼有濕熱。所以此案用奔豚湯，以桑根白皮帶李根白皮。用奔豚湯滋肝血清熱，再用龍骨牡蠣酸棗仁補心血安神，治療失眠。但因未能兼顧到形寒肢冷，且胸悶短氣咳嗽顯然有痰飲在胸，兼有胸痹的病癥，所以顯然并不是十分對癥，如果在在用奔豚湯解失眠的基礎上，再用枳實橘皮生姜湯解胸痹痰濕，再加桂枝或者附子或干姜溫下焦，或更為合適。
《金匱要略》中記載：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止，皆從驚恐得之”。后人由“皆從驚恐得之”得到啟發(fā)，將奔豚湯用于精神、情志類疾病。
2、情志怫郁，肝氣上逆病梅核氣
潘某某，女，38歲。長期以來不時自覺咽喉阻塞，伴眩暈，耳鳴，噯氣，月經(jīng)色暗黑，舌質(zhì)淡紅，苔根薄微黃，脈細弦。曾經(jīng)多項檢查，除乳腺小葉增生外無特異發(fā)現(xiàn)。
擬為肝氣郁滯，肝氣上逆之證。治宜疏肝降逆，佐以甘緩寧神。處方：李根皮15g，半夏10g，葛根15g，黃芩、白芍各10g，當歸、川芎各6g，小麥30g，甘草6g，紅棗3枚。
服6劑，咽喉異物感消失，僅偶覺有痰阻喉間，伴胸膺脹，心悸，口臭，“口厚”。仍照上方去小麥、大棗，以免甘緩生痰，加瓜蔞仁寬胸通下。
續(xù)服6劑后，除痰仍較多外，諸癥基本緩解(乳腺小葉增生仍在)。
按：《金匱要略》原文論奔豚病“皆從驚恐得之”，驚恐可概括七情諸因素。本例長期有咽喉阻塞感，屬“梅核氣”范疇，病機是情志怫郁，肝氣上逆，故可用奔豚湯疏肝降逆。本例方中去生姜，因嫌其辛熱易激惹肝火；合甘麥大棗湯以緩急寧神。
3、肝臟血虛，氣火逆亂病恍惚
馬某，女，16歲，學生。患者每見欠伸之后即哭泣無?；蚪腥鲁臭[，或精神恍惚，不聞不見。詢其因，乃上學戀愛，被家人打罵恐嚇而發(fā)病。曾服谷維素、安定、氨絡酸等西藥治療，療效不佳，故于今日來診。刻診：患者無故自悲，善驚易恐，心煩不寐或多夢紛紜，大便干硬，小便短赤，頭重昏蒙，面帶愁容。舌紅苔少，脈弦細。
診為臟躁，乃血虛氣火逆亂所致。治宜養(yǎng)血平肝，瀉火安神。投奔豚湯加味：葛根15g，白芍、當歸、柴胡、黃芩各12g，半夏、李根白皮各10g，甘草、川芎、生姜各6g，潞參、生牡蠣、生龍骨各18g。續(xù)服10余劑，諸癥消失，安如常人。1
按：本例系血虛肝旺之體，故投奔豚湯養(yǎng)血、平肝、瀉火，合小柴胡湯疏理氣機，伍生龍牡涼血、鎮(zhèn)潛、安神。諸藥合用，血虛得養(yǎng)，邪熱得瀉，故是自安。
總而言之，金匱要略治療奔豚氣證，分為病在肝、病在腎之別，肝氣奔豚多屬熱，腎氣奔豚多屬寒。但奔豚湯作為治療奔豚證的主方，可見具有很
廣泛的適應性。而且李根白皮是治奔豚氣的主藥，《外臺》治奔豚方十三首，李根白皮與桂枝、干姜、附子等熱藥也可以配伍使用，可見李根白皮雖性味苦寒，搭配黃芩葛根可以清熱生津、搭配當歸川芎白芍可以合血，而搭配桂枝、干姜附子則又可以溫寒，其作為治療厥陰肝的一個方劑，和小柴胡湯一樣具有廣泛的使用性。
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