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黃芪桂枝五物湯醫(yī)案解析 丨作者 / 中南山
這是秦楚古方第89篇原創(chuàng)文章
編者按：黃芪桂枝五物湯是金匱要略里面一個治療血痹的方劑，一般用于治療素體營衛(wèi)不足，外受風邪所致血痹。臨床以肌膚麻木不仁，肢節(jié)疼痛，或汗出惡風，脈微為辨證要點。
但在臨床上，根據(jù)其通陽行痹之功，廣泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、項痹、腰痛等疾病，療效顯著，現(xiàn)舉醫(yī)案幾則，以供學習和借鑒。
《金匱要略·血痹虛勞病》：“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?/span>
黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚。
藥以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。
名醫(yī)方論
曹穎甫：此為陰血不充，陽氣郁塞，而導致的氣血不通，身體麻木不仁，如風痹，甚則兩足萎弱，麻木不知疼處。所以用解肌之桂枝湯，去甘草而用黃芪，以補里之虛而達表。主治:血痹。肌膚麻木不仁，脈微澀而緊。
陳修園：血痹（癥脈之通體）陰陽俱微．（前言微澀．今言微而不言澀．以澀即在微中也．）寸口（脈在）關(guān)上（者亦）微．尺中小緊．（前言緊在關(guān)上之寸口．今言緊在尺中．非前后矛盾也．邪自營衛(wèi)而入．故緊止見于寸口．既入之后．邪搏于陰而不去．故緊又見于尺中也．）外證身體不仁．（雖）如風痹（之）狀．（其實非風．以）黃 桂枝五物湯主之．（經(jīng)云．陰陽形氣俱不足者，勿刺以針．而調(diào)以甘藥．茲方和營之滯．助衛(wèi)之行．甘藥中亦寓針引陽氣之意也．）此節(jié)與上節(jié)合看．其義始備．其方即桂枝湯．妙在以 姜易草．倍用生姜也．
《醫(yī)宗金鑒》：以黃耆固衛(wèi)；芍藥養(yǎng)陰；桂枝調(diào)和營衛(wèi)，托實表里，驅(qū)邪外出；佐以生姜宣胃；大棗益脾，為至當不易之治也。
《金匱要略方論本義》：“黃芪桂枝五物湯，在風痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補中，佐以大棗；以桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜；以芍藥入營理血，共成厥美。五物而營衛(wèi)兼理，且表營衛(wèi)里胃腸亦兼理矣。推之中風于皮膚肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也?！?/span>
解析：方中黃芪為君，甘溫益氣，補在表之衛(wèi)氣。桂枝散風寒而溫經(jīng)通痹，與黃芪配伍，益氣溫陽，和血通經(jīng)。桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽；黃芪得桂枝，固表而不致留邪。芍藥養(yǎng)血和營而通血痹，與桂枝合用，調(diào)營衛(wèi)而和表里，兩藥為臣。生姜辛溫，疏散風邪，以助桂枝之力；大棗甘溫，養(yǎng)血益氣，以資黃芪、芍藥之功；與生姜為伍，又能和營衛(wèi)，調(diào)諸藥，以為佐使。倍用生姜而加黃芪，是增強溫陽走表之力。
臨床醫(yī)案解析
本方為治療素體營衛(wèi)不足，外受風邪所致血痹的常用方。臨床以肌膚麻木不仁，肢節(jié)疼痛，或汗出惡風，脈微為辨證要點。
根據(jù)其通陽行痹之功，廣泛用于胸痹、心悸、自汗、血痹、項痹、腰痛等疾病，療效顯著，現(xiàn)舉醫(yī)案幾則，以供學習和借鑒。
1.胸痹。安某，女，71歲，2017年3月19日初診?；颊?016年三月初晨練慢跑時，突然出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，呈壓迫狀，遂至縣醫(yī)院就診。心電圖檢查示心肌缺血，診為冠心病心絞痛。住院治療半月，癥狀緩解出院。近1周又覺心前區(qū)悶痛，勞累后加重，自服改善心肌供血藥物，效果不明顯，遂求治于中醫(yī)。目前患者癥見：心前區(qū)悶痛，乏力，心悸，畏寒肢冷，無口干口苦，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈細澀。
辨證：心陽不振，血行不利，心脈痹阻。處方：黃芪桂枝五物湯，黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大棗10g，甘草5g。5劑，日1劑水煎服。并囑適寒溫、調(diào)情志。5日后復診，諸證緩解。后以初診方加減服用15劑，諸證不顯而停藥。（此為桂枝加黃芪湯）
按：胸痹之病，是由于心氣心血不足，陰寒、痰濁、瘀血等邪氣留踞胸中，脈絡痹阻而出現(xiàn)胸痛、背痛，或者肩胛間痛、兩臂內(nèi)痛等為特征的常見心胸病證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛?！标栁⒀员咎?，陰弦言標實，陽微陰弦，即心之陰陽氣血虛損，邪氣郁阻脈絡。患者為老年女性，畏寒肢冷而無口干口苦，陽氣心血之不足可知。黃芪桂枝五物湯方中，黃芪益氣，桂枝通陽祛邪，芍藥養(yǎng)營，生姜、大棗溫通衛(wèi)陽，調(diào)和營衛(wèi)，共奏通陽行痹之功。正如清·陳念祖《金匱方歌括》所說:“此即桂枝湯去甘草之緩，加黃芪之強有力者，于氣分中調(diào)其血，更妙倍用生姜以宣發(fā)其氣，氣行則血不滯而痹除，此夫倡婦隨之理也?！贝送猓粜乇砸婞S芪桂枝五物湯證又兼瘀血之象明顯者，本方又可與桂枝茯苓丸合方。
2、自汗。張某，女，40歲，2017年2月15日初診。病人2016年12月份因小腿骨折而行切開復位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)自汗，時發(fā)時止。自服止汗類中成藥，效果不顯，遂來求診于中醫(yī)。患者癥見：自汗，動則尤甚，面色無華，神疲乏力，畏寒，眠差，胃納欠佳，大便時溏，舌淡苔薄，脈細弱無力。
辨證：表氣不固，營衛(wèi)不和。方藥：黃芪桂枝五物湯加減，處方：黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大棗10，浮小麥30g。5劑，日1劑水煎服。服5劑，諸癥減輕。又續(xù)服本方半月，自汗癥狀消失。囑其自行配服玉屏風散，以鞏固療效。
按：汗證乃由陰陽失調(diào)，腠理不固，汗液外泄而致。其中時時汗出，動則尤甚，不受外界影響者為自汗。其臨床常見證型有肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)不和、陰虛火旺、邪熱郁蒸等。該患因手術(shù)損傷氣血，氣虛失于固攝而出現(xiàn)自汗，血虛失養(yǎng)則面色無華。治當益氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)。方中以黃芪益氣固表，桂枝溫經(jīng)解肌，白芍和營斂陰，二藥一散一收，調(diào)和營衛(wèi)，配以生姜、大棗，助桂、芍調(diào)和營衛(wèi)，加浮小麥加強其斂汗之功。諸藥合用，切中病機而收止汗之效。
3、心悸。徐某，女，56歲，2017年5月10日初診?；颊呓荒陙頍o明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣短、乏力，勞累及休息欠佳時加重。心電圖檢查示偶發(fā)室性早搏。住院用藥后癥狀有所減輕?；颊甙朐虑耙蚣沂虏賱?，使心悸癥狀加重，遂來求診于中醫(yī)。患者癥見：心悸，乏力，氣短，面色無華，身體消瘦，畏寒，肢冷，舌淡紫，苔薄白，脈結(jié)代。
辨證：心血虧虛，陽氣不足，血行不利。處方：黃芪桂枝五物湯，黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大棗10g。7劑，日1劑，水煎服。7日后復診，心悸、乏力諸證緩解。續(xù)服7劑諸癥消失而停藥。
按：心悸的形成，常與心虛膽怯、心血不足、心陽虛衰、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡等因素有關(guān)。本案患者乃氣血兩虛、心陽不振、血行不利所致。心陽不振，鼓動乏力，心脈不利故見心悸，氣血不足，血虛失養(yǎng)故見乏力、氣短、畏寒，舌淡紫、脈結(jié)代亦為血行不利之象。黃芪桂枝五物湯用黃芪補氣生血，鼓舞衛(wèi)氣以暢血行，桂枝通陽，芍藥和血，姜棗調(diào)和營衛(wèi)，且生姜辛散，可增強桂枝溫煦之力，又可增強桂枝通脈之力。諸藥合用，通過補氣方法來和血通脈，溫助陽氣，故服用14劑而諸證皆失。
4、痹證。劉某，女，35歲，2016年10月20日初診。半月前秋收時汗后淋雨出現(xiàn)周身疼痛，當時未在意，之后疼痛漸重，化驗類風濕因子、血清抗鏈球菌溶血素“O”及血沉未見異常，自服天麻丸等中成藥效果不顯，遂求治于中醫(yī)。患者癥見：周身疼痛，畏寒，惡風，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細澀。
辨證：風寒阻絡，營衛(wèi)失和。處方：黃芪桂枝五物湯加減，黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大棗10g，防風10g。6劑，日1劑水煎服。6日后復診疼痛有所緩解，繼續(xù)服用10劑，諸證消失而停藥。
按：痹證是由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡，氣血運行不暢所致，往往以肌肉、關(guān)節(jié)的疼痛、屈伸不利為主要臨床表現(xiàn)。該患汗后肌疏，復又淋雨，風寒之邪外襲，痹阻經(jīng)絡而全身疼痛，畏寒、惡風乃營衛(wèi)不和之象。黃芪桂枝五物湯中，用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，祛風散寒，暢行氣血，去甘草之壅滯，倍生姜加黃芪，可以走表祛邪，益衛(wèi)固表，加防風以增其祛風散寒之用。（此案桂枝附子湯、防己黃芪湯均可加減應用。但本案以汗出后淋雨，而重用黃芪與生姜，當有逐皮水之功，用藥可見精巧處）
5、中風后遺癥。王某，男，65歲，2017年3月28日初診?；颊呋几哐獕翰?0年余，3月前因過勞突然出現(xiàn)右側(cè)肢體癱瘓，急于縣醫(yī)院行頭部CT檢查診為腦梗死，經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)，遺留有右側(cè)肢體活動不利。為進一步治療，求診于中醫(yī)?；颊甙Y見：右側(cè)肢體活動不利，上、下肢肌力2級，伴見右側(cè)肢體麻木，乏力，言語不清，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細澀
辨證：氣虛血瘀，血脈痹阻。處方：黃芪桂枝五物湯加味，黃芪15g，桂枝10g，白芍10g，生姜15g，大棗15g，川芎10g，牛膝10g，天麻10g。7劑，日1劑水煎服，并囑其功能鍛煉。7劑后自覺右側(cè)肢體麻木有所減輕。后以初診方加減，連服15劑后，右側(cè)肢體活動較前好轉(zhuǎn)，麻木不顯，言語較前清晰。又斷續(xù)服30劑后，右側(cè)肢體活動基本恢復正常，上、下肢肌力4級，生活基本可以自理，言語較清。
按：中風后之半身不遂，多由于氣虛不能運血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，脈絡痹阻所致。該患年老體虛，復因勞倦因傷，臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，腦脈痹阻而發(fā)為中風。方中以黃芪桂枝五物湯益氣養(yǎng)血和血，溫陽能脈，川芎、牛膝化瘀通絡，天麻平肝熄風祛痰以治其言語不清。臨床上，本方應與補陽還五湯相鑒別，前者治在溫補、溫通，而后者治在補氣以行血。
經(jīng)驗總結(jié)與討論
通過以上幾則醫(yī)案，可見黃芪桂枝五物湯在中醫(yī)臨床中，只要辨證準確，靈活加減，療效確切。
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》開篇：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。”
此條是論血痹之內(nèi)因為筋骨脆弱，肌表不固，外因為疲勞汗出，感受風邪，血行不暢所致。故治以針法導引陽氣，氣行則血行，陽氣通則邪自去。此為血痹之較輕者，故可刺而已。
又云“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中不緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”此條乃論血痹之較重者，所以必須內(nèi)服黃芪桂枝五物湯以益氣和營，通陽行痹，此即《靈樞·邪氣藏府病形》所論“陰陽形氣俱不足，勿取以外，而調(diào)以甘藥也”。
通過以上條文可見，血痹病總屬本虛標實之證，乃營衛(wèi)氣血虧虛，感受外邪，血行不利之疾。而黃芪桂枝五物湯方中黃芪補氣生血，益衛(wèi)固表，桂枝辛溫解肌，溫經(jīng)通陽活血，白芍斂營和血，生姜、大棗調(diào)脾胃、和營衛(wèi)。
因此，黃芪桂枝五物湯除了益氣養(yǎng)血、通陽行痹以治血痹外，凡辨證屬氣血虧虛、營衛(wèi)不和、血行不利、血虛失養(yǎng)之病證，皆可據(jù)證用之。
同時根據(jù)具體情況，靈活加減，或者合方。如見瘀血阻滯，可合桂枝茯苓丸或加桃仁、紅花、川芎，如見陽虛水泛，可合真武湯，如見肝血不足，可合酸棗仁湯，如見陽虛寒凝，血脈滯澀，可合當歸四逆湯，如見陰寒內(nèi)盛，可合四逆湯，總以切中病機為要。
李彥民還應用黃芪桂枝五物湯加減治療歷節(jié)。依據(jù)臨證表現(xiàn)，對本方靈活加減。若治療上肢痹痛時常加防風、桑枝、羌活，下肢痹痛時常加杜仲、牛膝、木瓜；血虛重者加當歸、雞血藤，氣虛重者倍用黃芪，加黨參；陽虛肢冷者加附子；陰虛潮熱者加龜版、知母、生地；筋攣麻痹者加地龍、烏蛇，血痹痛甚者加桃仁、紅花、丹參。
而有些患者，除了血瘀，另外皆有痰邪存在，此痰邪同樣留伏于血絡之中，阻塞血脈，致人病患。因此，可以在此方加用化痰化濕之品，如二陳、溫膽類，單味藥如海藻、萊菔子用之則療效更為明顯。
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