米海霞1 馬大正2(指導(dǎo))
1.溫州市人民醫(yī)院310053 2.溫州市中醫(yī)院
摘要：通過(guò)總結(jié)分析馬大正老師治療寒熱錯(cuò)雜型妊娠惡阻的經(jīng)方及臨床驗(yàn)案，闡述馬大正老師應(yīng)用經(jīng)方治療寒熱錯(cuò)雜型妊娠惡阻的臨床經(jīng)驗(yàn)。以更好指導(dǎo)臨床。
關(guān)鍵詞：馬大正；妊娠惡阻；經(jīng)方
馬大正老師為第三批、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，其臨證經(jīng)驗(yàn)值得我們歸納總結(jié)。馬大正老師善用經(jīng)方治療婦科疾病，藥簡(jiǎn)效佳。許多經(jīng)方中非婦科方劑馬老師都可用來(lái)治療婦科疾病，現(xiàn)就馬老師應(yīng)運(yùn)經(jīng)方治療寒熱錯(cuò)雜型妊娠惡阻的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)闡述。
妊娠惡阻又稱(chēng)“子病”“病兒”“阻病” [1]，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的妊娠劇吐，以妊娠早期出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈厭食甚則食入即吐為主癥，嚴(yán)重者可引起失水和代謝障礙、甚至肝腎功能損害，必要時(shí)需終止妊娠，如不及時(shí)治療或治療不當(dāng)可導(dǎo)致Wernicke腦病，或因酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能衰竭而引起死亡[2]。
對(duì)于妊娠惡阻的病位，馬老師認(rèn)同“妊娠惡阻其病位以脾胃為主，與肝密切相關(guān)”的觀點(diǎn)。婦人素體脾胃虛弱，受孕后血聚子宮以養(yǎng)胎，子宮內(nèi)實(shí)，沖脈之氣較盛。沖脈起于胞宮，隸于陽(yáng)明，沖氣循經(jīng)上逆犯胃，胃失和降，隨沖氣上逆發(fā)為惡阻；脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰飲內(nèi)停，痰飲亦可隨沖氣上逆而嘔惡；或者婦人素性抑郁，肝氣郁滯、失于疏泄，致脾失健運(yùn)；或恚怒傷肝，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，孕后血聚養(yǎng)胎，肝血益虛，肝火愈旺，火性炎上，上逆犯胃，胃失和降，遂致惡阻。對(duì)妊娠惡阻的治療，馬老師主張用藥力求精簡(jiǎn)，能少勿多。妊娠惡阻病性寒熱虛實(shí)皆有，除單純的寒熱屬性外，臨床又經(jīng)常碰到寒熱錯(cuò)雜者?，F(xiàn)將馬老師用以治療寒熱錯(cuò)雜型妊娠惡阻的經(jīng)方簡(jiǎn)介如下：
1.瀉心湯類(lèi)：半夏瀉心湯，適用于肝熱胃寒者；甘草瀉心湯，適用于肝熱脾胃虛寒者；生姜瀉心湯，適用于嘔吐涎沫屬于肝熱胃寒，痰飲內(nèi)停者；附子瀉心湯，適用于寒熱錯(cuò)雜而熱重寒輕者。佐方半夏干姜散，胃寒者合桂枝甘草湯。
跟師驗(yàn)案舉例：范某某，25歲，2013年06月03日初診。妊娠62天，脘痞嘔惡半月，泛吐酸苦水，二便正常。舌稍紅，苔白膩，脈細(xì)滑。治法：辛開(kāi)苦降，和胃降逆。方劑：半夏瀉心湯加吳茱萸、瓦楞子。方藥：半夏10g，黃芩5g，炒黃連3g，干姜5g，炙甘草5g，黨參15g，吳茱萸2g，大棗5個(gè)，瓦楞子，4劑。二診：2013年06月07日。惡阻消失。
按語(yǔ)：半夏瀉心湯是治療少陰誤下之后，因寒熱紐結(jié)中阻，出現(xiàn)“但滿而不痛”，“心下痞”的方子。方中半夏、干姜性溫，黃芩、黃連性寒，溫清并進(jìn)，辛開(kāi)苦降，黨參、炙甘草、大棗健脾和中，故半夏瀉心湯可用來(lái)治療寒熱錯(cuò)雜之妊娠惡阻。
2.黃連湯，適用于半夏瀉心湯證而偏于寒者；佐方便秘合大黃甘草湯。
跟師驗(yàn)案舉例：馮某某，31歲，2013年12月10日初診。妊娠62天，惡心嘔吐近20天，脘痞涎多，噯氣泛酸，口淡唇燥，尤惡食寒食，二便正常。舌淡紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。治法：溫胃清肝降逆。方劑：黃連湯合左金丸加味。方藥：炒黃連3g，炙甘草5g，干姜5g，桂枝5g，黨參15g，大棗5個(gè)，半夏10g，吳茱萸3g，瓦楞子，4劑二診：2013年12月14日。惡阻消失。
按語(yǔ)：黃連湯是治療“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，胸中痛，欲嘔吐”的方劑，可以治療上熱中寒，寒熱錯(cuò)雜的病癥。方中黃連清上，干姜、桂枝溫中，半夏降逆止嘔，人參、甘草、大棗益氣和中。同理也可以治療寒熱錯(cuò)雜之妊娠惡阻。
3.柴胡湯類(lèi)，小柴胡湯，適用于惡阻輕癥，或者惡阻加有外感者；大柴胡湯，適用于肝熱胃寒便秘者。
跟師驗(yàn)案舉例：金某某，26歲，2012年12月24日初診。妊娠61天，惡心嘔吐9天，口淡多唾，不欲飲食，昨日開(kāi)始嘔吐酸苦水伴噴嚏身冷。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：疏肝清熱，和胃降逆。方劑：小柴胡湯。方藥：柴胡10g，半夏10g，黃芩5g，炙甘草5g，
按語(yǔ)：小柴胡湯是和解少陽(yáng)的代表方劑，能治療半表半里的往來(lái)寒熱，胸肋苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等癥狀。惡阻屬于肝胃不和、寒熱錯(cuò)雜、氣阻上者，常見(jiàn)惡心嘔吐、臍腹或脹，或者出現(xiàn)嘔吐膽汁，可以投用小柴胡湯，如用于兼有外感的妊娠惡阻則更為合適。
4.干姜黃芩黃連人參湯，適用于寒熱錯(cuò)雜而兼脾虛者；佐方小半夏加茯苓湯。
跟師驗(yàn)案舉例：武某，26歲， 2014年04月03日初診。妊娠86天，惡心嘔吐5天，食入即吐，口苦，脘腹脹滿，倦怠，二便正常。舌淡紅，苔白膩，脈滑。治法：清肝溫胃，調(diào)氣降逆。方劑：干姜黃芩黃連人參湯合半夏厚樸湯。方藥：干姜5g，炒黃芩5g，炒黃連3g，黨參15g，半夏10g，厚樸8g，紫蘇梗10g，茯苓10g，生姜5片，4劑。二診：2013年04月07日。惡阻消失。
按語(yǔ)：干姜黃芩黃連人參湯是治療脾胃陽(yáng)虛者經(jīng)誤用吐下之后出現(xiàn)寒熱格據(jù)的方劑，而寒熱格局的臨床表現(xiàn)為食入即吐。干姜黃芩黃連人參湯可以用來(lái)治療下焦有寒，上焦有熱，寒熱錯(cuò)雜之妊娠惡阻，方中干姜溫中，黃芩、黃連清熱，人參補(bǔ)虛。本病案惡心嘔吐，口苦胎膩，脘腹脹滿，倦怠，為寒熱紐結(jié)，氣機(jī)阻滯，正氣虛弱之象，用干姜黃芩黃連人參湯以平調(diào)寒熱補(bǔ)虛，配伍半夏厚樸湯以調(diào)氣降逆。
5.桂枝湯類(lèi)，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，適用于胃寒肝熱，惡阻泛酸者，佐方大黃甘草湯、小半夏加茯苓湯；陽(yáng)旦湯（桂枝湯加黃芩），適用于胃寒重而肝熱輕者。
跟師驗(yàn)案舉例：孫某某，23歲， 2014年01月20日初診。妊娠55天，惡心嘔吐一周，食入即吐兩天，甚則吐酸苦水，胃脘飽脹泛吐酸水，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：溫胃清肝，化飲降逆。方劑：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合小半夏加茯苓湯、橘皮湯。方藥：桂枝6g，炙甘草6g，龍骨20g，牡蠣20g，半夏20g，生姜5片，茯苓10g，陳皮12g，
按語(yǔ)：桂枝甘草龍骨牡蠣湯是治療“火逆下之，因燒針煩躁”的方劑，桂枝、甘草可以溫中，龍骨、牡蠣可以收斂，桂枝甘草龍骨牡蠣湯可以理解為溫胃和中，收斂制酸的方劑，桂枝、甘草溫胃陽(yáng)，龍骨、牡蠣制胃酸。可以治療胃寒肝熱，惡阻泛酸者。本病案再加小半夏加茯苓湯、橘皮湯以健脾化飲順降胃氣。
跟師驗(yàn)案舉例：賈某某，26歲， 2014年03月17日初診。妊娠57天，惡心嘔吐半月，初口淡吐清涎，近日嘔吐酸苦膽汁，胃部燒灼感，二便正常。舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：清肝和胃。方劑：橘皮竹茹湯加半夏、鉤藤。方藥：竹茹10g，黨參15g，陳皮9g，炙甘草5g，大棗5個(gè)，生姜5片，半夏10g，鉤藤10g，4劑。二診：2014年03月21日。惡心嘔吐消失。
按語(yǔ)：橘皮竹茹湯是治療“噦逆”的方劑，具備清熱益氣，降逆止呃之功。全方僅竹茹一味屬于清熱之品，其余皆溫補(bǔ)，竹茹性甘微寒，能清胃中虛熱，且兼具“清熱化痰，下氣止呃”（《本草匯言》）之功。本病案“惡心嘔吐半月，甚則嘔吐酸苦膽汁”，屬肝胃有熱之證，故以橘皮竹茹湯清胃中虛熱,鉤藤清肝熱。本方適用于脾胃虛寒，嘔吐日久，傷津耗液，陰虛生熱之妊娠惡阻。
7.烏梅丸，適用肝熱胃寒無(wú)泛酸者。
跟師驗(yàn)案舉例：王某某，31歲， 2014年06月30日初診。妊娠49天，惡心納差5天，饑餓時(shí)加劇，口苦，嗜酸。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：清肝溫胃。方劑：烏梅丸加半夏、陳皮。方藥：烏梅9g，淡附片3g，炒黃連3g，黃柏5g，當(dāng)歸5g，桂枝3g，黨參15g，干姜5g，川椒1g，半夏9g，陳皮6g，4劑。二診：2014年07月04日。惡阻消失。
按語(yǔ)：烏梅丸是治療蛔厥的方劑，《金匱玉函要略輯義》曰“此方主胃虛而寒熱錯(cuò)雜以致蛔厥者，故藥亦用寒熱錯(cuò)雜之品治之”，烏梅《本草拾遺》稱(chēng)“止吐逆”。本病案“惡心納差，口苦，嗜酸，苔薄白”亦為寒熱錯(cuò)雜之證，故用烏梅丸調(diào)理寒熱。烏梅丸治療妊娠惡阻的對(duì)象為妊娠期間喜好酸食而不泛酸者，以投其所好治之。
8.梔子干姜湯，適用寒熱錯(cuò)雜輕證。
跟師驗(yàn)案舉例：初診：2014年07月08日。陳某，24歲，妊娠47天，惡心嘔吐4天，口苦，納可便軟。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。治法：溫胃清肝。方劑：梔子干姜湯合小半夏加茯苓湯、橘皮湯。方藥：炒梔子6g，干姜5g，半夏9g，生姜5片，茯苓10g，陳皮9g，
按語(yǔ)：《素問(wèn)·痿論》說(shuō)：“肝氣熱，則肝泄口苦”， 《靈樞·百病始生》說(shuō)：“多寒則腸鳴飧泄”，本病案惡心嘔吐兼有“口苦、便軟”，屬寒熱錯(cuò)雜之證，故以梔子干姜散溫胃清肝，梔子干姜散是一張清溫并用的方劑，可以用于寒熱錯(cuò)雜的疾病。
參考文獻(xiàn)：
[1]馬寶璋.中醫(yī)婦科學(xué)[M].第1版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997.117-120
[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.220-228.
第一作者簡(jiǎn)介:
姓名：米海霞。性別：女。民族：漢族。籍貫：河北。學(xué)歷：碩士研究生。學(xué)位：博士。技術(shù)職稱(chēng)：主治。目前為溫州市人民醫(yī)院中醫(yī)婦科醫(yī)師，全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專(zhuān)家馬大正學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，馬大正全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家繼承工作室成員,2016溫州市雄鷹計(jì)劃人才。研究領(lǐng)域和方向：中醫(yī)婦科。聯(lián)系電話：13600642626。電子郵箱：575924022@qq.com。
導(dǎo)師簡(jiǎn)介：
姓名：馬大正，為第三批、第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，享受?chē)?guó)務(wù)院頒發(fā)的政府特殊津貼。
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