大家好我是醫(yī)休哥，今天繼續(xù)學(xué)習(xí)《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2022》的內(nèi)容，但是小編發(fā)現(xiàn)這個指南整體質(zhì)量還是不錯的，但是內(nèi)容太過追求全面，有點像老太太的裹腳布，又臭又長的。我相信大部分的內(nèi)容讀者都不會認真閱讀的，因為“大同小異”，既然大同小異，為何不能直接給出方案，在提供支撐的證據(jù)和文獻。自己選的指南，含著淚也要學(xué)完。
一、非心源性缺血性卒中和TIA
（一）抗血小板藥物治療
對于非心源性缺血性卒中和TIA患者，抗血小板治療能顯著降低主要心血管不良事件發(fā)生的風險，包括非致命性卒中、非致死性心肌梗死和血管源性死亡。
目前，有多種抗血小板藥物用于缺血性卒中/TIA二級預(yù)防：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達莫復(fù)方制劑、西洛他唑及新一代P2Y12抑制劑替格瑞洛。
推薦意見：
（1）對于非心源性TIA或缺血性卒中患者，推薦給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物
預(yù)防卒中及其他心血管事件的發(fā)生（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
（2）阿司匹林（50~325 mg）或氯吡格雷（75 mg）每日單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林（25 mg）+緩釋型雙嘧達莫（200 mg）2次/d或西洛他唑（100 mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（3）對發(fā)病在24 h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS評分≤3分）或高風險TIA（ABCD2評分≥4 分）患者，如無藥物禁忌，推薦給予氯吡格雷（75 mg）聯(lián)合阿司匹林（75~100 mg）雙聯(lián)抗血小板治療21 d（首次劑量給予氯吡格雷負荷劑量300 mg和阿司匹林75~300 mg），后改為單藥抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
（4）對發(fā)病在24 h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS評分≤3分）或高風險TIA（ABCD2評分≥4分）患者，有條件的醫(yī)療機構(gòu)推薦進行CYP2C19 基因快檢，明確是否為CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者，以決定下一步的治療決策（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
（5）對發(fā)病在24 h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS評分≤3分）或高風險TIA（ABCD2 評分≥4 分）患者，如已完成CYP2C19基因檢測，且為CYP2C19 功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療21 d，此后繼續(xù)使用替格瑞洛（90 mg，2次/d）單藥治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
（二）合并有顱內(nèi)、外動脈狹窄的缺血性卒中和TIA患者抗血小板藥物治療
合并有顱外、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（ECAS/ICAS）是引起卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素。中國缺血性卒中患者顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率顯著高于西方人群。狹窄的嚴重程度是卒中復(fù)發(fā)強有力的預(yù)測因子，在合并嚴重顱內(nèi)動脈狹窄的患者中，1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風險高達18%。
推薦意見：
（1）對發(fā)病在24 h內(nèi)、非心源性輕型缺血性卒中（NIHSS 評分≤5 分）或高風險TIA（ABCD2評分≥4分）患者，且伴有同側(cè)顱內(nèi)動脈輕度以上狹窄（狹窄率>30%），推薦給予阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（90 mg，2次/d），雙抗治療30 d后改為單藥抗血小板治療，臨床醫(yī)師應(yīng)充分權(quán)衡該方案治療帶來的獲益和出血風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（2）對發(fā)病30 d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴重狹窄（狹窄率70%~99%）的缺血性卒中或TIA 患者，推薦給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90 d，此后阿司匹林或氯吡格雷單藥可作為長期二級預(yù)防用藥（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（3）對伴有癥狀性顱內(nèi)或顱外動脈狹窄（狹窄率50%~99%）或合并有兩個以上危險因素的TIA或非急性缺血性卒中患者，推薦給予西洛他唑，聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷個體化治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（4）對于主動脈弓粥樣硬化斑塊引起的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（5）非心源性TIA及缺血性卒中患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或三聯(lián)抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
二、心源性栓塞
（一）心房顫動
心房顫動是心源性栓塞最常見的危險因素。既往研究結(jié)果顯示華法林可有效地降低合并心房顫動的卒中或TIA患者卒中復(fù)發(fā)、心肌梗死、血管性死亡及系統(tǒng)性栓塞風險。而對于存在抗凝禁忌的心房顫動患者，服用阿司匹林盡管療效相對較弱，但較安慰劑仍顯示了一定的療效。
推薦意見：
（1）對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，無論是陣發(fā)性、持續(xù)性還是永久性心房顫動，均推薦口服抗凝藥物以減少卒中復(fù)發(fā)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
（2）對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林或新型口服抗凝劑抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件，華法林的目標劑量是維持INR在2.0~3.0（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
（3）合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受抗凝治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，注意出血風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（4）對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴重程度和出血轉(zhuǎn)化的風險，選擇啟動抗凝治療的時機。對腦梗死出血轉(zhuǎn)化高風險的患者，可以推遲到發(fā)病14 d后啟動抗凝治療；出血轉(zhuǎn)化低風險的患者可考慮發(fā)病后2~14 d內(nèi)啟動抗凝治療來減少卒中復(fù)發(fā)風險，TIA患者可及時啟動抗凝治療以減少卒中風險（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（5）對合并非瓣膜性心房顫動的缺血性卒中或TIA患者，如果存在終身抗凝治療禁忌證，但能耐受抗凝45 d，可以考慮進行左心耳封堵術(shù)，減少卒中復(fù)發(fā)和出血的風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（二）其他心源性栓塞
1.急性心肌梗死相關(guān)的左心室血栓形成：急性心肌梗死患者，尤其是前壁心肌梗死使心肌收縮力減弱，在心尖部容易出現(xiàn)血液淤滯，繼而形成血栓。
推薦意見：
（1）對于合并左心室血栓的缺血性卒中或TIA 患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月（INR范圍：2.0~3.0），以降低卒中復(fù)發(fā)的風險（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
（2）對于合并新的左心室血栓（<3個月）的缺血性卒中或TIA患者，使用直接口服抗凝藥物治療以降低卒中復(fù)發(fā)風險的有效性及安全性尚不確定（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（3）對于急性前壁心肌梗死伴左心室射血分數(shù)降低（<50%）但無左心室血栓證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，推薦至少3個月的口服抗凝藥物治療以降低心源性卒中復(fù)發(fā)的風險（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
2.心臟瓣膜病：心臟瓣膜?。ǘ獍戟M窄、反流與脫垂、二尖瓣環(huán)鈣化、主動脈瓣病變及生物或機械心臟瓣膜）也能增加心源性栓塞導(dǎo)致的腦血管病事件。
推薦意見：
（1）對合并瓣膜性心房顫動患者（即中重度二尖瓣狹窄或機械心臟瓣膜病合并心房顫動）的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用華法林抗凝治療以降低卒中風險（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。
（2）對合并主動脈瓣或非風濕性二尖瓣病變（如二尖瓣環(huán)鈣化或二尖瓣脫垂）的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有心房顫動或其他抗凝指征，推薦抗血小板治療以降低卒中復(fù)發(fā)風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（3）對于植入生物瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，沒有心房顫動及其他抗凝指征，瓣膜置換術(shù)后推薦華法林抗凝3~6個月，然后長期使用阿司匹林抗血小板治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。
（4）對于接受機械瓣置換的患者，如果瓣膜置換前有過缺血性卒中或TIA病史，且出血風險低，推薦在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
3.心臟腫瘤：原發(fā)性心臟腫瘤罕見，尸檢報告提示其發(fā)病率約為0.02%，最常見的原發(fā)性心臟腫瘤類型是黏液瘤和纖維彈力瘤。心臟腫瘤可以導(dǎo)致卒中的風險增加，位于左心系統(tǒng)心臟腫瘤可以引起栓塞性卒中。
推薦意見：
在缺血性卒中或TIA患者中，如果發(fā)現(xiàn)位于左心系統(tǒng)的心臟腫瘤，手術(shù)切除腫瘤有助于降低卒中復(fù)發(fā)的風險（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
三、癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療
（一）頸動脈顱外段狹窄目前，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架置入術(shù)（CAS）是癥狀性頸動脈狹窄除藥物治療外的主要治療手段。推薦意見：（1）對于近期發(fā)生TIA 或6 個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴重狹窄（70%~99%）的患者，如果預(yù)期圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)風險<6%，推薦進行CEA或CAS治療（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)）。可依據(jù)患者個體化情況選擇CEA 或CAS 術(shù)式（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。（2）對于近期發(fā)生TIA 或6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄（50%~69%）的患者，如果預(yù)期圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)風險<6%，推薦進行CEA 或CAS 治療（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)）?？梢罁?jù)患者個體化情況選擇CEA或CAS術(shù)式（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（3）當頸動脈顱外段狹窄率<50%時，不推薦行CEA 或CAS 治療（Ⅰ級推薦，A 級證據(jù)）。（4）對于年齡≥70 歲的缺血性卒中或TIA 患者，考慮進行頸動脈重建術(shù)時，總體CAS風險高于CEA，可個體化選擇術(shù)式（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。（5）對于癥狀性嚴重頸動脈顱外段狹窄患者（≥70%）且CEA高?；颊撸ㄈ绶派湫元M窄或CEA術(shù)后再狹窄），推薦行CAS治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。（6）對于癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄患者，當無創(chuàng)影像學(xué)檢查顯示頸內(nèi)動脈狹窄率≥70%或DSA檢查狹窄>50% 且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡的風險<6%，如介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風險較低，尤其是有嚴重心血管疾病合并癥患者，可考慮行CAS治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（7）當輕型缺血性卒中或TIA患者有行CEA或CAS的治療指征時，如果無早期再通禁忌證，可在2 周內(nèi)進行手術(shù)（Ⅱ級推薦，B 級證據(jù)）。對于計劃在卒中后1 周內(nèi)進行血運重建的患者，CAS 風險高于CEA，可個體化選擇術(shù)式（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（8）對近期（120 d內(nèi)）頸動脈動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞導(dǎo)致TIA或同側(cè)缺血性卒中的患者，不推薦顱外顱內(nèi)搭橋手術(shù)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
（二）顱外椎動脈狹窄
顱外椎動脈狹窄引起的缺血性卒中占后循環(huán)卒中的10%，血運重建主要包括外科手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療，目前缺乏比較兩種方法的RCT。
隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，手術(shù)治療現(xiàn)在已被血管內(nèi)治療所取代，顱外椎動脈狹窄的介入治療主要包括球囊成形和支架置入術(shù)，支架置入術(shù)較單純球囊成形術(shù)能減少血管夾層和急性閉塞的發(fā)生率。
推薦意見：
對癥狀性顱外椎動脈粥樣硬化狹窄（50%~99%）患者，內(nèi)科藥物治療無效時，可選擇支架置入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段，但支架置入的有效性仍未充分證實（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）。
（三）鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄
動脈粥樣硬化多累及鎖骨下動脈和頭臂干，狹窄時可引起患側(cè)上肢缺血或鎖骨下動脈盜血綜合征等。頭臂干狹窄嚴重時除上述癥狀外，還可引起右側(cè)頸動脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)。有癥狀的患者可考慮血管內(nèi)治療或外科手術(shù)進行血運重建。血管內(nèi)治療包括球囊成形術(shù)、支架置入術(shù)、旋切/旋磨術(shù)等。
推薦意見：
（1）當癥狀性鎖骨下動脈狹窄（50%~99%）或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀的缺血性卒中或TIA患者標準內(nèi)科藥物治療無效時，且無手術(shù)禁忌證，推薦支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）。
（2）頸總動脈或者頭臂干狹窄（50%~99%）導(dǎo)致缺血性卒中或TIA患者，內(nèi)科治療無效時，且無手術(shù)禁忌證，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（四）顱內(nèi)動脈狹窄
顱內(nèi)動脈粥樣硬化是最常見的卒中病因之一，且與高卒中復(fù)發(fā)風險相關(guān)。責任血管狹窄≥70%的患者1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風險高達18%。尤其低灌注與側(cè)支循環(huán)代償不良的患者，即使給予最佳內(nèi)科治療，其卒中復(fù)發(fā)的風險仍然很高。目前臨床與研究的熱點聚焦于如何識別高危的ICAS患者以及降低卒中復(fù)發(fā)的科學(xué)方法。
推薦意見：
（1）對癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性重度狹窄（70%~99%）患者，球囊成形術(shù)或支架置入術(shù)不應(yīng)作為該類患者的初始治療方案，即使患者在卒中或TIA發(fā)作時已服用抗血小板藥物（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
（2）對癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性重度狹窄（70%~99%）患者，接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，嚴格控制收縮壓<140 mmHg以及強化他汀治療后，癥狀仍有進展或卒中再發(fā)，球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)作為內(nèi)科藥物治療的輔助手段有效性尚不明確（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；經(jīng)嚴格和謹慎評估后可考慮給予球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。藥物支架與裸支架相比可能會降低遠期支架內(nèi)再狹窄及卒中事件發(fā)生風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（3）對癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性中度狹窄（50%~69%）患者，與內(nèi)科藥物治療相比，球囊成形術(shù)或支架成形術(shù)存在較高的致殘與致死風險，不支持血管內(nèi)治療（Ⅰ級推薦，B 級證據(jù)）。
（4）對于ICAS（50%~99%）或閉塞而引起卒中或TIA 的患者，不推薦進行顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
四、其他病因
（一）卵圓孔未閉
約1/4的成年人存在PFO，與中青年人的隱源性卒中密切相關(guān)。
推薦意見：
（1）對伴有PFO的病因不明的缺血性卒中患者，應(yīng)進行恰當而全面的評估，以排除其他機制導(dǎo)致的卒中。全面評估后若認為PFO與缺血性卒中可能存在因果關(guān)系，推薦應(yīng)由患者、神經(jīng)科與心臟科醫(yī)師共同決策PFO封堵或藥物治療（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。
（2）對于18~60歲伴有PFO經(jīng)全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO具有高危解剖特征（房間隔瘤或大量右向左分流），選擇經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（3）對于18~60歲伴有PFO經(jīng)全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，如PFO不具有高危解剖特征，與單獨抗血小板治療相比，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO對預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的獲益尚不明確，不推薦常規(guī)進行經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）。
（4）對于18~60歲伴有PFO經(jīng)全面評估仍病因不明的缺血性卒中患者，經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO 與華法林相比，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的獲益尚不明確（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（5）對不適宜經(jīng)導(dǎo)管封堵PFO的患者，根據(jù)患者個體情況選擇抗血小板藥物如阿司匹林或抗凝藥物（包括華法林及新型口服抗凝藥；Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）。對于合并深靜脈血栓或肺栓塞的患者，推薦抗凝藥物治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。
（二）動脈夾層
自發(fā)性頸內(nèi)動脈夾層的年發(fā)病率為（2.5~3.0）/10萬，自發(fā)性椎動脈夾層的年發(fā)病率為（1.0~1.5）/10萬。顱外頸動脈或椎動脈夾層可能由于外傷引起或無誘因自發(fā)形成，約占缺血性卒中病因構(gòu)成的1%~2%。約15% 的青年卒中是由頸動脈夾層引起。血管外膜夾層多導(dǎo)致動脈瘤樣改變，內(nèi)膜夾層多導(dǎo)致血管狹窄。顱外動脈夾層造成缺血性卒中最常見的機制是腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致的動脈到動脈栓塞?；谶@一機制，使用抗栓藥物來預(yù)防卒中事件是合理的。
推薦意見：
（1）對顱外頸動脈或椎動脈夾層導(dǎo)致缺血性卒中或TIA患者，抗栓治療至少3~6個月
以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)或TIA（Ⅰ級推薦，C 級證據(jù)）。
（2）對發(fā)病3個月內(nèi)的顱外頸動脈或椎動脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，使用抗血小板藥物或華法林預(yù)防卒中或TIA復(fù)發(fā)是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（3）對顱外頸動脈或椎動脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的卒中復(fù)發(fā)事件時，可考慮支架植入術(shù)（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（4）對顱內(nèi)動脈夾層導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物治療，但需注意監(jiān)測出血風險（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（三）肌纖維發(fā)育不良（FMD）
FMD 最常累及腎動脈、頸動脈顱外段和椎動脈，可導(dǎo)致動脈狹窄、迂曲、形成動脈瘤或夾層，目前認為腦動脈與腎動脈FMD 發(fā)病率相當，約80%~90% 為女性。腦血管FMD 多無癥狀，TIA 或缺血性卒中多發(fā)生在形成動脈夾層時。
推薦意見：
（1）對于僅伴有FMD而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療、控
制血壓和改善生活方式以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。在使用標準內(nèi)科藥物治療仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)的患者，使用頸動脈血管成形術(shù)可能對預(yù)防缺血性卒中有效（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（2）對于FMD伴發(fā)動脈夾層引起的缺血性卒中或TIA患者，可采用抗栓治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（四）煙霧病
煙霧病發(fā)病年齡呈雙峰型分布，在兒童期（5歲左右，多為缺血型）和成年期（40歲左右，出血型和缺血型）達到高峰。傳統(tǒng)認為女性發(fā)病率高于男性，然而近年來隨著血管成像等神經(jīng)影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，新診斷煙霧病的患者有所增加，男性煙霧病的患病率與女性持平或略高于女性，約10%的患者有家族史。
推薦意見：
（1）煙霧病患者發(fā)生缺血性卒中或TIA時，推薦對卒中的危險因素進行有效管理，進行個體化評估從而選擇合適的顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)時機和方式（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（2）推薦口服阿司匹林抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)風險，當無法耐受阿司匹林或效果較差時，可以選擇氯吡格雷或其他噻吩并吡啶類藥物。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物存在增加出血風險（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（五）頸動脈蹼（carotid web）
頸動脈蹼被認為是FMD的一種變異形式，從頸動脈后壁突出，并延伸至動脈腔內(nèi)的薄膜樣片狀物，后來的研究發(fā)現(xiàn)也可見于頸動脈前壁、側(cè)壁，且這種璞結(jié)構(gòu)可發(fā)生在頸動脈以外的血管，如椎動脈、鎖骨下動脈。有研究結(jié)果提示，頸動脈蹼可能為不明原因卒中的危險因素之一。
推薦意見：
對于僅伴有頸動脈蹼而無其他病因的缺血性卒中或TIA患者，可給予口服抗血小板治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。對使用標準內(nèi)科藥物治療后仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)者，可以考慮支架置入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（六）血管炎
卒中人群中血管炎病因占比很低。1項單中心青年卒中病因分析研究指出，青年卒中病因中，血管炎約占2%。在老年人群中，因動脈粥樣硬化危險因素增加，血管炎所占比例更小。該病根據(jù)受累動脈的大小分為小血管炎、中血管炎、大血管炎等，根據(jù)病因分為自身免疫性、感染性和腫瘤性血管炎。
推薦意見：
（1）對自身免疫性血管炎相關(guān)卒中患者，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選擇抗血小板藥物治療，并進行多學(xué)科管理（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（2）對感染性血管炎及腫瘤性血管炎相關(guān)卒中患者，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情選擇抗血小板或抗凝藥物治療（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（ 七） 抗磷脂綜合征（APS）
APS 的發(fā)病率約為2/10 萬人年，男女比例大約是1∶5，其主要特征是動靜脈血栓或高危妊娠并發(fā)癥伴有抗磷脂抗體（aPLs）持續(xù)存在，目前診斷標準正在更新。
推薦意見：
（1）對于孤立aPLs陽性，但不符合APS診斷標準的缺血性卒中或TIA患者，推薦單獨使用抗血小板治療以降低卒中復(fù)發(fā)的風險（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
（2）對于符合APS診斷標準的缺血性卒中或TIA患者，在APS病因治療的基礎(chǔ)上，推薦選擇華法林抗凝以預(yù)防血栓事件復(fù)發(fā)（Ⅱ級推薦，C 級證據(jù)）；華法林的合理劑量是維持INR 在2.0~3.0以平衡療效和出血風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
（3）在缺血性卒中或TIA患者，有血栓形成病史及合并三重抗體陽性的抗磷脂綜合征患者，利伐沙班較華法林易發(fā)生血栓事件，尚不建議將利伐沙班用于血栓事件的二級預(yù)防（Ⅲ級推薦，B 級證據(jù)）。
（八）癌癥
卒中和癌癥都是我國發(fā)病率高的疾病。據(jù)文獻報道，約15%癌癥患者可合并卒中，住院期間病死率更高。癌癥患者發(fā)生卒中的機制包括癌癥細胞直接轉(zhuǎn)移侵犯和血液高凝狀態(tài)所致的栓塞性卒中等。其中血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致癌癥患者發(fā)生缺血性卒中最常見的原因。
推薦意見：
（1）對合并癌癥的缺血性卒中或TIA患者，根據(jù)癌癥類型與時期，結(jié)合本次血管事件的病因，評估患者獲益與風險，給予抗栓藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。
（2）對同時合并心房顫動和癌癥的缺血性卒中或TIA患者，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可考慮使用新型口服抗凝劑替代華法林抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
五、其他特殊情況的卒中二級預(yù)防管理
（一）合并未破裂顱內(nèi)動脈瘤
未破裂顱內(nèi)動脈瘤的總體破裂風險為每年0.05%~2.00%。日本的1項觀察性研究結(jié)果顯示，在374例缺血性卒中患者中，MRA 檢查發(fā)現(xiàn)3.5%有未破裂動脈瘤，這一比例與健康對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，隨訪3個月未觀察到動脈瘤破裂。
推薦意見：
伴有小的未破裂動脈瘤（最大直徑<10 mm）的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。
（二）顱內(nèi)出血后抗栓藥物的使用
缺血性卒中或TIA患者繼發(fā)顱內(nèi)出血后能否啟動或何時重啟抗栓藥物缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
推薦意見：
對應(yīng)用抗栓藥物過程中發(fā)生腦出血的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)評估患者接受抗栓治療潛在的風險和獲益，決定是否抗栓治療及其方案（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
六、中成藥
中成藥在我國廣泛用于缺血性卒中的防治，但缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。
推薦意見：
中成藥對缺血性卒中或TIA的療效需更多高質(zhì)量RCT進一步證實，根據(jù)具體情況決定選用（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
七、二級預(yù)防藥物依從性與長期管理
各國指南所推薦的缺血性卒中和TIA的治療建議只有在良好的依從性下才能更好地發(fā)揮效果，帶來患者臨床結(jié)局的改善。但國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，有超過1/3~1/2的患者未長期使用二級預(yù)防藥物。良好的依從性主要取決于醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)院、醫(yī)生和患者等因素。
在醫(yī)療體系層面，美國“跟著指南走”項目和我國的“中國卒中中心聯(lián)盟”項目通過在醫(yī)療體系內(nèi)建立基于自愿登記的卒中醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)監(jiān)測和改進系統(tǒng)，顯著提升了對指南推薦建議的依從性，改善了缺血性卒中/TIA醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
在醫(yī)院和醫(yī)生層面，中國的“金橋工程”和巴西“BRIDGE?Stroke”均通過整群RCT證實，多層面的干預(yù)措施（包括臨床路徑、預(yù)先設(shè)定的診療方案、質(zhì)量協(xié)調(diào)員監(jiān)督、關(guān)鍵績效指標監(jiān)測和持續(xù)反饋）等可提升院內(nèi)針對指南推薦建議的依從性，改善患者結(jié)局。
在患者層面，中國的SMART研究結(jié)果提示，采用基于指南的標準化二級預(yù)防干預(yù)在一定程度上可提高患者1年時的藥物依從性。
推薦意見：
（1）對于診治缺血性卒中或TIA患者的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和持續(xù)改進系統(tǒng)，以提高醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員對二級預(yù)防指南的依從性（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
（2）建議實施多層面的干預(yù)措施（包括臨床路徑、預(yù)先設(shè)定的診療方案、質(zhì)量協(xié)調(diào)員監(jiān)督、關(guān)鍵績效指標監(jiān)測和反饋）等以提升院內(nèi)臨床醫(yī)生對二級預(yù)防等指南推薦建議的依從性（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。
（3）基于指南的標準化二級預(yù)防干預(yù)可能對缺血性卒中或TIA患者長期藥物依從性有效（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）；有條件的話可應(yīng)用數(shù)字化的診療決策系統(tǒng)進行藥物治療和生活方式干預(yù)從而提升患者的依從性，減少復(fù)發(fā)風險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。
原文：《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2022》；DOI：10.3760/cma.j.cn113694-20220714-00548
